寒滯肝脈證 寒邪外襲，凝滯肝脈，經(jīng)氣不利，氣血凝澀不暢所致的少腹、睪丸冷脹墜痛等表現(xiàn)。又稱“疝氣”，屬寒疝。
小腸虛寒證 因陽氣不足或外感寒邪，損傷陽氣，陰寒內(nèi)盛，小腸化物無權(quán)，清濁不分所致的小腹綿綿作痛，腹瀉，小便頻繁不爽等表現(xiàn)。
病因
寒滯肝脈證 外感寒濕，或犯生冷，或冒雨涉水，或房中受寒，凝滯肝脈，或寒凝陽郁，陽氣不達(dá)周身，或觸冒陰寒之邪，陰積于內(nèi)，正邪相搏，氣血凝滯失運(yùn)，肝脈筋膜失于溫養(yǎng)。
小腸虛寒證 多因飲食不節(jié)，貪涼飲冷，損傷陽氣，或外感寒邪，漸損陽氣，或脾腎之陽不足，小腸失于溫養(yǎng)，虛寒內(nèi)生，或大病、久病、重病，耗傷陽氣，機(jī)體陽氣不足或素體陽虛，易感寒邪等原因，均可以導(dǎo)致小腸虛寒證。
病機(jī)
寒滯肝脈證 因陰寒凝滯肝之經(jīng)脈，陽氣被郁，不能外達(dá)以溫養(yǎng)周身，則易出現(xiàn)肝經(jīng)循行部位的疼痛癥狀，其痛劇烈，來勢迅速。肝脈過陰器，抵小腹，連目系，上出額，與督脈會于巔。若肝寒氣逆，循經(jīng)上攻，經(jīng)脈拘急收引而發(fā)為巔頂痛，“惟厥陰脈挾胃屬肝絡(luò)膽，循喉嚨上頏顙，連目出額，故仲景止有厥陰頭痛一證，治以吳茱萸湯者是也”(《圣濟(jì)總錄》)。寒凝陽郁，氣化不行，水飲不化，則頭痛伴有嘔吐清涎痰沫，此即《萬病回春》所云：“厥陰頭痛者，或痰多厥冷也?！薄栋Y因脈治》亦說：“干嘔吐涎沫，痛在巔頂，厥陰證也?！比絷幒帐?，陽氣虛衰，不能溫養(yǎng)四末，則手足逆冷，甚者陰陽之氣不相順接而為厥證。所以《藥癥宜忌》說：“陰厥即寒厥。其證四肢厥逆，身冷面青，踡臥，手指爪青黯，腹痛，大便溏，或完谷不化，小便自利，不渴，不省人事?！比艉蚊}，寒疝日久，則常易郁而化熱，轉(zhuǎn)成熱疝，正如張景岳所說：“疝氣之病，有寒證，亦有熱證，然必因先受寒濕，或犯生冷，以致邪聚陰分，此其肇端之始則未有不因寒濕而致然者，其病邪郁久，則郁而成熱者有之?！迸R床可表現(xiàn)為陰囊腫痛，煩熱口苦等癥狀，張景岳對熱疝證候又作了進(jìn)一步描述：“熱疝大能作痛。凡火邪聚于陽分而為痛者，必有熱證熱脈，或大便秘結(jié)，或小水熱閉不通，或?yàn)槊洖闈M，而煩熱喜冷者是也?！?/p>
小腸虛寒證 因陽氣虛弱，小腸失于溫養(yǎng)，則小腸受盛化物，分清泌濁功能減退，故常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)功能紊亂的證候，小腸虛寒證，日久不解，脾腎陽氣漸衰，常易導(dǎo)致命門火微，腸道不固，出現(xiàn)腎虛滑泄的病理轉(zhuǎn)歸，“滑泄者，濕勝氣脫，所下不禁，大孔如竹筒之候”(《明醫(yī)指掌》)，正如《醫(yī)統(tǒng)正脈全書》所云“脾主營運(yùn)，為健行敦厚之土，腎主二便，司開闔，為水臟，藉脾之真土以藏蓄，若使脾腎元?dú)鈨商?，則諸津液泛為水者，亦隨氣下陷不能秘藏而有五泄之癥，久則晝夜無度，滑泄不禁，則至精力虛憊，形神枯萎?！?/p>
鑒別要點(diǎn)
寒滯肝脈證 少腹?fàn)恳幤鲏嬐蠢涿洠鮿t陰囊陰莖短縮，遇寒痛甚，得溫痛減，可伴見形寒肢冷，體態(tài)踡縮，舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈象沉遲而弦。以少腹?fàn)恳幤鲏嬐蠢涿浐秃蟛⒁姙榕R床特征。
小腸虛寒證 小腹部隱隱作痛，綿綿不休，喜溫喜按，大便溏瀉，甚則久瀉不止，腸鳴，畏寒肢冷，小便頻繁不爽，食欲不振，舌淡，舌苔白，脈沉緩而弱。以小腹隱痛，大便溏瀉，小便頻數(shù)不爽的腸失溫養(yǎng)，清濁不分證候和虛寒象并見為臨床特征。
鑒別分析
寒滯肝脈證 因寒邪偏盛，凝滯肝之經(jīng)脈，使氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故肝經(jīng)所過部位則易出現(xiàn)冷痛墜脹，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所云：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！币蚋蚊}繞陰器，抵少腹，寒邪凝滯收引，氣血不通，故少腹?fàn)恳幤鲏嬐蠢涿?，甚則陰囊陰莖短縮；寒邪凝滯，困遏陽氣，陽氣不能周流布達(dá)于全身，四肢百骸失卻溫養(yǎng)，故可見形寒肢冷，體態(tài)踡縮；寒得陽熱之氣則散，得陰寒之邪則凝滯收引愈甚，故遇寒痛甚，得溫痛減；其舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈象沉遲而弦，多為肝脈寒凝之象。寒疝一證，小兒亦常見。由于厥陰肝脈的循行部位，故疝病均歸屬足厥陰肝經(jīng)之病。《儒門事親》論述頗詳，現(xiàn)引錄于此：“諸疝皆歸肝經(jīng)……及其為疝，乃屬足厥陰肝經(jīng)，蓋環(huán)陰器而上入小腹者，足厥陰肝經(jīng)也。夫肝腎皆屬于下，與沖任督相附，然《靈樞經(jīng)》言：‘足厥陰肝經(jīng)病，則有遺溺癃閉狐疝。’……受疝之部分及肝之部分也。且《內(nèi)經(jīng)》言：‘男子宗筋為束骨之會。’而肝專主筋，睪者，囊中之丸，雖主外腎，非厥陰環(huán)而引之，則玉莖無由伸縮，在女子則為篡戶，其內(nèi)外有二，其一曰廷孔，其二曰窈漏，此足厥陰與沖任督之所會也?！鹅`樞》云：足厥陰之經(jīng)筋，聚于陰器，其病傷于寒則陰縮入，傷于熱則縱挺不收，治在行水清陰氣，故陽明與厥陰之筋，皆會于陰器，惟厥陰主筋，故為病者，必本于厥陰。”
小腸虛寒證 因陽虛生內(nèi)寒，腹部脈絡(luò)不得溫煦充養(yǎng)，故小腹部隱隱作痛，綿綿不休，喜溫喜按，“綿綿痛無增減，脈沉遲者，寒痛也”，“以手按之，腹軟痛止者，虛痛也”(《萬病回春》)。《圣濟(jì)總錄》在論述臟腑虛弱，寒邪外客的腹痛機(jī)理時(shí)，指出：“論曰：臟腑內(nèi)虛，寒氣客之，與正氣相擊，故令痛也……若重遇于寒，則致腸鳴下利。蓋腹為至陰之所居，又為陰邪客搏故也?！毙∧c主受盛和化物，將胃腐熟后的飲食物進(jìn)一步消化吸收，吸收水谷精微和水液后，再把食物殘?jiān)虼竽c遞送，正如張介賓在注釋《素問·靈蘭秘典論》中所說：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁。水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉?！比粜∧c虛寒，不能分清泌濁，清濁不分，混雜而下，并走大腸，則大便溏瀉，甚則久瀉不止，腸鳴，手太陽小腸經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)均為太陽經(jīng)脈，小腸虛寒，膀胱經(jīng)氣不化，故小便頻數(shù)不爽；陽虛不溫形體，則畏寒肢冷；小腸陽虛陰盛，分泌清濁的功能失調(diào)，可進(jìn)而影響脾胃升清降濁，受納運(yùn)化的功能，而出現(xiàn)食欲不振的癥狀，“脾者臟也，胃者腑也，脾胃二氣以為表里，胃為水谷之海，主受盛水谷，脾主磨而消之，則能嗜食，今脾胃俱虛弱，故不能飲食也”(《太平圣惠方》)。舌淡，苔白，脈沉緩而弱，均為小腸陽虛，陰寒內(nèi)盛之象。
寒滯肝脈證與小腸虛寒證均因是寒邪作祟所致的病證，故具備腹痛，喜溫，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉的共同癥狀，但寒滯肝脈證，因寒邪客于肝脈，其性凝滯收引，筋脈攣急，故疼痛劇烈，痛勢較重，病起急劇，病程較短；而小腸虛寒證，因陽氣虛弱，脈絡(luò)失養(yǎng)，故其痛綿綿，喜溫喜按，痛勢較輕，起病較緩，病程較長。寒滯肝脈證與小腸虛寒證，均有形寒肢冷的表現(xiàn)，但前者因寒傷陽氣，陽氣困遏，不能布達(dá)周身四末，故形寒肢冷較重，甚則四肢逆冷而為寒厥；后者因陽氣內(nèi)虛，機(jī)體失于溫養(yǎng)，故多表現(xiàn)為畏寒，較前者略輕。
寒滯肝脈證與小腸虛寒證，就其臨床癥狀而言，前者以寒凝肝經(jīng)，經(jīng)氣不利為突出表現(xiàn)，如少腹?fàn)恳幤鲏嬐蠢涿?，甚則陰囊陰莖短縮，或經(jīng)寒氣逆，出現(xiàn)巔項(xiàng)頭痛，嘔吐痰沫等，而后者以陽虛腸寒，分清泌濁功能失職等消化吸收功能障礙為臨證特點(diǎn)，如大便溏瀉，甚則久瀉不止，腸鳴，食欲不振，小便頻數(shù)不爽。前者舌脈是舌苔白滑，脈象沉遲而弦，后者舌脈是舌淡苔白，脈沉緩而弱。
就其病機(jī)病勢病位而言，寒滯肝脈證，因寒邪客于肝脈，陽氣內(nèi)郁，不達(dá)周身，陰寒凝滯，筋脈拘急收引，故肝經(jīng)所過部位冷痛墜脹，發(fā)為寒疝，正如《諸病源候論》所云：“寒疝者，陽所積于內(nèi)，則衛(wèi)氣不行，衛(wèi)氣不行則寒氣盛也。故令惡寒不欲食，手足厥冷，繞臍痛，自汗出，遇寒即發(fā)，故云寒疝也。”小腸虛寒證，因陽氣不足，虛寒內(nèi)生，小腸臍腹失于陽氣的溫煦充養(yǎng)，分清泌濁、受盛化物的功能減退，影響中焦脾胃的納運(yùn)功能。寒滯肝脈證與小腸虛寒證，均屬寒證，但前者因寒邪客于肝脈故為實(shí)寒證；后者因陽氣虛弱，陰寒內(nèi)生，故為虛寒證。二者雖然都有腹部癥狀，但病位不同，前者病變部位以肝為主，因肝脈抵小腹故可有腹部癥狀，后者病變部位以小腸為主，因腸居腹中，故可共有腹部癥狀。寒滯肝脈證，其病勢比小腸虛寒證重，可發(fā)展為寒厥；小腸虛寒證，其病勢比寒滯肝脈證輕，但也可因病久不愈，損傷脾腎陽氣，陽虛不攝，腸道失固，發(fā)展為滑瀉病證。
就其病因病程而言，寒滯肝脈證，多因外感寒邪，寒凝肝脈而發(fā)??；小腸虛寒證，多因陽氣不足，腸道虛寒而發(fā)病。寒滯肝脈證，起病急劇，病勢較重，病程較短；小腸虛寒證，起病較緩，病勢較輕，病程較長。
寒凝肝脈證，臨床治療宜暖肝散寒，溫經(jīng)止痛，方用暖肝煎(《景岳全書》)；小腸虛寒證，治療宜溫通小腸，助陽散寒，方用理中湯(《傷寒論》)。
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