| 心律失常心電圖分析診斷與鑒別診斷 作者:河北省秦皇島市盧龍縣醫(yī)院 王仁友 一、常規(guī)導聯(lián)心電圖心律失常的分析 對疑有心律失常的心電圖,首先肯定有無心律失常存在,其次要確定心律失常的類型,最后盡可能找出病因。當心電圖出現(xiàn)以下改變時應考慮心律失常的存在: 1、心率>120次/分或低于40次/分； 2、P.QRS波單個或多個提早出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)； 3、P或QRS波形態(tài)改變; 4、P波與QRS之間的關(guān)系改變; 5、P或QRS節(jié)律不齊; 6、無心房活動; 當懷疑心律失常存在,應選擇P波最清楚導聯(lián)(一般II或VI）分析，首先應確定基本心律性質(zhì)，如竇性心律,心房撲動或陣發(fā)性房性心動過速,其次應分析不正常的心博以確定心律失常的類型,最后結(jié)合臨床資料找出最可能病因,以便進行治療。 (一)對P波的分析: 心電圖的心律失常的分析,應首先從心房活動開始,對P渡的分析,不僅是診斷的第一步,也是關(guān)鍵性的一環(huán),如果對心房活動搞不清楚,則心律失常的診斷總是不夠確切的。 正常情況下,竇房結(jié)發(fā)出的激動傳至心房而產(chǎn)生P波,它就是所謂竇性P波。竇性P波額面電軸常位于+40~＋60°在導聯(lián)I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在導聯(lián)III中一般直立,也可以雙向或側(cè)置,在V1導聯(lián)中P平坦或雙向。 正常竇性心律P-R間期多超過0.12",由于心房異位節(jié)律點發(fā)出的激動亦可興奮心房產(chǎn)生P波。起源于心房下部節(jié)律點的P波則可呈逆行型,起源于心房的P波不論形態(tài)如何,其P-R間期均超過0.12"。由于房室連接區(qū)或心室節(jié)律點逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生的的P潑,亦呈逆行型,所謂逆行P波,其激動傳導方向與竇性的P波相反,額面電軸常位于-70~-90°,導聯(lián)II III avF中P波倒置,在avR中P′波直立,由房室連接區(qū)逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生的P′波,可位于QRS波之前P′-R<0.12",也可位于QRS波之后,R-P′<0.20"。心室節(jié)律點逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生的P′波均位于QRS波群之后,而R-P′>0.20"。 如心電圖上見不到P波,應仔細尋找。首先應注意P波是否與前一個心博的T波相重疊,特別在心動過速最易發(fā)生。其次應注意P波是否隱藏于QRS波的始末部分或ST段內(nèi)。有時P波消失代之F波,當心率220~350次/分為心房撲動,少見情況下如竇性停博、完全性竇房阻滯與竇室傳導,心房電活動停止,心也圖上見不到P波,亦無其他心房活動的波形。 對于P波的分析,除了確定它的起源之外,還應注意它的頻率,以確定心房活動是加速(100次/分)減慢(<60次)或是在正常范圍(60~l00次/分)。 其次應注意P-P間隔是否規(guī)律,正常的竇性心律P-P間隔之間可有差異,但不應超過0.12",如超過0.12"稱為竇性心律不齊, 竇性心律不齊與呼吸時相有關(guān),吸氣時P-P間隔逐漸縮短,呼氣時P-P逐漸延長,竇性心律不齊時,P注形態(tài)可有改變,但無逆行P波出現(xiàn),P-R間期無明顯改變,稱為竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律點,說明節(jié)律點在竇房結(jié)內(nèi)游走不定。 如在竇性心律不齊,隨P-P間隔的延長,出現(xiàn)逆行P潑,P-P間期縮短<0.12"則稱為竇房結(jié)與房室結(jié)之間滸走節(jié)律點。 若P-P間隔顯著不等時,應注意長的P-P是否是短的P-P間隔的整倍數(shù)(如II°二型竇房傳導阻滯)或者在長的P-P間隔之前,P-P間隔邊漸縮短(I型即文氏型第二度竇房傳導阻滯),如P-P間隔基本規(guī)則,突然出現(xiàn)P-P間隔縮短,要注意每個提早出現(xiàn)的P波的形態(tài),如與前后的P波形態(tài)不同,則很可能系房性早博,房早的P波常與前-個心搏的T波相重疊,應注意辨認。 (二)對QRS波樣的分析: 首先應確定心室活動的起源,也就是說要確定QRS波是室上性還是室性異位節(jié)律點激動產(chǎn)生的。如果QRS波形態(tài)、時限均正常,則-般可確定室上性,如果QRS注呈寬大畸形,則必須進一步分析。因為室上性激動發(fā)生室內(nèi)差異性傳導時,其產(chǎn)生的QRS波也是寬大畸形與室性博動相似,其二者的鑒別如下: 支持室內(nèi)差異性傳導的條件為: 1、QRS波群可能看到P波； 2、QRS波起始向量與正常竇性一致; 3、QRS波群多呈右束支阻滯的圖形,VI導聯(lián)出現(xiàn)三相型(RSR′或rSR′)波形,V5~6起始有Q波; 4、無固定的配對時間； 5、長一短周期: 6、無代償性間歇。 支持室性異位博動的條件: 1、QRS波前見不到P波； 2、QRS波起始向量與正常竇性不一致: 3、V l出現(xiàn)單相型(R型)或雙相型(RR′或RS型),特別是出現(xiàn)RR′型波群,第一R高于第二R′波時,V6出現(xiàn)深S波(QS型或rS型)。 4、有固定的配對時間; 5、有代償性間歇; 其次應注意心室活動的頻率(根據(jù)R-R間隔推算),心室率是否規(guī)則。心室率〈60次/分,R-R間隔規(guī)則,除竇性心動過緩外,還可見于高度房室傳導阻滯,完全性房室傳導阻滯,結(jié)性心律。此時除QRS波的形態(tài)外,尚應注意P波的形態(tài),P-P間隔以及P與R的關(guān)系,如心室率>100次/分,則應考慮竇性心動過速,非陣發(fā)性與陣發(fā)性房性、結(jié)性與室性心動過這,心房撲動,房室比例2:1時等。 如R-R間隔不規(guī)則,則應注意屬周期性的不規(guī)律還是完全性的不規(guī)律,前者如竇性心律不齊,心房撲動(房室傳導比例呈規(guī)則改變) 竇性心律合并II°房室傳導阻滯等;后者如心房纖顫、心房撲動或陣發(fā)性房性心動過速伴有不規(guī)則的房室傳導比例等。 對于提早出現(xiàn)QRS波群,應注意其形態(tài),時限,與前-個心博之間的間距(配對時間),如有多個提早出現(xiàn)的QRS波群,應注意配對時間與形態(tài)是否一致,如均勻不一致,則系多源性室早,如均勻一致系為多形室早。 (三)分析P波與QRS波群之間的關(guān)系: 找出P波與QRS波群的規(guī)律之后,還要把兩者聯(lián)系起來,心律失常的診斷才能完成。 首先應注意每個P波之后是否都有QRS波群,或是每個QRS波群之后均有一逆行型P波。P與QRS波的時間關(guān)系(P-R間期或P-P間期)是否固定,或二者之間根本無關(guān)系。當心率緩慢時確定P與QRS波的關(guān)系不準,但當心率過速時常不易分辨。 當每一個QRS波之前均有-個P波,不論QRS波形態(tài)如何,可以肯定屬室上性激動下傳心室產(chǎn)生的。 應該注意P波的數(shù)目是否與QRS波群相等。如果P波數(shù)目多于QRS波群,說明存在房室傳導阻滯。此時應注意P-R間期是否逐漸延長(隨著P-R間期逐漸延長,R-R間隔逐漸縮短),然后出現(xiàn)心室漏博(P波之后無QRS波跟隨出現(xiàn))還是心室漏博之前P-R間期固定,前者屬于文氏II°房室傳導阻滯,后者則屬莫氏II°;房室性傳導阻滯,二者的予后與治療則均有所不同。 對P波與QRS波完全無固定的時間關(guān)系時,應注意這種現(xiàn)象是一時性還是持續(xù)性,而且應注意P-P間隔與R-R間隔的比較。如果P波與QRS波群無固定的時間關(guān)系,而且心房率較心室率顯著為快,則可能存在著完全性房室傳導阻滯,此時應該意QRS波的形態(tài)、時限、頻率,以確定室性節(jié)律點的位置。如心房率較心室率緩慢,或兩者頻率比較接近時,很可能存在著房室脫節(jié)。 房室脫節(jié)?？沙霈F(xiàn)這樣現(xiàn)象隨著每次心博,P波逐漸與QRS接近,然后與QRS波群重疊,再后出現(xiàn)于QRS波之后,可能下傳形成心室奪獲。不僅要注意基本心律的P波與QRS波群的關(guān)系,對于異常的QRS注群(提早或延遲出現(xiàn)或形態(tài)異常),也應分析其與P波的關(guān)系。應注意異常的QRS波群前后有無P波,P波形態(tài)正常、畸形還是呈逆行型,P-R間期或P-P′間期的長度。 根據(jù)以上分析,可能解決以下間題： 1、基本心律的性質(zhì): 2、心律失常的類型,激動起源異常,激動傳導異常,或二者同時存在: 3、如屬起源異常,應分析屬間歇性還是持續(xù)性,發(fā)生機理與竇性心律的影響。 4、如屬傳導異常,應分析病理性阻滯還是生理性阻滯(干擾);激動傳導阻滯的P波(心房、心室還是交界區(qū)),有無數(shù)種傳導阻滯同時存在。 5、P與QRS波有無關(guān)系,如果發(fā)生房室脫節(jié),要弄清控制心房的節(jié)律點；控制心室的節(jié)律點: 6、最后可確定屬單純性心律失常,還是罕見的復雜性心律失常。 7、心律失常是否需要治療,特別是有無緊急處理的必要。 二、復合性心律失常的分析: 當兩種或兩種以上心律失常同時出現(xiàn)時,成為復合性心律失常,其相互之間的關(guān)系有以下的四種可能: 1、兩種心律失常之間無因果關(guān)系,只是偶合: 2、兩種心律失常之間可能互相演變,如房撲與房顫;室速與室撲; 3、兩種心律失?？捎赏徊∫蛞?如洋地黃中毒引起的伴房室傳導阻滯的陣發(fā)性房性心動過速時,結(jié)性心動過速伴室性早博。 4、一種心律失常成為另一種心律失常的原因 下面重點講以下第四類心律失常: (一)由于心動周期延長出現(xiàn)的逸博:引起逸博心律失常如下: 1、竇性心律不齊(呼吸性或非呼吸性): 2、竇性停博與房竇阻滯; 3、伴有長代償鬧歇的室早或房早: 4、受阻性房早: 5、第二三度房室傳導阻滯; 6、心室周期變化顯著的心房纖顫: 逸博以結(jié)性逸博最為多見,其次室性逸博。另有一種罕見情況,在結(jié)性心律時,由于結(jié)性節(jié)律點自律性降低,或合并外出性阻滯,在長間歇之后，偶爾出現(xiàn)竇性逸博。 (二)心動周期延長引起的早博: 引起心動周期延長的原因同引起逸博的原因。 (三)在易顫期發(fā)生的異位激動引起的陣發(fā)性心動過速甚至顫動; 心房、心室均有易顫期,在此期間異位激動侵入心房或心室可引起陣發(fā)性心動過速,撲動與顫動。一般說,房早在易顫期侵入心房可能引起陣發(fā)性房性心動過速,房撲與房顫。而室早在易顫期侵入心室可能引起陣發(fā)性室速甚至室顫,偶爾房早激動侵入心室易顫期引起室顫,而室性異位激動逆?zhèn)髦列姆?易顫期)引起房顫。上述情況在預激患者中容易發(fā)生。 (四)由于傳導延遲引起的反復心律: 反復心律多見于結(jié)性心律,當結(jié)性心律伴有逆行文氏型房室傳導阻滯時,R-P′逐漸延長,文氏周期內(nèi)最后-個心博R-P′間期最長,最易引起反復心律。 (五)心動過速與心動過緩相互交替: 多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心動過緩,心動過速癥候群。主要由于竇性心動過速抑制了竇房結(jié)的自律性而出現(xiàn)竇性心動過緩(包括竇房阻滯或竇性停博),而心動過緩,又成為心動過速發(fā)生的誘因,如此心動過速、心動過緩交替出現(xiàn)構(gòu)成了本癥的特點。 (六)心室時相性竇性心律不齊: 竇性心律不齊除"自發(fā)性"外,還有由于心室活動影響竇房結(jié)自律性而引起的心律不齊稱為心室時相竇性心律不齊。如II°或完全性房室阻滯時,包含QRS的P-P間隔比不包含QRS的P-P間隔為短,其解釋有: 1、由于心室收縮改善了竇房結(jié)的供血,因而促使竇性激動形成加速; 2、由于心室收縮牽扯了竇房結(jié),促使其自律性升高。 三、各種類型心律失常的心電圖鑒別診斷: 常見心律失常的心電圖改變大體歸納成2種,將心電圖改變作出以下鑒別判斷: (一)P波消失或隱沒: 當心電圖上看不到P波,有兩種可能:第-種可能是心房的電活動消失或幾乎消失;第二種可能是心房的電活動并未消失,P波被QRS-T掩蓋。 屬于第一種可能有以下原因： 1、第三度竇房傳導阻滯； 2、竇性停博; 這兩種情況心電無法鑒別。 3、竇一室傳導:竇房結(jié)的電活動并未消失,但其激動未激發(fā)心房,而通過結(jié)間束下傳至房室交界組織與心室。此種情況多見于高血鉀。 以上三種情況心房電活動完全消失。 4、心房纖顫:特別是多年的心房纖顫,其F波越來越纖細而不明顯,但R-R間期絕對不整,使我們應想到房顫的可能。 屬于第二種可能有以下原因: ①受阻型房早:提前發(fā)生的P波與前一個竇性心律的ST段或T波重疊,其后不繼之QRS波群: ②結(jié)性心律:逆行型P′波隱藏于QRS波鮮之內(nèi); ③當正常的妻性心律與陣發(fā)性結(jié)性心動過速,陣發(fā)性室速發(fā)生房室脫節(jié),有時竇性P波被快速的QRS-T所掩蓋,而不易辨認。 (二)P波形態(tài)多變: 心電圖上P波形態(tài)不固定可分為二種情況:第-種情況是P波形態(tài)多樣化;第二種情況是P波形態(tài)為二種固定不同類型。 屬于第一種情況有以下原因: 1、激走性節(jié)律點: 2、多源性房早并伴房性融合波: 3、多源性房速: 4、房性并行性心律伴房性融合波； 屬于第二種情況有以下原因: ①竇性心律合并間歇性右房心律: ②心房脫節(jié)或稱完全心房內(nèi)傳導阻滯 (三)QRS形態(tài)時限不固定: 當QRS形態(tài)、時限經(jīng)常改變的心電圖,應先確定基本心律跟其前有無P潑,P-R間期等,然后再分析與基本心律、心博形態(tài)、時限不同的QRS,注意其前有無P波,如有P波應注意它的形態(tài)、時限改變是否有規(guī)律性,如逐漸加寬,類似右束支阻滯或左束支阻滯圖形等。 1、室性早博: 2、房早伴差異性傳導: 3、室早、房早及其融合波同時存在或室早、房性、結(jié)性心動過速合并出現(xiàn)都可能造成QRS形態(tài)多樣化與復雜的節(jié)律變化。 4、室性并行心律; 5、室性逸博或結(jié)行選博伴室內(nèi)差異性傳導: 6、束支傳導呈文化現(xiàn)象; 7、間歇性預激: 8、間歇性束支傳導阻滯: 9、雙向性心動過速: 10、完全性房室傳導阻滯出現(xiàn)QRS形態(tài)時限不-致,多數(shù)完全性房室傳導阻滯,R-R間隔規(guī)則,QRS形態(tài)、時限均呈一致;少數(shù)情況下也可能出現(xiàn)R-R間隔不規(guī)則,QRS形態(tài)時限不-致,常見原因如下: ①二個或二個以上的室性節(jié)律點競相控制心室; ②伴發(fā)室性早博: 11、基本心律為束支阻滯時,有時早博可出現(xiàn),正?；蚪咏５腝RS,見于以下情況: ①室內(nèi)傳導的超常期: ②起源于束支阻滯部位以下室間隔頂部的高位室早: ③起源于來支阻滯同側(cè)心室的舒張晚期室早,由于形成室性融合波使QRS正?；?。 (四)提早出現(xiàn)的心博: 當基本心律規(guī)整而出現(xiàn)提早發(fā)生的心博時,-般有以下幾種可能:過早博動,并行心律,心室奪獲,反復心律。對此種情況的分析,應注意以下幾點： 1、基本心律的性質(zhì):結(jié)性心律容易出現(xiàn)反復心律,竇性心律與結(jié)性心律形成的房室脫節(jié)時,如有提早出現(xiàn)的心博,應注意是否系心室奪獲: 2、提早出現(xiàn)的QRS形態(tài)時限與基本心律是否一致,有無明顯畸形; 3、提早出現(xiàn)的QRS之前有無P波(應注意P注可能隱藏于T波之內(nèi)),如有P注應注意其方向、形態(tài)、P-R間期等: 4、如有多發(fā)性早博,應注意其配對時間是否一致,如不相等,則應注意早博之間的時距是否成倍數(shù)關(guān)系或有最大公約數(shù); 5、提早出現(xiàn)的心博之后有無明顯的代償間歇及其完整與否: (五)心博間歇: 當心律基本規(guī)整而出現(xiàn)較長的間歇時,應考慮以下可能：II°房室傳導阻滯,II°竇房阻滯,竇性停博、受阻型房早,受阻型結(jié)性早博以及隱匿性結(jié)性奪獲,后二種情況比較少見，對于此種情況 的分析應注意以下幾點: 1、間歇中僅QRS脫漏,還是P波與QRS波均發(fā)生脫漏; 2、如僅有QRS脫漏而無P波脫漏,也就是說有多余P波,此時應注意此多余的P波是提早出現(xiàn)還是按規(guī)律出現(xiàn),并注意形態(tài); 3、間歇是否為正常P-P間隔的整倍數(shù),間歇前P-P間隔有無逐漸縮短的現(xiàn)象; (六)延遲出現(xiàn)的心博 多為逸博,其也是由異性節(jié)律點發(fā)出的激動,它與過早博動不同點在于前者是延遲發(fā)生的,而后者是提早出現(xiàn)的。結(jié)性逸博偶爾合并宣內(nèi)差異性傳導與室性逸博不宜鑒別,確切的鑒別依靠室性融合波的出現(xiàn),室性融合波只見于室性逸博,而不見于結(jié)性逸博。 (七)心室率緩慢而規(guī)律: 當心室率〈60次/分,而節(jié)律整齊時,有以下可能:結(jié)性心律,完全性房室傳導阻滯伴室性自博心律;竇性心2：1房室傳導阻滯,竇性心律伴有2:1竇房阻滯,房撲房室傳導比例4:1,受阻型交替性房早。對于此情況的分析注意以下幾點: 1、每一個QRS波群之前或其后是否都有P波,如有P波應注意P潑的形態(tài)、規(guī)律性與P-R間期(或R-P間期)的長短,如無P波應注意是否為F波或f波的取代; 2、QRS波形態(tài)、時限、R-R間歇是否絕對規(guī)律或稍有不齊; 3、心房與心室活動的關(guān)系,可根據(jù)P-R間期判斷二者之間有無固定關(guān)系，如P-R長短不一,毫無規(guī)律,說明二者無關(guān),如P-R(R-P)在每個心博都是一致的，說明二者之間有肯定的關(guān)系,此時應注意心房活動與心室活動的關(guān)系為1:1、2:1或是4:1； (八)心室率快而規(guī)整: 心室率>160次/分而規(guī)則時,應考慮:陣發(fā)性結(jié)性心動過速,陣發(fā)性房速,陣發(fā)性室速,房撲傳導比例2:1,竇性過速(成人>160次/分少見),對此種情況的分析應注意以下： 1、QRS形態(tài)時限是否正常,如呈寬大畸形, 注意是否呈右束支阻滯形: 2、R-R間隔絕對規(guī)則還是稍有不齊: 3、每個QRS波之前或其后都有P波、P波形態(tài)、P-R與R-P間期: 4、有無F波,如有可疑F波可壓迫頸動脈竇減慢室率可使被QRS-T覆蓋的F波以暴露: 5、有無房室脫節(jié): 6、有無心室奪獲與室性融合波并注意QRS形態(tài)、時限是否正?；蚪咏?。 (九)心室率不規(guī)則: 當R-R間隔不規(guī)則時應考慮以下可能:顯著的竇性心律不齊,房顫、房撲伴不規(guī)則的房室傳導阻滯,房速伴不規(guī)則房室阻滯,短陣性心動過速,竇性心律伴有不規(guī)則的房室阻滯,無規(guī)律性出現(xiàn)的多發(fā)性房早與室平,混合性心律。 (十)房性二聯(lián)律:應注意以下幾點: 1、首先確定基本心律性質(zhì); 2、P波的形態(tài): 3、長的間歇是否為短的P-P間歇的倍數(shù); (十一)室性二聯(lián)律;對此情況分析,應注意以下幾點 1、基本心律的性質(zhì),這一點很重要; 2、一對QRS波中第二個QRS波群之前有無P波,P波的形態(tài)及P-R間期長度； 3、一對QRS波中第二個QRS波群形態(tài)、時限是否與第-個QRS波群相同,有無畸形,如呈寬大畸形,應注意其是否呈右束支傳導阻滯的圖形; 4、長的R-R間期是否為短的R-R間期的兩倍;在長的間期是否有無多余的P波"并應注意此P波的形態(tài),提早出現(xiàn)還是按規(guī)律出現(xiàn)。 (十二)P波與QRS波群完全無關(guān)系:干擾性房室脫節(jié)和房室分離。應注意以下問題: 1、測量P-P,R-R間隔,確定心房、心室頻率,注意心房率與心室率,哪一種快; 2、QRS波群形態(tài),時限是否正常; 3、有無心室奪獲出現(xiàn)。 附錄I :心律失常分析 一、根據(jù)P-P進行分析 （一）P-P間隔規(guī)律 P波正常 1、P-R正常,QRS正常 ①速率<60次/分一一一→竇性心動過緩 ②速率60~100次/分一→正常竇性心律 ③速率100~160次/分一→竇性心動過速 ④速率160~250次/分一→房性心動過速 2、P-R<0.12秒 ①Q(mào)RS正常一一一一一一→短P-R,正常QRS綜合征 ②QRS>0.12秒一一一一→預激癥候輝 3、P-R延長而固定()0.21秒)→第一度房室傳導阻滯 4、P波多于QRS波（P與QRS可能有固定比例）→第二度房室傳導阻滯 P波呈逆行型 ~~~~~~~~~~~~ 1、P-R正常,QRS正常一→冠狀竇性心律 2、P-R〈0.12秒,QRS正常 ①心率40~50次/分一一→交界性心律 ②心率70~130次/分一→交界性自博性心動過速（或稱非陣發(fā)性交界性心動過速） ③心率〉160次/分一一→陣發(fā)性交界性心動過速 （二）P-P間隔不等 P波形態(tài)正常 ~~~~~~~~~~~~ 1、P-P間隔之間的差異>0.12秒、P-P處長與縮短呈周期性改變一→竇性心律不齊 2、長的P-P間隔為短的P-P間隔整倍數(shù)一→竇房傳導阻滯（莫氏型） 3、最長的P-P間隔之前,P-P間隔逐漸縮短一→竇房傳導阻滯〈文氏型〉 P波形態(tài)多變 ~~~~~~~~~~~~ 1、P—R正常,無逆行型P波一→竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律點 2、P-R由0.12→0→0.20秒,P波可由直立型→逆行型→竇房結(jié)與房室交界區(qū)間游走性節(jié)律 (三)P波為其它類型心房活動所取代,無P波亦無其它心房活動 P波為其它類型心房活動所取代 ~~~~~~~~~~~ 1、P波為F波所取代 ①心室率規(guī)則一一→心房撲動，房室傳導比例固定 ②心室率不規(guī)則一一→心房撲動，房室傳導比例不固定 2、P波為f波所取代 ①R—R間隔完全不規(guī)則一一→心房纖顫 ②R—R間隔規(guī)則一一→心房纖顫伴有完全性房室傳導阻滯 無P波，亦無其它心房活動 ~~~~~~~~~~~~~~~ 1、R—R間隔規(guī)律，QRS正常，心室率40~50次/分一一→室性自博性心率（節(jié)律點在希氏束分叉以上） 2、R—R間隔規(guī)律，QRS寬大畸形，心室率30~40次/分一一→室性自博性心律（節(jié)律點在希氏束分叉以下） 二、根據(jù)R—R進行分析 心室率<60次/分 （一）R—R規(guī)律 ~~~~~~~~~~~ 1、P-P規(guī)律P波正常 ①P-R<0.12秒，QRS正常一一→冠狀結(jié)性心律 ②P-R正常,QRS正常一一一→竇性心律 ③P與R之比為2：1~3：1一→高度房室傳導阻滯 ④P與R無關(guān)一一一一一一一→完全性房室傳導阻滯 2、P-P規(guī)律,P波呈逆行型 2、P-P規(guī)律,P波呈逆行型 ①P-R<0.12秒一一→交界性心律 ②P-R正常一一一一→冠狀竇性心律 3、無P波,而代之以F波一→心房撲動伴有房室傳導阻滯（至少為4:1以上） 4、無P潑,而代之以f波一→心房纖顫合并完全性房室傳導阻滯 5、無P波亦無其它心房活動一→竇性停博或完全性竇房傳導阻滯的室性自博性心律 心室率60~100次/分 ~~~~~~~~~~~~~~~~ P-R正常,QRS正常一→正常竇性心律 心室率>100次/分 ~~~~~~~~~~~~~~~~ 1、P波形態(tài)正常 ①P-P規(guī)律、P-R正常 A、竇性心動過這(心率100~160次/分) B、陣發(fā)性房性心動過速(心率160~250次/分) ②P-R正常,QRS寬大畸形一→竇速或陣發(fā)性房性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導 ③P與R無關(guān),P波頻率〈R波頻率 A、QRS正常一→陣發(fā)枝交界性心動過速 B、QRS寬大一→陣發(fā)性室速(不排除陣發(fā)交界性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導) 2、P波形態(tài)異常 ①P-R正常一→陣發(fā)性房性心動過速 ②P-R縮短一-→陣發(fā)性交界性心動過速 3、P波無法辨認 ①Q(mào)RS正常一→陣發(fā)性室上性心動過速 ②QRS寬大一→陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導或陣發(fā)性室性心動過速 ③QRS寬大,呈波浪形一→心室撲動 4、P波由F波所取代一→心房撲動 〈二〉R-R呈周期性不規(guī)律 心室率<100次/分 ~~~~~~~~~~~~~~~~ 1、P波正常,P-R正常一→竇性心律不齊 2、P波形態(tài)有改變,但無逆行型P波一→竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律點 3、P波形態(tài)有改變(由直立型一→逆行型) P-R從0.12秒→0→0.20秒→竇房結(jié)與交界區(qū)間游走性節(jié)律點 4、P波為F波所取代一→心房撲動,房室傳導比例呈規(guī)律性改變,如2:1與4:1交替出現(xiàn) 5、P波正常,P與R的比例呈周期性改變一→竇性心律伴有第二度房室傳導阻滯(房室傳導比例呈規(guī)律性改變) 6、P波與QRS波呈周期性的漏博一→一時性竇性停博或II度竇房阻滯 7、P-P規(guī)律,P-R逐漸延長,QRS周期性脫漏一→竇性心律伴莫氏型II度房室傳導阻滯 8、P-P規(guī)律,P-R固定,QRS周期脫漏一→竇性心律伴莫氏型II度房室傳導阻滯 心室率>100次/分一→竇性心動過這合并上述改變 (三)R-R完全不規(guī)則 心室率<100次/分 ~~~~~~~~~~~~~~~~ 1、P波形態(tài)與P-R經(jīng)常改變一→游走性節(jié)律點 2、P波為其它類型的心房活動所取代 ①P波由F波取代一→心房撲動,房室傳導比例不固定 ②P波由f波取代一→心房纖顫 3、無P波,QRS形態(tài)經(jīng)常改變一→混亂心律 心室率>100次/分 ~~~~~~~~~~~~~~~~ ①無P波,而代之以F波一→心房撲動,房宣傳導比例不固定。 ②無P波,而代之以f波一→心房纖顫 ③心房率160~250次/分,P-R不固定一→陣發(fā)性房性心動過速伴有不規(guī)則的房室傳導阻滯 ④QRS>0.12秒,形態(tài)略有改變,P與R無固定的關(guān)系一→不勻齊的室性心動過速 ⑤P-QRS-T波群無法辨認,呈不規(guī)則的波動一→心室纖顫 三、根據(jù)P與R的關(guān)系(P-R間期)進行分析 〈一〉P-R固定 P-R縮短 ~~~~~~~~ 1、P波正常 ①Q(mào)RS正常一一一→短P-R,正常QRS綜合征 ②QRS〉0.12秒一→預激癥候群 2、P波呈逆行型,QRS正常 ①心率40~50次/分一一→交界性心律 ②心率70~130次/分一→交界性自博性心動過速 ③心率160~250次分一→陣發(fā)性交界性心動過速 P-R正常 ~~~~~~~~~~ 1、P波、QRS波均正常,P-P間隔規(guī)律一→正常的竇性心律 2、逆行型P波QRS正常一→冠狀竇性心律 P-R延長 ~~~~~~~~~~~~ 1、P波呈正常,QRS正常一→第一度房室傳導阻滯 2、P波呈逆行型,QRS正常一→交界性心律伴有第一度下行性傳導阻滯 P-R反轉(zhuǎn)(R-P) ~~~~~~~~~~~ P波呈逆行型 ①Q(mào)RS正常一→交界性心律 ②QRS>0.12秒一→室性心律伴有逆行心房傳導(不能排除交和性心律合并室內(nèi)差異性傳導逆行心房傳導) 〈二〉P-R呈規(guī)律性變化 1、P-R呈進行性延長在至QRS脫漏,新的周期開始,P-R由正常又逐漸延長一→第二度房室傳導阻滯(文氏型） 2、P-R呈進行性延長與進行性縮短,P波由正常變?yōu)槟嫘行鸵弧]房結(jié)與交界區(qū)間游走性節(jié)律點 〈三〉P與R無固定關(guān)系 P-P與R-R均規(guī)律,但P與R速率不一致 ~~~~ 1、P波速率>R波速率 ①Q(mào)RS正常一→完全性房室傳導阻滯〈室性節(jié)律點位于希氏分叉以上〉 ②QRS寬大一→完全性房室傳導阻滯(室性節(jié)律點位于希氏分叉以下) 2、R波速率>P波速率 ①Q(mào)RS正常（R波速率>160次/分）一→陣發(fā)性交界性心動過速 ②QRS〉0.12秒〈R波速率>160次/分〉一→陣發(fā)性室性心動過速 ③P波形態(tài)正常,QRS形態(tài)正?；虿徽?P波位于QRS之前,之后或埋沒于其中一→房室脫節(jié) P-P規(guī)律,但R-R不規(guī)律 ~~~~~~~~~~~~ 1、QRS寬大,R-R間隔稍有不整一→室性心動過速 2、QRS形態(tài)不一,R-R間隔極不規(guī)律一→室顫 附錄II：梯形圖解的作法 梯形圖解是打開心律失常大門的一把鑰匙,為分析和研究心律紊亂的起源、傳導重要手段之一。梯形圖的作法大致如下： 一、橫線畫法:通常畫四條橫線,分成三個橫格,其中A：心房；A-V房室結(jié)；v :心室，必要時增添；S：竇房結(jié):S-A :竇間傳導；E：心室內(nèi)異位興奮灶;E-V :室性異位波動在心室內(nèi)傳導狀態(tài)。 二、縱線畫法：激動在心房、心室內(nèi)傳導較快,故在心房、心室內(nèi)畫直線,而在SA、A-V及E-V內(nèi)畫斜線。向前傳導,則向左下方畫斜線,若逆行傳導,則向左上方畫斜線。斜線與水平線間的夾角越大,則說明傳導越快;反之,斜線與水平線間夾角越小,則傳導越慢,縱線或斜線頂端冠以短橫線者,均表示傳導阻滯。 三、標志符號: 起博點● 向前阻滯 ⊥逆行阻滯 丅 干擾 ⊥丅 隱匿傳導 ┤┤ 異路傳導 \ 融合波 ╪ 附件III：心電圖診斷容易發(fā)生的錯誤 心電圖診斷發(fā)生錯誤的主要原因有四: （1）未養(yǎng)成有步驟的分析心電圖習慣,因而漏診一些重要改變 （2）不閱讀受檢者的臨床資料,單憑心電圖而下診斷; （3）對一些類似的心電圖改變?nèi)狈﹁b別診斷能力,因而發(fā)生誤診; （4）心電圖學知識不夠,對一些有診斷價值的心電圖改變"視而不見",故未能作出正確診斷。 下面將容易發(fā)生的錯誤作一一分析,以供參考。 (1)未注意定準電壓的標記,因而將正常心電圖誤診為為高電壓或低電壓。 (2)未能識別與排除一些人工誤差,因而發(fā)生誤診。 (3)將預數(shù)綜合征誤診為束支傳導阻滯、心室肥大或心肌梗死。注意到P-R間期縮短及某些導聯(lián)的正向波,不難確診。 (4)將正常變異或位置性Q波與病理性Q波發(fā)生混淆。aVL、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波,V1甚至V2導聯(lián)出現(xiàn)QS型均可能系正常變異或位置性Q波，,注意到相關(guān)的導聯(lián)如I、II、V3等導聯(lián)無異常改變,無明顯ST-T改變,降低一個肋間描記胸導聯(lián)及描記心電向量圖等,可作出鑒別診斷。 (5）將左來支傳導阻滯、左室肥大引起的右胸導聯(lián)改變誤診為前間壁心肌梗死。左束之傳導阻滯和左室肥大在Vl~V2導聯(lián)均可出現(xiàn)QS型,再加對應性ST段抬高,容易誤診為前間壁心肌梗死。注意到胸導聯(lián)QRS電壓增高，右胸導聯(lián)ST段抬高的形態(tài)、程度及穩(wěn)定性，不難進行鑒別。 （6）未能識別藏于ST-T段內(nèi)的P波（P′波），因而漏診一些心律失常如房性早博、房性心動過速伴房室傳導阻滯、II度及完全性房室傳導阻滯等。如發(fā)現(xiàn)ST段有突起，T波有切跡、變形等，應注意其內(nèi)有無隱藏的P波或P′波。 (7)未注意P-R段變化,漏診了心房梗死。 P-R段變化對心包炎也有輔助診斷價值。 (8)漏診了嚴重高血鉀。對如何QRS時間增寬伴P波低平甚至消失的病例,應想到高血鉀的可能,如臨床有引起高血鉀的病因,應立即進行治療,而不要等待實驗室報告,因為等待過程患者有可能發(fā)生心臟驟停。 (9)將心房撲動伴2:1房室傳導誤診為竇性心動過速或房性心動過這。這是因為兩個F波中有一個F波與ST-T波段發(fā)生重疊。遇到心率150/min左右的窄QRS心動過速應考慮到心房撲動伴2:1房室傳導,仔細觀察II、III、aVF及V1導聯(lián),必要時采用頸動脈竇按壓協(xié)助診斷。 〈10)將干擾性房室分離誤診為完全性房室傳導阻滯。 完全性房室分離只是診斷完全性房室傳導阻滯的條件之一,另一條件為心室率明顯緩慢（〈45/min)。心室率與房率相接近的房室分離多為干擾性。 (11)將干擾性房室分離誤診為高度房室傳導阻滯。I度房室傳導阻滯伴有心房率相對增速時,可出現(xiàn)類似高度房室傳導阻滯的心電圖改變。根據(jù)心室奪獲的R-P閉期+P-R間期,可以推測獲得下傳的心房率,因而排除高度房室傳導阻滯。 (12)P-R間期〉=0.12s的心博不一定反映P波與QRS波有傳導關(guān)系,也可能是偶合關(guān)系。在竇性心律與交界性心律形成房室分離時,心室奪獲的診斷標準為①提早出現(xiàn);②P-R間期達到可傳導的水平,缺一不可。在基礎(chǔ)心律P-R明顯延長時,提早出現(xiàn)的心博P-R間期達到0.12s,往往反映P波與QRS波無傳導關(guān)系。 (13)將完全性房室傳導阻滯誤診為2:1房室傳導阻滯。這是因為心房率正好是心室率的兩倍,在每個QRS波群之前可看到兩個P波,仔細測量P-R間期是不恒定的,而2:1房室傳導阻滯P-R間期是恒定的。 （14）快速型心房顫動由于f波不明顯,再加心室率太快,R-R間期似乎規(guī)整,容易發(fā)生誤診,仔細測量R-R間期之間相差>0.05s。 （15）將多源性房性心動過速誤診為心房顫動,因為兩者的心室率均快而不規(guī)整。仔細觀察可發(fā)現(xiàn)前者每個QRS波群之前均有一相關(guān)的P波,P波形態(tài)多變,P-R間期不固定。 （16）將預激伴心房顫動誤診為室上性心動過速。這是因為相信室性心動過速是一種不規(guī)則的心動過速。事實上,單形性心動過速是一種基本規(guī)整的心動過速,R-R間期之間相差=〈0.03S。 （17）將分支型室性心動過速誤診為室上性心動過速合并室內(nèi)差傳。遇到心動過速呈右束支傳導阻滯合并電軸左偏者,應警惕分支型室性心動過速的可能。應仔細觀察各個導聯(lián)，注意有無房室分離,必要時采用食管內(nèi)導聯(lián)顯示心房活動的真相。 (18)忽略了文氏周期。成組出現(xiàn)的心博（Groupbeating)往往包含著文氏周期,測定P-P周期或R-R周期,注意其有無"漸短突長"的特點。根據(jù)文氏周期內(nèi)P-P(R-R）間期數(shù)及脫漏的心博,可以計算出心房率或心室率,從而作出正確診斷。 (19)沒有全面觀察與制定QRS時間，將某些導聯(lián)QRS波群成分(起始的Q波或終末S波)誤認為逆?zhèn)餍蚉波。找一個QRS波群最寬的導聯(lián)進行測量,可發(fā)現(xiàn)所謂的逆?zhèn)餍蚉波實際上包含在QRS波群之內(nèi),為其組成部分。 (20)忽略了U波。小U波為心電圖的正常成分,U波增大提示低血鉀或某些藥物作用(如奎尼丁),巨大的U波往往伴隨尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。胸導聯(lián)T波直立而U波倒置（休息狀態(tài)或運動實驗后）為診斷心肌缺血的一個重要指標。 謝謝！ |
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