陽(yáng)虛肝寒證證治發(fā)揮 補(bǔ)肝氣溫肝陽(yáng)小議 論肝氣虛與肝陽(yáng)虛 “肝陽(yáng)虛”證治探討 補(bǔ)肝氣溫肝陽(yáng)3方法 ...
內(nèi)容提要：本文就陽(yáng)虛肝寒證，從肝之陽(yáng)氣與肝主疏泄、肝陽(yáng)虛與肝寒證、陽(yáng)虛肝寒證辨治三個(gè)方面進(jìn)行了系統(tǒng)的論述，特別是就辨證選用方劑中，詳細(xì)地介紹了應(yīng)用吳萸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯及溫肝疏郁健脾湯具體應(yīng)用方法與藥物劑量，突出地表現(xiàn)出火神派扶陽(yáng)學(xué)術(shù)理念，對(duì)陽(yáng)虛肝寒證的獨(dú)到認(rèn)識(shí)與治療方法，對(duì)臨床多有借鑒之處。
關(guān)鍵詞：陽(yáng)虛肝寒證 火神派 扶陽(yáng)
陽(yáng)虛肝寒證現(xiàn)代教課書(shū)中提法較少，筆者近些年潛心研究火神派扶陽(yáng)心法，發(fā)現(xiàn)肝陽(yáng)虛證患者臨床上并不少見(jiàn)，并用溫肝法治療陽(yáng)虛肝寒證，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)就陽(yáng)虛肝寒證證治心法進(jìn)行淺探如下。
1．肝之陽(yáng)氣與肝主疏泄
現(xiàn)代教課書(shū)把肝的主要生理功能概括為主疏泄，并且標(biāo)明肝的疏泄功能反映了肝為剛臟，主升、主動(dòng)的生理特點(diǎn)，而肝之疏泄功能的特征之一是調(diào)暢氣機(jī)。從這些特點(diǎn)與功能中我們不免會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些肝的功能特點(diǎn)，其實(shí)質(zhì)就是肝陽(yáng)的功能與作用。肝的主要功能是調(diào)暢氣機(jī)，也就是說(shuō)對(duì)氣的升降出入調(diào)節(jié)具有重要的影響，氣在肝主疏泄過(guò)程中所表現(xiàn)出的主升、主動(dòng)，其實(shí)質(zhì)就是陽(yáng)氣的作用，因?yàn)樯?、?dòng)就是陽(yáng)氣的特性。反過(guò)來(lái)說(shuō)，也只有陽(yáng)氣這個(gè)動(dòng)力之源，才能產(chǎn)生出氣的升、動(dòng)之性，才能導(dǎo)致出肝對(duì)氣機(jī)的疏通、暢達(dá)、升發(fā)之作用。關(guān)于氣與陽(yáng)的關(guān)系，火神派創(chuàng)始人鄭欽安先生指出：“人活一口氣，氣即陽(yáng)也，火也。又曰人非此火不生”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?］。表明，氣即為陽(yáng)，氣的活動(dòng)實(shí)質(zhì)就是陽(yáng)氣的本質(zhì)與內(nèi)涵，只指出肝氣而不標(biāo)出肝陽(yáng)，顯然是無(wú)法全解肝的疏泄，對(duì)氣機(jī)調(diào)節(jié)作用而產(chǎn)生升、動(dòng)之實(shí)質(zhì)問(wèn)題。因此，肝主疏泄功能的發(fā)揮，實(shí)質(zhì)上就是由肝陽(yáng)主宰者。
教課書(shū)上認(rèn)為，肝的生理特點(diǎn)是主升、主動(dòng)，通過(guò)肝的升動(dòng)作用而達(dá)到對(duì)氣機(jī)的疏通、暢達(dá)、升發(fā)之目的。肝對(duì)應(yīng)的自然界是樹(shù)木，從樹(shù)木的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，我們可以看出肝陽(yáng)參與并產(chǎn)生其作用的內(nèi)在實(shí)質(zhì)。近代名醫(yī)彭子益先生在《系統(tǒng)的古中醫(yī)學(xué)》中指出：“秋后大氣收降，將太陽(yáng)射到地面的熱，收而降于地下，經(jīng)冬天之封藏，又將降下的熱，藏于水中，交春陽(yáng)氣上升，草木發(fā)芽而呈綠色，此綠色，即上年夏秋之間太陽(yáng)的熱也”，并且“植物經(jīng)秋結(jié)實(shí)，殼堅(jiān)而葉落者，氣之收也。經(jīng)冬眠睡，而根向下穿插者，氣之藏也。經(jīng)春而發(fā)芽者，氣之生也。經(jīng)夏而茂盛者，氣之長(zhǎng)也” ［2］。表明植物的生長(zhǎng)，由下而向上者，全由太陽(yáng)光之熱，蓄藏于土之水中，然后促進(jìn)植物的發(fā)芽生長(zhǎng)、向上茂盛，全由乎于陽(yáng)氣，因?yàn)橹挥袩崤c陽(yáng)，才能向上升發(fā)，“上年夏時(shí)太陽(yáng)射到地面的陽(yáng)熱，經(jīng)秋氣之降，收于地面之下，經(jīng)冬氣之沉，藏于地下之水中。到了今年春初之時(shí)，此陽(yáng)熱由水中上升，出于東方也。陽(yáng)熱是造成生物生命元素之始原” ［3］。因此，從自然界植物的發(fā)芽、生長(zhǎng)、達(dá)條、茂盛可以證明，這一切都是太陽(yáng)的熱，都是陽(yáng)氣的由下而上升發(fā)達(dá)到的。所以說(shuō)，肝的疏泄功能，實(shí)質(zhì)就是肝陽(yáng)之升發(fā)促使其功能發(fā)揮作用的。因此，彭子益先生認(rèn)為：“動(dòng)而上升，是為木氣。木氣者，陽(yáng)根也” ［4］。也就是說(shuō)，木氣的升發(fā)條達(dá)、調(diào)暢氣機(jī)之作用，均是由于陽(yáng)氣所主導(dǎo)者。
在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中有肝腎同源、精血同源之說(shuō)，由于肝腎同源，所以肝腎陰陽(yáng)之間的關(guān)系極為密切。肝腎陰陽(yáng)，息息相通，相互制約，協(xié)調(diào)平衡，故在病理上也常相互影響，由于腎中真陰真陽(yáng)是人體之根本，并且腎陰和腎陽(yáng)是五臟六腑陰陽(yáng)之根本，故而腎中陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)，會(huì)因此而導(dǎo)致其它各臟腑陰陽(yáng)的失調(diào)。如肝氣之升發(fā)條達(dá)、主疏泄、調(diào)氣機(jī)之功用，就是因?yàn)楦文I同源，腎之真陽(yáng)貫注于肝經(jīng)之時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生肝的升動(dòng)作用，因腎中命門真火是一身之根本，況中醫(yī)還認(rèn)為肝是藏相火之臟，而相火之根源仍然是來(lái)源于命門真元真火之中。因此，肝的升發(fā)、疏泄、調(diào)氣機(jī)之功能，雖由肝氣肝陽(yáng)所主導(dǎo)，但實(shí)質(zhì)是由于肝腎同源的關(guān)系，其肝陽(yáng)之動(dòng)力源泉，則是源于腎中真陽(yáng)命門真火，進(jìn)一步證明了肝陽(yáng)之根本，則在腎陽(yáng)命火之中，實(shí)由命門真陽(yáng)之火所主宰者。
綜上所述，肝主疏泄之功能，其升發(fā)條達(dá)之作用，實(shí)是由肝陽(yáng)作用之體現(xiàn)出的，正如《黃帝外經(jīng)·小心真主篇》所說(shuō)：“物之生也，生于陽(yáng)”。即凡升發(fā)之性者，皆是陽(yáng)氣之作用，而肝主疏泄功能的本質(zhì)，乃為肝陽(yáng)之主宰者。
2．肝陽(yáng)虛與肝寒證
肝陽(yáng)虛證的本質(zhì)就是陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則陰盛，故此則“陰盛則寒”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），肝陽(yáng)虛與肝寒證實(shí)際上同一層意思的兩種說(shuō)法。肝陽(yáng)虛表現(xiàn)是因肝中陽(yáng)氣的虧損不足，是“陽(yáng)病”；由于陽(yáng)病而使陰邪過(guò)盛，外表象中可見(jiàn)一派的“寒證”表現(xiàn)，故而形成我們所見(jiàn)到的“陰盛”之癥狀。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》在論述“陰盛而生內(nèi)寒”時(shí)說(shuō)：“寒之積于胸中不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀故中寒”。
現(xiàn)在臨床上很少提到肝寒證，其實(shí)臨床上由于肝寒證而導(dǎo)致的肝寒木郁、氣滯土壅的病證是非常普遍的。這是為什么呢？火神派名家吳榮祖教授認(rèn)為：［5］“肝屬木，它應(yīng)四季是春，春天草木要萌發(fā)條達(dá)，應(yīng)春時(shí)之生，備夏時(shí)之長(zhǎng)；木萌條達(dá)靠什么呢？靠陽(yáng)氣；春暖大地，百花開(kāi)放，樹(shù)木發(fā)芽是一個(gè)生的跡象，它靠什么呢？就是靠太陽(yáng)對(duì)地球的照射；春天由于地球軸心向陽(yáng)面的變化，北半球的日照射，熱開(kāi)始增加，萬(wàn)物生長(zhǎng)靠的是太陽(yáng)??！”如果自然界的太陽(yáng)光照不足，那么萬(wàn)物的生長(zhǎng)都要受到影響，這在農(nóng)村作物收成上可以看的更為典型，農(nóng)作植物在生長(zhǎng)時(shí)期，如太陽(yáng)光照射不充足，它的生長(zhǎng)不僅緩慢，甚至于可能會(huì)停止生長(zhǎng)發(fā)育，最終果實(shí)也很受影響。
在臨床上有一普遍認(rèn)為肝火、肝熱、肝亢的證候比較多，我們雖然不能說(shuō)沒(méi)有肝熱、肝火、肝亢，相對(duì)而言，有臨床上常見(jiàn)的肝火熱盛的現(xiàn)象，就必然會(huì)有肝陽(yáng)虧損不足的一面。因?yàn)槭路株庩?yáng)，單純強(qiáng)調(diào)臨床上陽(yáng)熱亢盛狀態(tài)，而否認(rèn)肝陽(yáng)虧損，陽(yáng)氣不足，這顯然是不全面的。因?yàn)椤秲?nèi)經(jīng)》中一貫強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)事物二分法，并未指明事物單一性質(zhì)，故此“陰陽(yáng)者，天地之道也”（《內(nèi)經(jīng)》）。由于肝腎同源的關(guān)系，腎陽(yáng)乃一身命門真陽(yáng)之根本，肝陽(yáng)則為相火，相火之陽(yáng)則來(lái)源于腎中真陽(yáng)、命門真火。故此，肝陽(yáng)虛——肝寒證，在一定程度上反映腎陽(yáng)虧損的本質(zhì)，因?yàn)椤叭f(wàn)物生長(zhǎng)靠太陽(yáng)”。
生理情況下，“子半陽(yáng)生，陽(yáng)生則升，三陽(yáng)左升，則為肝木。肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)”（《四圣心源·氣血原本》）?，F(xiàn)腎陽(yáng)不足，肝陽(yáng)虛弱，木氣升發(fā)不能，木郁而寒，肝寒木郁，升發(fā)不能，“肝氣最惡者郁也”（《黃帝外經(jīng)·肝木篇》），因“肝喜疏泄，不喜閉藏，肝氣郁而不宣……，反克脾胃之土，土欲發(fā)舒而不能，土木相刑，彼此相角，作寒熱之病成矣”（《黃帝外經(jīng)·寒熱舒肝篇》）。故而形成臨床上的肝寒木郁，氣滯土壅，因而火神派名家吳榮祖教授認(rèn)為，木郁不達(dá)是為其病機(jī)核心，關(guān)鍵是還在于三陰臟寒，水寒土濕，況且是三陰臟寒表現(xiàn)于臨床癥狀更多的是腎寒、脾胃濕氣、肝寒氣滯，即水寒土濕木郁證，這是三陰證最重要的一個(gè)演化規(guī)律。關(guān)于形成之原因，清·黃元御在《四圣心源·厥陰風(fēng)木篇》中說(shuō)最為詳實(shí)，他說(shuō)：“冬水閉藏，一得春風(fēng)鼓動(dòng)，陽(yáng)從地起，生意乃萌。然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉。蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁……。凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁。以肝木主升，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也”。
綜上所述，由于肝陽(yáng)虛而導(dǎo)致肝寒證，肝寒氣郁無(wú)力升發(fā)條達(dá)，形成自郁之證，其根乃是腎中真陽(yáng)不溫養(yǎng)而起，其次由木郁而橫逆犯脾，脾氣不升而濕濁不運(yùn)，導(dǎo)致中焦土壅。故此最終導(dǎo)致肝寒木郁、氣滯土壅之證候。
3．陽(yáng)虛肝寒證辨治
由于肝陽(yáng)虛而導(dǎo)致肝寒證，除了臨床上具備一般的陽(yáng)虛證表現(xiàn)之外，肝寒證尚有自身的一些臨床特點(diǎn)。觀于自然，當(dāng)春是暖，然而反寒，水凝而土封，草木遲發(fā)不榮或萌芽受損，郁遏不達(dá)。如《素問(wèn)·氣交變大論》中云：“歲木不及，燥乃大行，生氣失運(yùn)，草木晚榮，肅殺而甚，則剛木辟著，柔萎蒼干”。驗(yàn)之臨床，素體陽(yáng)虛者，若肝病久而不愈并傷肝陽(yáng)者，每致肝寒不升，疏泄不達(dá)，郁遏凝滯。臨床上火神派名家吳榮祖教授總結(jié)為：面晦夾青，胸脅脹滿，疼痛如刺，脅下痞聚，嘔惡納呆，太息寡歡，神倦懶言，肢冷畏寒，便溏，溲溺色黃，或膚目黃染，色澤晦暗，甚或腹?jié)M膨脹，青筋顯露，四肢瘦削，苔白厚膩，質(zhì)淡夾青，或帶瘀斑，脈沉弦沉緊，沉細(xì)無(wú)力等［6］。
以上數(shù)癥，顯然歸責(zé)之于肝失溫升疏達(dá)為關(guān)鍵。但是，由于肝脾腎三臟生理功能的相互關(guān)系，以及五行生克制化中相互協(xié)調(diào)，其主要癥狀可分為三個(gè)方面：一是肝寒證，肝寒乃是因?yàn)楦侮?yáng)虧損，由于乙癸同源的關(guān)系，肝陽(yáng)來(lái)源于腎中命門之火，命門中有龍火，肝中有相火，雷龍之火不足應(yīng)該重視龍火，有龍升騰才能打雷，故而肝陽(yáng)虛患者一般都具備腎陽(yáng)虧損的一般性癥狀表現(xiàn)，比如畏寒肢冷、腰膝酸軟，或素體陽(yáng)虛體質(zhì)。二是肝寒氣滯不升所產(chǎn)生的癥狀表現(xiàn)，一類是在氣短太息、情志郁悶等升發(fā)不能癥狀；另一類是在肝經(jīng)脈所經(jīng)過(guò)的經(jīng)線上所出現(xiàn)的癥狀，如脅肋不適、乳房病癥、少腹等不適病癥表現(xiàn)。三是脾胃癥狀的出現(xiàn)，因?yàn)椤耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”（《金匱要略》）；有的時(shí)候往往脾胃中焦失職的癥狀比較突出，如果我們仔細(xì)分析部分癥狀的本質(zhì)問(wèn)題，會(huì)發(fā)現(xiàn)脾胃癥狀與陽(yáng)虛肝寒證的間接引發(fā)關(guān)系。
關(guān)于陽(yáng)虛肝寒證之關(guān)鍵，其病理過(guò)程火神派名家吳榮祖教授概括為“水寒土濕木郁”證，針對(duì)陽(yáng)虛肝寒證的治療，溫腎水之寒取其樞機(jī)是很必要的，因?yàn)槟I陽(yáng)一旦溫煦，則脾陽(yáng)可健運(yùn)，脾腎陽(yáng)復(fù)，則肝暖寒祛，溫升疏達(dá)，達(dá)到了“溫水燥土達(dá)木”之目的［7］。因此，針對(duì)三陰臟寒土濕，木郁不達(dá)之病機(jī)核心，選用方藥主要從三個(gè)方面著手。
一是吳萸四逆湯。吳萸四逆湯，是火神派創(chuàng)始人鄭欽安倡導(dǎo)的，其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌放c《醫(yī)法圓通》兩書(shū)中頻繁出現(xiàn)，主要是針對(duì)三陰證中厥陰肝寒證而用。四逆湯是張仲景回陽(yáng)救逆之主方，具有溫腎助陽(yáng)之作用，由于肝腎同源、乙癸同源之理，陽(yáng)虛肝寒證其本質(zhì)在于腎陽(yáng)虧損，命門火衰，故此四逆湯力能溫補(bǔ)命門真火，并助肝陽(yáng)。因此以四逆湯為基礎(chǔ)，加吳茱萸一味，辛苦而熱，專入溫肝助陽(yáng)，理氣散寒，加入四逆湯之中，可助其回陽(yáng)救逆之效，并有暖肝溫陽(yáng)助升之功，一方面溫補(bǔ)肝腎，助陽(yáng)散寒，重要的是可助肝陽(yáng)升發(fā)條達(dá)，主疏泄復(fù)常而調(diào)理氣機(jī)之用，三其能入少陰厥兩經(jīng)之中，抓住了相火（命門火）這一生命線，可調(diào)補(bǔ)兩臟之陽(yáng)虛證。依據(jù)鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴幬飫┝繀⒖迹菏旄狡?0~100g（先煎），吳茱萸30~60g，干姜45g，炙甘草60g。吳萸四逆湯是一切陽(yáng)虛肝寒證的通治方、基礎(chǔ)方，隨癥加味，可通治一切由陽(yáng)虛肝寒證所導(dǎo)致的諸多病癥。
二是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。該方出自《傷寒論》，張仲景認(rèn)為：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，“若其人內(nèi)有久寒者，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”。手足厥寒，加之人內(nèi)有久寒，證明其因陽(yáng)氣不達(dá)四末，四肢末梢陽(yáng)氣升發(fā)不到，因《內(nèi)經(jīng)》“清陽(yáng)實(shí)四肢”，陽(yáng)虛肝寒，陽(yáng)氣不升，難以達(dá)到四肢末梢，故而出現(xiàn)四肢逆冷，并素體陽(yáng)虛寒盛。故此，方選當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，養(yǎng)血和營(yíng)，溫肝助升，通脈升血之功效。特別方用吳茱萸一味，暖肝助陽(yáng)，助升發(fā)條達(dá)，配以生姜、桂枝升發(fā)之用，以助吳茱萸升發(fā)條達(dá)，補(bǔ)陽(yáng)溫肝之用，故此臨床療效顯著。當(dāng)臨床上出現(xiàn)以四肢末端經(jīng)脈不暢、升發(fā)不能、陽(yáng)虛肝寒之證者，均有良效。為強(qiáng)化該方之療效，火神派名家吳榮祖教授認(rèn)為：該方加入附片，特別是重用附片，則療效可進(jìn)一步提高，并把該方命名為“吳茱萸當(dāng)歸四逆湯加附子”，用附子助腎陽(yáng)以暖肝補(bǔ)陽(yáng)，達(dá)補(bǔ)命門以助相火升發(fā)之用。臨床用藥參考劑量：當(dāng)歸45g，桂枝45g，芍藥45g，細(xì)辛45g，炙甘草30g，通草30g，大棗25枚，吳茱萸30~60g，附子60~100g，生姜60g。該方廣泛應(yīng)用于治療雷諾氏病、痹證、婦科月經(jīng)病、帶下、不孕、皮膚病等病癥，隨證加味，多有良效。
三是溫肝疏郁健脾湯。該方出自火神派名家吳榮祖教授，由吳茱萸、附片、干姜、炙甘草、茵陳、半夏、雞內(nèi)金、香附、茯苓、佛手組成［8］。從該方方名我們就可以看出該方的作用之特點(diǎn)，主要是針對(duì)肝寒木郁、氣滯土壅之證，溫肝陽(yáng)、疏肝郁、行脾滯，主要是體現(xiàn)到以肝為中心的五行生克關(guān)系的治療思路。溫肝陽(yáng)，主方為吳萸四逆湯，溫肝陽(yáng)，助肝升；茵陳、香附，疏肝郁、理氣滯、清郁熱；雞內(nèi)金、半夏、茯苓、佛手，降逆氣、和脾胃、理升降。全方共達(dá)溫肝疏郁健脾之作用。參考劑量：附片30~100g，吳茱萸30~60g，干姜30g，炙甘草10~30g，茵陳30~60g，半夏10g，雞內(nèi)金30g，香附10g，茯苓10g，佛手10g。隨癥加味，治療郁癥、膽胃病、失眠、高血壓、女性更年期、關(guān)節(jié)炎等病癥，療效顯著。
在上述三方的基礎(chǔ)之上，隨癥加入入肝溫肝之品，則可進(jìn)一步提高臨床治療效果。如丁香、花椒、山萸肉、龍骨、牡蠣、桂枝、肉桂、細(xì)辛、烏頭等。
4．結(jié)語(yǔ)
肝陽(yáng)虛即陽(yáng)虛肝寒證，臨床較為常見(jiàn)，特別是當(dāng)我們接受了火神派扶陽(yáng)理念之后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這類病癥臨床上并不少見(jiàn)，那種認(rèn)為肝陽(yáng)亢盛而引起的熱、風(fēng)、動(dòng)證臨床上多見(jiàn)，若我們從陰陽(yáng)兩分法的觀點(diǎn)看問(wèn)題，顯而易見(jiàn)地就會(huì)發(fā)現(xiàn)這種思路以偏概全，認(rèn)識(shí)不夠全面。
陽(yáng)虛肝寒證之形成，多責(zé)之于腎陽(yáng)虧損。腎陽(yáng)火衰，命門相火則弱，肝陽(yáng)無(wú)命門之火相助，升發(fā)條達(dá)不能，則易橫逆犯脾胃，由此而形成如吳榮祖教授所說(shuō)的“三陰臟寒，水寒土濕，木郁不達(dá)”之病機(jī)特點(diǎn)，而關(guān)鍵在于“水寒土濕，木郁不達(dá)”為病機(jī)核心。其癥狀表現(xiàn)一般體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是陽(yáng)虛肝寒證，以畏寒肢冷為特點(diǎn)；二是肝氣不升，氣郁不暢證，以氣短而善太息為特點(diǎn)；三是以肝經(jīng)所循行經(jīng)脈之路線上出現(xiàn)的各種病癥表現(xiàn)為特點(diǎn)。在辨證上，筆者常常抓住主要的一條特征，就是脈弦細(xì)無(wú)力，或脈弦緊而沉，這是最主要的證據(jù)。
針對(duì)陽(yáng)虛肝寒證，其治法是溫肝散寒，火神派鼻祖鄭欽安倡導(dǎo)選用吳萸四逆湯為首選，其次《傷寒論》當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加附子，也受到當(dāng)代研究者廣泛應(yīng)用；火神派大家吳榮祖教授溫肝疏郁健脾湯，是筆者將其臨床經(jīng)驗(yàn)方提選出來(lái)的，經(jīng)臨床重復(fù)應(yīng)用，療效良好。研究《傷寒論》者會(huì)認(rèn)為，厥陰肝經(jīng)的主方應(yīng)該是烏梅湯，為什么沒(méi)有選為主方應(yīng)用？其實(shí)，烏梅湯是厥陰病之主方，但其方主要針對(duì)陰極陽(yáng)虛證，即寒熱夾雜癥（或者說(shuō)是下寒上熱證），陽(yáng)虛肝寒證中也會(huì)有選用的機(jī)會(huì)，但不能做為首選，而是要相機(jī)而用。
總之，陽(yáng)虛肝寒證，選方用藥以溫肝助升為目標(biāo)，用藥多以溫肝腎兩經(jīng)的藥物為主，這樣才能緊緊扣住陽(yáng)虛肝寒證之主題，才有可能達(dá)到我們臨床上溫肝陽(yáng)之預(yù)期的目的。
參考文獻(xiàn)
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［4］同上；16．
［5］劉力紅，孫永章主編．扶陽(yáng)論壇·2．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社．2009；119．
［6］云南中醫(yī)學(xué)會(huì)編．著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡誕辰100周年紀(jì)念專集．昆明：1990年12月；114．
［7］同上；114．
［8］同［5］，120．
補(bǔ)肝氣溫肝陽(yáng)小議補(bǔ)肝氣溫肝陽(yáng)小議中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 2011年4月7日□ 周仲瑛 南京中醫(yī)藥大學(xué)臟腑為病，皆有寒熱虛實(shí)，溫清補(bǔ)瀉異途，其理甚明，但前人亦有倡“肝無(wú)補(bǔ)法”一說(shuō)者，故景岳《質(zhì)疑錄》特辟專題以論之，指出“不知肝氣有余不可補(bǔ)，補(bǔ)則氣滯而不舒，非云血之不可補(bǔ)也”。“肝血不足……而可以不補(bǔ)乎？然補(bǔ)肝血，又莫如滋腎水。水者，木之母也，母旺則子強(qiáng)，是以當(dāng)滋化源”。引而申之，肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，賴腎水以涵之，血液以濡之，性喜條達(dá)疏泄，最忌郁結(jié)。故肝虛之病以血虛及陰虛陽(yáng)亢為多，補(bǔ)養(yǎng)陰血自無(wú)非議；而肝病實(shí)證，多緣肝氣郁滯所致，肝郁氣滯則疏泄條達(dá)失司，脅肋痛脹不適。一般而言“痛無(wú)補(bǔ)法”，故治應(yīng)疏肝泄肝、理氣散郁，通則不痛，誤補(bǔ)反致益疾，氣得補(bǔ)而愈壅，氣郁久而化火。據(jù)此可知，“肝無(wú)補(bǔ)法”當(dāng)為根據(jù)肝的生理特性，針對(duì)肝氣痛的實(shí)證而言。若屬肝之陰血虛，肝絡(luò)不和者又當(dāng)補(bǔ)之使通。另一方面，肝氣、肝陽(yáng)并不僅是病理名詞，更是肝臟升發(fā)條達(dá)疏泄等生理功能活動(dòng)的動(dòng)力?？簞t害，虧則衰，雖然肝病以肝氣實(shí)、肝陽(yáng)亢為特點(diǎn)，但亦當(dāng)有肝氣虛、肝陽(yáng)衰而致升發(fā)疏泄不及者?！疤搫t補(bǔ)之”，故補(bǔ)肝氣、補(bǔ)肝陽(yáng)理應(yīng)認(rèn)同?！鹅`樞·本神篇》說(shuō)：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！薄端貑?wèn)·上古天真論》說(shuō)：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)?！闭f(shuō)明肝氣虛能使人出現(xiàn)驚恐和運(yùn)動(dòng)不靈活的癥狀?！妒セ莘健氛f(shuō)：“肝虛則生寒?！焙搓?yáng)不足的表現(xiàn)。均對(duì)肝氣虛、肝陽(yáng)虛的病癥做出了提示。氣為陽(yáng)化，血屬陰類，肝氣以肝陽(yáng)為本，肝血以肝陰為源，肝陰、肝血虛者治當(dāng)滋柔，但陰虛則陽(yáng)亢；肝陽(yáng)、肝氣虛者，總當(dāng)溫養(yǎng)，但陽(yáng)虛則生寒，故臨證時(shí)滋陰與養(yǎng)血，溫肝與補(bǔ)肝，可分而又難分，每需相兼合伍，分別主次選藥?！拔迮K相通，移皆有次”（《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》）。臟腑整體相關(guān)，互為滋生、制約，保持動(dòng)態(tài)平衡，病則因果聯(lián)動(dòng)，相互傳變。就肝氣、肝陽(yáng)虛證而言，既可肝病傳脾，木橫侮土，亦可脾虛土不栽木，土壅木郁；若肝病及腎，耗竭精氣，或命門火衰，肝失溫養(yǎng)，則可表現(xiàn)為肝脾或肝腎同病，病涉中、下二焦，氣虛者以肝脾為多，陽(yáng)虛者肝腎為主，甚則三臟俱損，陽(yáng)衰氣虛。這就說(shuō)明對(duì)補(bǔ)肝、溫肝法的應(yīng)用，還當(dāng)從整體觀念求之。茲據(jù)臨證所得條述如下。一法曰溫腎養(yǎng)肝：亦即補(bǔ)肝陽(yáng)法，用于肝陽(yáng)虛證。癥見(jiàn)頭昏頭痛，眩暈?zāi)繚?，四肢麻木，手足不溫，兩足冷甚，尿頻，舌苔淡潤(rùn)胖大隱紫，脈沉細(xì)遲等。此為腎陽(yáng)虛衰，肝失溫養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。可仿二仙湯、暖肝煎。藥用仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、山萸肉、潼蒺藜、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸等補(bǔ)腎以養(yǎng)肝，陽(yáng)虛內(nèi)寒加附子、肉桂。溫養(yǎng)并行，不可純剛，以免溫?zé)徇^(guò)甚，耗傷真元。臨床可見(jiàn)于免疫低下性疾病、婦女更年期綜合征、高血壓病、慢性腎炎等。一法曰溫脾暖肝（溫胃暖肝）：亦即補(bǔ)肝氣法，用于肝氣虛證。類同于王旭高所稱之溫中疏木法，筆者認(rèn)為當(dāng)屬土不栽木，或木不疏土，肝郁脾虛所致之脘腹脅肋脹痛，嘈雜，吐沫泛酸，頭昏，便溏，倦怠，苔白質(zhì)淡，脈細(xì)弦等癥。根據(jù)肝病當(dāng)先治脾的理念，治當(dāng)培土以栽木，補(bǔ)脾以疏肝，可仿王氏意，用六君子湯加吳茱萸、白芍、木香；中虛寒甚，空腹痛作，泛吐涎沫者用吳茱萸湯加黃芪、肉桂、干姜、川椒等溫肝暖胃。臨床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、十二指腸球潰等病證。一法曰溫肝祛寒：亦即祛肝寒法，用于肝寒證。寒邪直中厥陰，凝滯肝脈，少腹冷痛，或卒然攣痛，引及睪丸，陰冷囊縮，疝瘕，面青，四肢厥冷，指甲青紫，舌苔淡潤(rùn)，質(zhì)青，脈沉遲或細(xì)弦等。方如天臺(tái)烏藥散、暖肝煎。藥用肉桂、吳萸、細(xì)辛、川椒、小茴香、陳艾葉、烏藥、畢澄茄、延胡索、九香蟲(chóng)等。并服蘇合香丸辛香溫通，散寒行氣止痛。臨床常用于膽絞痛、腎絞痛、腸痙攣腹痛、疝痛等病。此外，若濕熱痰濁、瘀血，郁遏肝膽陽(yáng)氣，當(dāng)疏不疏，當(dāng)泄不泄，肝陽(yáng)郁而不升，膽寒氣滯不降，或因過(guò)用苦寒之品抑遏陽(yáng)氣，均可致寒凝熱郁，難以分解泄化，癥見(jiàn)脅肋脹痛，或有冷感，面目暗黃，胃脹腹?jié)M，嘔惡，肢體困重，大便溏爛，舌苔淡黃浮膩，脈小弦滑等。治當(dāng)溫清并行，通陽(yáng)以祛寒化濕，清熱以泄肝利膽。方如茵陳四逆湯、溫膽湯。藥用茵陳、金錢草、青蒿、蒲公英清肝利膽，肉桂、吳茱萸、干姜、附子、川椒溫通肝陽(yáng)，柴胡、升麻、葛根、菖蒲升陽(yáng)之品，透達(dá)伏邪。臨床常用于慢性肝炎，慢性膽囊炎，膽結(jié)石，肝硬化等病。論肝氣虛與肝陽(yáng)虛肝陽(yáng)虛是肝臟的陽(yáng)氣虛損，而導(dǎo)致肝臟功能低下或衰退的病理變化，肝氣虛為病之始，肝陽(yáng)虛為病之漸，所以肝氣虛必然會(huì)導(dǎo)致肝陽(yáng)虛，二者相輔相承互為因果。1 生理病理肝五行屬木，主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，內(nèi)寄相火，為魂之舍。臨床以肝陰虛而引起的肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)以及肝火上炎，肝膽濕熱證等本虛標(biāo)實(shí)或?qū)嵶C較為多。因此古人有“肝有泄無(wú)補(bǔ)”之論。綜上溯源，而肝陽(yáng)虛在古今醫(yī)論中詳經(jīng)甚少。言之陰陽(yáng)，則有陽(yáng)必有陰，有陰必有陽(yáng)，沒(méi)有陽(yáng)亦無(wú)以言陰，二者相互依存，互根為用，經(jīng)云：“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)?！闭撝迮K，其四臟臨床均有氣虛、陽(yáng)虛、血虛、陰虛之分，而肝臟怎能無(wú)陽(yáng)虛之存在呢？臨床實(shí)踐證明，肝既有陰虛證，就必然有陽(yáng)虛證，所以肝陽(yáng)虛是客觀存在的。肝藏血賴肝陽(yáng)的溫煦、肝氣的推動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)周身血量以營(yíng)養(yǎng)全身。肝以血為本，以氣為用，血屬陰，氣屬陽(yáng)，為人體之根本，《難經(jīng)，七十五難》中說(shuō)：“子能令母實(shí)，母能令子虛。”腎屬水為肝為母。臨床可見(jiàn)腎陰虛，腎陽(yáng)虛之別，肝何獨(dú)虧于陰，而無(wú)虧于陽(yáng)。腎陽(yáng)不足必然可以引起肝陽(yáng)不足，肝陽(yáng)不足也可引起腎陽(yáng)不足。只有肝陽(yáng)充足，才能固守經(jīng)脈，使寒邪不致內(nèi)侵，筋脈得于溫養(yǎng)，身體關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。肝的疏泄條達(dá)全賴肝氣（陽(yáng)）的調(diào)節(jié)氣機(jī)，升降出入，協(xié)助心臟推動(dòng)血液和津液的運(yùn)行營(yíng)養(yǎng)全身；助腎溫煦脾胃腐熟消化食物，使水谷精微得升，濁氣得降；肝氣（陽(yáng)）平和，情志舒暢，水火既濟(jì)，神魂自安。反之即可發(fā)生病變，如脾胃失于溫煦可出現(xiàn)脘腹脹滿，脅肋滿悶，食后腹脹等證；肝功能低下，母病及子，累及心臟，可出現(xiàn)心氣不足，胸悶短氣，驚悸失眠等。2 臨床表現(xiàn)2.1 肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)的癥侯群2.1.1 陽(yáng)虛頭痛 頭痛綿綿，時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞尤甚，神疲乏力，畏寒少氣，雙目羞明，舌體胖有齒痕，質(zhì)淡，苔薄白或水滑，脈細(xì)弱無(wú)力。2.1.2 沖任虛寒 形寒肢冷，小腹冷痛，喜暖喜按，月經(jīng)色淡量少，甚至閉經(jīng)，不孕陰冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲無(wú)力。2.1.3 厥陰虛寒 小腹墜脹冷痛，陰囊清冷，結(jié)硬, 如石，牽引睪丸作痛。或見(jiàn)囊冷，陰濕，陽(yáng)萎等癥。2.1.4 陽(yáng)虛筋萎 膝脛及四肢痿弱無(wú)力，步履蹣跚，持物萎廢，畏寒肢冷，腰脊酸軟冷痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱或緩。2.1.5 陽(yáng)虛痹痛 周身關(guān)節(jié)冷痛，不紅不腫，經(jīng)久不愈，四肢筋肉萎軟，遇寒加劇，遇熱痛減。舌淡苔白，脈沉遲無(wú)力。，2.2肝臟功能活動(dòng)方面障礙出現(xiàn)的癥侯群2.2.l 肝陽(yáng)不足 不耐煩勞，四肢乏力，少氣貧血，筋寒?dāng)伩s，四肢厥冷拘急，善驚悸，囊冷，陰濕面色淡青，饑而不欲食，指爪枯淡，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲緩。2.2.2 肝郁陽(yáng)虛 胸脘或脅肋隱痛，痛時(shí)喜按，按之痛減，四肢厥冷，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉弦細(xì)或細(xì)弱。.2.3 臟臟生克所出現(xiàn)的癥侯群2.3.1 肝腎陽(yáng)虛 腰膝酸軟，眩暈耳鳴，形寒肢冷，精寒陽(yáng)萎，多夢(mèng)滑精，陰濕囊冷，女子崩漏帶下，面白帶青，眼生黑花，爪甲枯淡，憂郁膽怯，悒悒不樂(lè)，舌淡苔白，脈沉弱。2.3.2肝脾陽(yáng)虛 脅肋滿悶，筋寒?dāng)伩s，膽怯易驚，不思飲食，食后腹脹，神疲倦怠，少氣懶言，四肢欠溫，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。2.3.3 肝心陽(yáng)虛 胸悶短氣，驚悸失眠，眼周青淡，羞明畏寒，憂郁膽怯，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱無(wú)力。2.3.4 肝肺陽(yáng)虛 呼吸不利，咳逆上所，善太息，膽怯易驚，筋脈拘急，四肢厥冷，悒悒不樂(lè)，舌淡苔白，脈沉弦細(xì)或沉弱無(wú)力。3 治則與選藥經(jīng)云：“虛則補(bǔ)之，“寒者溫之?！?虛則補(bǔ)其母，水能生木，水乃肝之母也。張潔古在《醫(yī)學(xué)啟源》指出：肝虛，以陳皮、生姜之類補(bǔ)之”。肝陽(yáng)虛是肝的功能減退，對(duì)于陰柔滋膩之品，收斂固澀之味，如熟地、菟絲子、鹿角膠等，宜少用，且記肝喜條達(dá)，宜少佐1-2味調(diào)氣之品，藥量宜輕，以舒其郁滯之氣，枳殼、香附、木香、青皮。同時(shí)可用附子溫肝陽(yáng)，黃芪補(bǔ)肝氣，柴胡升舉肝陽(yáng)，三者合用助其生發(fā)之機(jī)，使腎氣蒸騰以行氣化，肝木條達(dá)以主疏泄，脾氣旺盛氣血生化有源，氣順血和，臟腑功能協(xié)調(diào)，病當(dāng)自除?！案侮?yáng)虛”證治探討 肝臟體陰用陽(yáng)的生理特點(diǎn)決定其在病理上多表現(xiàn)為肝實(shí)熱證、陰虛陽(yáng)亢的虛熱證。由此導(dǎo)致了臨床醫(yī)家很少對(duì)肝虛寒證引起重視。目前使用的中醫(yī)高等院校教材《診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》均未對(duì)該證進(jìn)行闡述，筆者認(rèn)為對(duì)肝虛寒證進(jìn)行系統(tǒng)探討，不僅在理論上有必要，而且也有著十分重要的臨床意義。1 歷代醫(yī)家對(duì)肝虛寒證的論述 早在《內(nèi)經(jīng)》就有很多對(duì)肝虛寒證的記載 .《臟氣法時(shí)論》：“肝病者……虛則目目荒目荒無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞、善恐、如人將捕之?！薄渡瞎盘煺嬲摗罚骸案螝馓搫t夢(mèng)見(jiàn)菌香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹(shù)下不敢起?！边@些記載雖未明確指出系肝虛寒的癥狀，但與后世醫(yī)家論述的肝虛寒癥狀十分吻合。東漢醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論》中論述了由于肝血虧虛、肝陽(yáng)不足、虛寒內(nèi)生導(dǎo)致厥陰經(jīng)脈失于溫煦產(chǎn)生的四肢厥逆、寒疝腹痛、經(jīng)水不利、漏下等證候，并制定了相應(yīng)的治療方劑，如當(dāng)歸生姜羊肉湯、芎歸膠艾湯等，其組方多以養(yǎng)血藥與溫肝藥合用為主?！吨胁亟?jīng)》記載了肝虛冷證候，其描述的癥狀與后世醫(yī)家所述的肝虛寒證基本一致。唐代孫思邈首次明確提出肝虛寒證名，并對(duì)其證治進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，《備急千金要方·肝虛實(shí)》說(shuō)：“右手關(guān)上脈陰虛者，足厥陰經(jīng)也，病苦脅下堅(jiān)，寒熱腹?jié)M、不欲飲食、腹脹、悒悒不樂(lè)、婦人月經(jīng)不利、腰腹痛，名曰肝虛寒?！彼瑫r(shí)根據(jù)肝虛寒表現(xiàn)的不同，制定了不同的方劑，計(jì)有補(bǔ)肝湯、補(bǔ)肝散、補(bǔ)肝酒、防風(fēng)補(bǔ)煎方、檳榔湯等方劑五首?！锻馀_(tái)秘要》轉(zhuǎn)錄了孫氏之說(shuō)，但未作進(jìn)一步探討。《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·五臟門》、《太平圣惠方》對(duì)肝虛寒證論述尤為詳盡，嚴(yán)用和說(shuō)：“夫肝者，足厥陰經(jīng)也，……虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)滿，時(shí)作寒熱、腹?jié)M不食、悒悒不樂(lè)、如人將捕之、眼生黑花、視物不明、口苦頭痛、關(guān)節(jié)不利、筋脈拘攣、爪甲干枯、喜悲怒恐、不得太息、脈沉細(xì)而滑者，皆虛寒之候也”，其說(shuō)較孫氏更為完備?！镀諠?jì)方》匯集了宋以前治療肝虛寒證的方劑。其后系統(tǒng)論述 肝虛寒證的醫(yī)家不多見(jiàn)，僅有一些散在記載，如唐容川指出“肝經(jīng)氣虛、臟寒魄怯、精神耗散”，可用溫肝散寒、重鎮(zhèn)安神的桂甘龍牡湯進(jìn)行治療(《血證論》)；葉天士認(rèn)為中風(fēng)偏癱、筋脈痿軟諸法不應(yīng)者，可采用溫補(bǔ)肝陽(yáng)法(《臨證指南醫(yī)案》)；張錫純提出虛寒胃痛，久用溫補(bǔ)不能獲功者，當(dāng)考慮肝陽(yáng)不振，用溫肝暖胃法(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。這些醫(yī)家從臨床角度更進(jìn)一步完善了肝虛寒學(xué)說(shuō)，近代醫(yī)家對(duì)肝虛寒證治多不加論述 ，即便有其論也較古人淺簡(jiǎn)得多。2 肝虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)探討肝體陰用陽(yáng)的生理特點(diǎn)決定其病理變化多實(shí)熱或虛熱證而少見(jiàn)虛寒證，加上歷代記載肝虛寒證的文獻(xiàn)不多，更由于肝虛寒證的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜性，使其很難形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這也可能是現(xiàn)代醫(yī)家很少論述肝虛寒證的主要原因。然而，不管其臨床表現(xiàn)多么復(fù)雜，由于其病因明確，因此，總有規(guī)律可循。值得注意的是肝虛寒證在病機(jī)上不同于其他臟腑的虛寒證，雖然其主要是肝陽(yáng)虛，但常常同時(shí)兼有肝陰血虛的證候，這主要是肝體陰用陽(yáng)的生理特點(diǎn)所決定的。通過(guò)對(duì)歷代文獻(xiàn)對(duì)肝虛寒證的論述和組方用藥規(guī)律的分析，可以得到佐證。古代醫(yī)家所記載的肝虛寒證除了肝陽(yáng)虛的癥狀外，尚有爪甲干枯、視物不明等肝陰血虧的癥狀，所記載的方劑也多以養(yǎng)血藥與溫肝陽(yáng)藥為最基本的組方藥物?？偨Y(jié)、歸納歷代醫(yī)家對(duì)肝虛寒證的論述，可將肝虛寒證臨床上所表現(xiàn)的證候分為兩大組癥狀，一組是肝臟本身病變所表現(xiàn)的癥狀，如脅肋痞脹、或隱隱作痛、郁郁不樂(lè)、善悲易恐、面色黎黑、畏寒肢冷、面色?白、精神萎糜、少氣懶言、舌淡胖嫩苔白滑、脈弦細(xì)或沉細(xì)無(wú)力，它反映肝虛寒證最基本的病理變化，可稱之為本證；另一組是在其經(jīng)脈循行部位上所反映出來(lái)的癥狀，由于個(gè)體差異，這部分臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜多變，或見(jiàn)脅下痞塊、脅下堅(jiān)滿、痛疼隱隱，或見(jiàn)頭頂痛疼、吐涎沫，或見(jiàn)腹脹、胃脘冷痛、不欲飲水、口吐清水，或見(jiàn)筋腱痿軟、關(guān)節(jié)不利、爪甲干枯，或見(jiàn)陽(yáng)痿、囊縮、少腹冷痛，或見(jiàn)少腹如扇如吹風(fēng)狀、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、漏下、經(jīng)色淡等，可將其稱為或然證。由此來(lái)規(guī)范肝虛寒證的證斷標(biāo)準(zhǔn)較為切合臨床。3 肝虛寒證的立法和方藥 肝虛寒證的主要病機(jī)為肝陽(yáng)虛，因此，溫補(bǔ)肝陽(yáng)是其基本的治療大法。但由于其常合并有肝血虛的因素，故尚須同時(shí)考慮其體陰用陽(yáng)的生理特點(diǎn)，因而其具體立法上有別于其它臟腑的虛寒證。秦伯末先生指出對(duì)肝陽(yáng)虛證的治療，溫肝散寒必須“在養(yǎng)血中佐以溫藥生發(fā)，不能單用溫?zé)崴帯?。古代醫(yī)家在治療肝虛寒證時(shí)每每養(yǎng)血藥與溫補(bǔ)肝陽(yáng)藥并進(jìn)。如張仲景組方多用當(dāng)歸與桂枝合用，當(dāng)歸、阿膠與艾葉合用，當(dāng)歸、羊肉與生姜配對(duì)，當(dāng)歸與吳萸聯(lián)用；孫思邈治肝虛寒證亦是如此，多選當(dāng)歸、地黃與吳萸、細(xì)辛聯(lián)用，或以枸杞與酒配伍。在選藥上，宜用辛溫性潤(rùn)之品以防其劫傷陰血，且性須“入肝走血分以助長(zhǎng)生氣” (《秦伯未文集》)；古代醫(yī)家多選用生姜、細(xì)辛、吳萸、淫羊藿、艾葉、巴戟天、川椒、木瓜等，秦伯未認(rèn)為“這類藥物除散肝寒外，還能增強(qiáng)肝用不足”，并認(rèn)為溫肝散寒，和血通脈當(dāng)以肉桂為主，不主張使用附片?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，肝虛寒證的治療當(dāng)以養(yǎng)血和脈、溫補(bǔ)肝陽(yáng)為基本法則，臨床上多以暖肝煎為基本方。但由于個(gè)體差異，肝虛寒證的臨床表現(xiàn)常常有所不同，須根據(jù)其主癥加以調(diào)整：①以四肢厥冷為主癥，宜選用當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯溫肝散寒、養(yǎng)血通脈。②以頭頂冷痛伴吐涎沫為主癥者，為肝胃虛寒并見(jiàn)，宜選吳茱萸湯加減溫肝暖胃，降逆泄?jié)帷＂垡悦{下痞塊、堅(jiān)滿、腹脹不欲飲食為主癥者，為肝痞癥，宜選用《圣濟(jì)總錄》茱萸湯加鱉甲、牡蠣溫肝散寒、軟堅(jiān)散結(jié)；乙肝后期常表現(xiàn)為肝腫大、精神疲憊、腹脹、不欲飲食、少氣懶言、形寒肢冷與肝虛寒證十分吻合，若能采用溫補(bǔ)肝陽(yáng)法，可另辟一條蹊徑。④以神志變化為主癥，其表現(xiàn)為郁郁不樂(lè)、神志恍忽、善悲易恐、沉默癡呆、少氣懶言、舌淡苔白滑者，宜選用桂甘龍牡湯加淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)肝陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神，唐容川在《血證論》云“肝氣虛，臟寒魄劫、精神耗散，桂甘龍牡湯”；精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥常有類似的臨床表現(xiàn)，在病理上與肝虛寒證的病機(jī)有相通之處，中醫(yī)目前多采用瀉火化痰、重鎮(zhèn)安神法治療，但療效欠佳，不妨采用溫肝法一試。⑤筋脈拘攣或痿軟、關(guān)節(jié)不利同時(shí)兼有肝虛寒證者，可用黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯加吳萸化裁以溫肝散寒、養(yǎng)血和血、通脈活絡(luò)；如為中風(fēng)后遺癥，半身不遂、口眼歪斜、四肢欠溫 、痿軟無(wú)力或肢體縱緩不收，久治不效者，可采用葉天士溫補(bǔ)肝陽(yáng)法進(jìn)行施治，藥用肉蓯蓉、巴戟天、虎骨、沙苑子、精羊肉膠等。⑥脅痛隱隱伴胃脘冷痛或隱痛、嘔酸呃氣、四肢不溫、痿軟無(wú)力而久用溫脾暖胃法不效者，當(dāng)考慮肝陽(yáng)不振，方選大建中湯溫肝暖胃。王高說(shuō)：“肝有寒，嘔酸上氣，宜溫肝，肉桂、吳萸、蜀椒，如見(jiàn)中虛有寒加人參、干姜，即大建中法?！睆堝a純則主張以黃芪 、桂枝為主要藥物組方。⑦月經(jīng)不利，經(jīng)來(lái)少腹冷痛，經(jīng)色淡，或漏下，伴形寒肢冷、精神疲憊、倦怠乏力者，可選用溫經(jīng)湯或芎歸膠艾湯溫肝散寒、調(diào)和沖任。 資料來(lái)源 :醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)補(bǔ)肝氣溫肝陽(yáng)3方法“五臟相通，移皆有次”（《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》）。臟腑整體相關(guān)，互為滋生、制約，保持動(dòng)態(tài)平衡，病則因果聯(lián)動(dòng)，相互傳變。就肝氣、肝陽(yáng)虛證而言，既可肝病傳脾，木橫侮土，亦可脾虛土不栽木，土壅木郁；若肝病及腎，耗竭精氣，或命門火衰，肝失溫養(yǎng)，則可表現(xiàn)為肝脾或肝腎同病，病涉中、下二焦，氣虛者以肝脾為多，陽(yáng)虛者肝腎為主，甚則三臟俱損，陽(yáng)衰氣虛。這就說(shuō)明對(duì)補(bǔ)肝、溫肝法的應(yīng)用，還當(dāng)從整體觀念求之。茲據(jù)臨證所得條述如下。 1法曰溫腎養(yǎng)肝：亦即補(bǔ)肝陽(yáng)法，用于肝陽(yáng)虛證。癥見(jiàn)頭昏頭痛，眩暈?zāi)繚?，四肢麻木，手足不溫，兩足冷甚，尿頻，舌苔淡潤(rùn)胖大隱紫，脈沉細(xì)遲等。此為腎陽(yáng)虛衰，肝失溫養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)?？煞露蓽?、暖肝煎。藥用仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、山萸肉、潼蒺藜、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸等補(bǔ)腎以養(yǎng)肝，陽(yáng)虛內(nèi)寒加附子、肉桂。溫養(yǎng)并行，不可純剛，以免溫?zé)徇^(guò)甚，耗傷真元。臨床可見(jiàn)于免疫低下性疾病、婦女更年期綜合征、高血壓病、慢性腎炎等?！ ?法曰溫脾暖肝（溫胃暖肝）：亦即補(bǔ)肝氣法，用于肝氣虛證。類同于王旭高所稱之溫中疏木法，筆者認(rèn)為當(dāng)屬土不栽木，或木不疏土，肝郁脾虛所致之脘腹脅肋脹痛，嘈雜，吐沫泛酸，頭昏，便溏，倦怠，苔白質(zhì)淡，脈細(xì)弦等癥。根據(jù)肝病當(dāng)先治脾的理念，治當(dāng)培土以栽木，補(bǔ)脾以疏肝，可仿王氏意，用六君子湯加吳茱萸、白芍、木香；中虛寒甚，空腹痛作，泛吐涎沫者用吳茱萸湯加黃芪、肉桂、干姜、川椒等溫肝暖胃。臨床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、十二指腸球潰等病證?！ ?法曰溫肝祛寒：亦即祛肝寒法，用于肝寒證。寒邪直中厥陰，凝滯肝脈，少腹冷痛，或卒然攣痛，引及睪丸，陰冷囊縮，疝瘕，面青，四肢厥冷，指甲青紫，舌苔淡潤(rùn)，質(zhì)青，脈沉遲或細(xì)弦等。方如天臺(tái)烏藥散、暖肝煎。藥用肉桂、吳萸、細(xì)辛、川椒、小茴香、陳艾葉、烏藥、畢澄茄、延胡索、九香蟲(chóng)等。并服蘇合香丸辛香溫通，散寒行氣止痛。臨床常用于膽絞痛、腎絞痛、腸痙攣腹痛、疝痛等病?！ 〈送?，若濕熱痰濁、瘀血，郁遏肝膽陽(yáng)氣，當(dāng)疏不疏，當(dāng)泄不泄，肝陽(yáng)郁而不升，膽寒氣滯不降，或因過(guò)用苦寒之品抑遏陽(yáng)氣，均可致寒凝熱郁，難以分解泄化，癥見(jiàn)脅肋脹痛，或有冷感，面目暗黃，胃脹腹?jié)M，嘔惡，肢體困重，大便溏爛，舌苔淡黃浮膩，脈小弦滑等。治當(dāng)溫清并行，通陽(yáng)以祛寒化濕，清熱以泄肝利膽。方如茵陳四逆湯、溫膽湯。藥用茵陳、金錢草、青蒿、蒲公英清肝利膽，肉桂、吳茱萸、干姜、附子、川椒溫通肝陽(yáng)，柴胡、升麻、葛根、菖蒲升陽(yáng)之品，透達(dá)伏邪。臨床常用于慢性肝炎，慢性膽囊炎，膽結(jié)石，肝硬化等病。歷代醫(yī)家對(duì)肝虛寒證的論述歷代醫(yī)家對(duì)肝虛寒證的論述 早在《內(nèi)經(jīng)》就有很多對(duì)肝虛證的記載 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 ?！杜K氣法時(shí)論》：“肝病者……虛則目目荒目荒無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞、善恐、如人將捕之。東漢醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論》中論述了由于肝血虧虛、肝陽(yáng)不足、虛寒內(nèi)生導(dǎo)致厥陰經(jīng)脈失于溫煦產(chǎn)生的四肢厥逆、寒疝腹痛、經(jīng)水不利、漏下等證候，并制定了相應(yīng)的治療方劑，如當(dāng)歸生姜羊肉湯、芎歸膠艾湯等，其組方多以養(yǎng)血藥與溫肝藥合用為主。《中藏經(jīng)》記載了肝虛冷證候，其描述的癥狀與后世醫(yī)家所述的肝虛寒證基本一致。唐代孫思邈首次明確提出肝虛寒證名，并對(duì)其證治進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，《備急千金要方·肝虛實(shí)》說(shuō)：“右手關(guān)上脈陰虛者，足厥陰經(jīng)也，病苦脅下堅(jiān)，寒熱腹?jié)M、不欲飲食、腹脹、悒悒不樂(lè)、婦人月經(jīng)不利、腰腹痛，名曰肝虛寒。”他同時(shí)根據(jù)肝虛寒表現(xiàn)的不同，制定了不同的方劑，計(jì)有補(bǔ)肝湯、補(bǔ)肝散、補(bǔ)肝酒、防風(fēng)補(bǔ)煎方、檳榔湯等方劑五首?！锻馀_(tái)秘要》轉(zhuǎn)錄了孫氏之說(shuō)，但未作進(jìn)一步探討?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方·五臟門》、《太平圣惠方》對(duì)肝虛寒證論述尤為詳盡，嚴(yán)用和說(shuō)：“夫肝者，足厥陰經(jīng)也，……虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)滿，時(shí)作寒熱、腹?jié)M不食、悒悒不樂(lè)、如人將捕之、眼生黑花、視物不明、口苦頭痛、關(guān)節(jié)不利、筋脈拘攣、爪甲干枯、喜悲怒恐、不得太息、脈沉細(xì)而滑者，皆虛寒之候也”，其說(shuō)較孫氏更為完備。《普濟(jì)方》匯集了宋以前治療肝虛寒證的方劑。其后系統(tǒng)論述 肝虛寒證的醫(yī)家不多見(jiàn)，僅有一些散在記載，如唐容川指出“肝經(jīng)氣虛、臟寒魄怯、精神耗散”，可用溫肝散寒、重鎮(zhèn)安神的桂甘龍牡湯進(jìn)行治療(《血證論》)；葉天士認(rèn)為中風(fēng)偏癱、筋脈痿軟諸法不應(yīng)者，可采用溫補(bǔ)肝陽(yáng)法(《臨證指南醫(yī)案》)；張錫純提出虛寒胃痛，久用溫補(bǔ)不能獲功者，當(dāng)考慮肝陽(yáng)不振，用溫肝暖胃法(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。這些醫(yī)家從臨床角度更進(jìn)一步完善了肝虛寒學(xué)說(shuō)，近代醫(yī)家對(duì)肝虛寒證治多不加論述 ，即便有其論也較古人淺簡(jiǎn)得多。 醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理 2 肝虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)探討肝體陰用陽(yáng)的生理特點(diǎn)決定其病理變化多實(shí)熱或虛熱證而少見(jiàn)虛寒證，，加上歷代記載肝虛寒證的文獻(xiàn)不多，更由于肝虛寒證的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜性，使其很難形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這也可能是現(xiàn)代醫(yī)家很少論述肝虛寒證的主要原因。然而，不管其臨床表現(xiàn)多么復(fù)雜，由于其病因明確，因此，總有規(guī)律可循。值得注意的是肝虛寒證在病機(jī)上不同于其他臟腑的虛寒證，雖然其主要是肝陽(yáng)虛，但常常同時(shí)兼有肝陰血虛的證候，這主要是肝體陰用陽(yáng)的生理特點(diǎn)所決定的。通過(guò)對(duì)歷代文獻(xiàn)對(duì)肝虛寒證的論述和組方用藥規(guī)律的分析，可以得到佐證。古代醫(yī)家所記載的肝虛寒證除了肝陽(yáng)虛的癥狀外，尚有爪甲干枯、視物不明等肝陰血虧的癥狀，所記載的方劑也多以養(yǎng)血藥與溫肝陽(yáng)藥為最基本的組方藥物?？偨Y(jié)、歸納歷代醫(yī)家對(duì)肝虛寒證的論述，可將肝虛寒證臨床上所表現(xiàn)的證候分為兩大組癥狀，一組是肝臟本身病變所表現(xiàn)的癥狀，如脅肋痞脹、或隱隱作痛、郁郁不樂(lè)、善悲易恐、面色黎黑、畏寒肢冷、面色?白、精神萎糜、少氣懶言、舌淡胖嫩苔白滑、脈弦細(xì)或沉細(xì)無(wú)力，它反映肝虛寒證最基本的病理變化，可稱之為本證；另一組是在其經(jīng)脈循行部位上所反映出來(lái)的癥狀，由于個(gè)體差異，這部分臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜多變，或見(jiàn)脅下痞塊、脅下堅(jiān)滿、痛疼隱隱，或見(jiàn)頭頂痛疼、吐涎沫，（吳茱萸湯）或見(jiàn)腹脹、胃脘冷痛、不欲飲水、口吐清水，或見(jiàn)筋腱痿軟、關(guān)節(jié)不利、爪甲干枯，或見(jiàn)陽(yáng)痿、囊縮、少腹冷痛，或見(jiàn)少腹如扇如吹風(fēng)狀、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、漏下、經(jīng)色淡等，可將其稱為或然證。由此來(lái)規(guī)范肝虛寒證的證斷標(biāo)準(zhǔn)較為切合臨床。3 肝虛寒證的立法和方藥 肝虛寒證的主要病機(jī)為肝陽(yáng)虛，因此，溫補(bǔ)肝陽(yáng)是其基本的治療大法。但由于其常合并有肝血虛的因素，故尚須同時(shí)考慮其體陰用陽(yáng)的生理特點(diǎn)，因而其具體立法上有別于其它臟腑的虛寒證。秦伯末先生指出對(duì)肝陽(yáng)虛證的治療，溫肝散寒必須“在養(yǎng)血中佐以溫藥生發(fā)，不能單用溫?zé)崴帯薄９糯t(yī)家在治療肝虛寒證時(shí)每每養(yǎng)血藥與溫補(bǔ)肝陽(yáng)藥并進(jìn)。如張仲景組方多用當(dāng)歸與桂枝合用，當(dāng)歸、阿膠與艾葉合用，當(dāng)歸、羊肉與生姜配對(duì)，當(dāng)歸與吳萸聯(lián)用；孫思邈治肝虛寒證亦是如此，多選當(dāng)歸、地黃與吳萸、細(xì)辛聯(lián)用，或以枸杞與酒配伍。在選藥上，宜用辛溫性潤(rùn)之品以防其劫傷陰血，且性須“入肝走血分以助長(zhǎng)生氣” (《秦伯未文集》)；古代醫(yī)家多選用生姜、細(xì)辛、吳萸、淫羊藿、艾葉、巴戟天、川椒、木瓜等，秦伯未認(rèn)為“這類藥物除散肝寒外，還能增強(qiáng)肝用不足”，并認(rèn)為溫肝散寒，和血通脈當(dāng)以肉桂為主，不主張使用附片?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，肝虛寒證的治療當(dāng)以養(yǎng)血和脈、溫補(bǔ)肝陽(yáng)為基本法則，臨床上多以暖肝煎為基本方。但由于個(gè)體差異，肝虛寒證的臨床表現(xiàn)常常有所不同，須根據(jù)其主癥加以調(diào)整：①以四肢厥冷為主癥，宜選用當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯溫肝散寒、養(yǎng)血通脈。②以頭頂冷痛伴吐涎沫為主癥者，為肝胃虛寒并見(jiàn)，宜選吳茱萸湯加減溫肝暖胃，降逆泄?jié)?。③以脅下痞塊、堅(jiān)滿、腹脹不欲飲食為主癥者，為肝痞癥，宜選用《圣濟(jì)總錄》茱萸湯加鱉甲、牡蠣溫肝散寒、軟堅(jiān)散結(jié)；乙肝后期常表現(xiàn)為肝腫大、精神疲憊、腹脹、不欲飲食、少氣懶言、形寒肢冷與肝虛寒證十分吻合，若能采用溫補(bǔ)肝陽(yáng)法，可另辟一條蹊徑。④以神志變化為主癥，其表現(xiàn)為郁郁不樂(lè)、神志恍忽、善悲易恐、沉默癡呆、少氣懶言、舌淡苔白滑者，宜選用桂甘龍牡湯加淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)肝陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神，唐容川在《血證論》云“肝氣虛，臟寒魄劫、精神耗散，桂甘龍牡湯”；精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥常有類似的臨床表現(xiàn)，在病理上與肝虛寒證的病機(jī)有相通之處，中醫(yī)目前多采用瀉火化痰、重鎮(zhèn)安神法治療，但療效欠佳，不妨采用溫肝法一試。⑤筋脈拘攣或痿軟、關(guān)節(jié)不利同時(shí)兼有肝虛寒證者，可用黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯加吳萸化裁以溫肝散寒、養(yǎng)血和血、通脈活絡(luò)；如為中風(fēng)后遺癥，半身不遂、口眼歪斜、四肢欠溫 、痿軟無(wú)力或肢體縱緩不收，久治不效者，可采用葉天士溫補(bǔ)肝陽(yáng)法進(jìn)行施治，藥用肉蓯蓉、巴戟天、虎骨、沙苑子、精羊肉膠等。⑥脅痛隱隱伴胃脘冷痛或隱痛、嘔酸呃氣、四肢不溫、痿軟無(wú)力而久用溫脾暖胃法不效者，當(dāng)考慮肝陽(yáng)不振，方選大建中湯溫肝暖胃。王高說(shuō)：“肝有寒，嘔酸上氣，宜溫肝，肉桂、吳萸、蜀椒，如見(jiàn)中虛有寒加人參、干姜，即大建中法。”張錫純則主張以黃芪 、桂枝為主要藥物組方。⑦月經(jīng)不利，經(jīng)來(lái)少腹冷痛，經(jīng)色淡，或漏下，伴形寒肢冷、精神疲憊、倦怠乏力者，可選用溫經(jīng)湯或芎歸膠艾湯溫肝散寒、調(diào)和沖任。資料來(lái)源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng)
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