散發(fā)型克雅氏病(sCJD)的診斷仍然存在很大的挑戰(zhàn)，因為其臨床表現(xiàn)差異很大，尤其是在它的早期階段，可能會和一些可逆性或可治療的疾病類似。朊病毒病的分子學(xué)基礎(chǔ)在最近幾十年有了更深入的研究，包括其腦感染傳播和疾病的發(fā)生機理。很多文獻(xiàn)報道了可以辨認(rèn)的臨床特征和具有臨床特異性的測試，用以輔助完善出具有可重復(fù)性活體的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，我們?nèi)狈JD鑒別診斷的具體影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，主要是指那些由相似臨床特征演變來的CJD。這篇文章提供了一個散發(fā)性CJD新的神經(jīng)影像學(xué)模型，著重于磁共振圖像的觀察，總結(jié)了臨床表現(xiàn)和疾病的分子學(xué)基礎(chǔ)，突出了不同亞型朊病毒病的臨床、基因和影像的相關(guān)關(guān)系。一系列的鑒別診斷，使得放射科醫(yī)生可以識別典型和不典型的sCJD。這篇文章鞏固了可辨別的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，明確了DWI的特征，DWI是sCJD診斷檢查的關(guān)鍵，這些發(fā)現(xiàn)使放射科醫(yī)生可以可靠地識別這種罕見卻致命的疾病。當(dāng)預(yù)期的MRI影像特征有所提示，且與CJD相似的疾病有把握可以排除，就可以做出一個推測性的診斷。
教學(xué)要點
1. 朊病毒疾病是各種不同的神經(jīng)退行性疾病，他們的特點是自然形成的阮蛋白（PrPc），變異成異常的折疊形式（PrPsc）
2.在sCJD病人中，可見的影像學(xué)表現(xiàn)，特別是DWI表現(xiàn)，在臨床癥狀發(fā)生之前就可出線，甚至在一些腦電圖和腦脊液檢查中都表現(xiàn)不明顯的病人中，因此，影像檢查可以提供早期診斷
3. 然而，丘腦受累并不是變異性CJD的病征，但在散發(fā)性CJD中，特別是在某些分子亞型中，發(fā)生率高達(dá)45%
4. 雖然在散發(fā)性CJD中，神經(jīng)病理學(xué)表型常常累及小腦，臨床上累及小腦的癥狀也高發(fā)，但是小腦的表現(xiàn)在MR上并不明顯
5. 在MR圖像上，大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦以及小腦的異?？赡苁遣煌蛞鸬募毙约膊。m然MR圖像的特征與散發(fā)性CJD圖像相似，臨床病史、其他MR表現(xiàn)以及實驗室檢查可以提供可信的鑒別
典型 sCJD 影像表現(xiàn)。(a) 軸位 DWI 顯示雙側(cè)基底節(jié)（白箭）及皮質(zhì)（箭頭）不對稱性高信號，這是最常見的表現(xiàn)；(b) 軸位 DWI 顯示雙側(cè)皮質(zhì)不對稱性高信號，中央回未受累；(c) 軸位 DWI 顯示雙側(cè)丘腦及基底節(jié)高信號
不典型 sCJD影像表現(xiàn)。(a) 軸位 DWI 顯示高信號局限于雙側(cè)丘腦枕（箭頭）及丘腦背內(nèi)側(cè)核（白箭），構(gòu)成「雙曲棍球棒征」；(b) 另一位患者軸位 DWI 顯示雙側(cè)丘腦枕（箭頭）及紋狀體（白箭）對稱性高信號，這是 sCJD 區(qū)別于 vCJD 的主要影像特征
鑒別診斷
皮層受累病變
（1）成人重度缺血缺氧性腦?。撼扇酥性摬《嘁蛐呐K驟停、溺水或窒息導(dǎo)致的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)衰竭而引起。DWI 早期表現(xiàn)與 sCJD 危重患者類似。常規(guī) FLAIR 及 T2圖像 主要表現(xiàn)為缺血缺氧發(fā)生后數(shù)小時到數(shù)天受累腦組織高信號及腫脹。受累嚴(yán)重部位主要為高代謝區(qū)域，如基底節(jié)、海馬、大腦皮質(zhì)包括中央回。而 sCJD 患者一般中央回不受累。
女性，36 歲，重度缺血缺氧性腦病。(a) 軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)紋狀體（白箭）高信號、雙側(cè)頂枕葉略高信號（箭頭）；(b) 軸位 DWI 清晰顯示缺氧造成皮質(zhì)彌散受限
（2）低血糖腦病：該病在成人常發(fā)生于糖尿病胰島素使用過量的患者。腦實質(zhì)受損主要累及皮質(zhì)及深部核團，受損程度取決于低血糖嚴(yán)重程度及持續(xù)時間。影像表現(xiàn)主要有下面三種情況 (a) 灰質(zhì)受累為主：累及皮質(zhì)、紋狀體及海馬等（圖 7）；(b) 白質(zhì)受累為主：累及側(cè)腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊及胼胝體壓部；(c) 灰白質(zhì)均受累。該病往往不易與 sCJD 鑒別，生化檢查結(jié)果有助于診斷。
年輕男性，Ⅰ型糖尿病患者，自行使用胰島素后出現(xiàn)低血糖昏迷。(a) 軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)大腦灰質(zhì)及深部核團對稱性高信號；(b) 軸位 DWI 顯示雙側(cè)紋狀體（箭頭）及頂枕葉皮質(zhì)（箭頭）明顯彌散受限
（3）自身免疫性腦?。夯颊咄ǔ１憩F(xiàn)為認(rèn)知障礙、行為或人格改變、共濟失調(diào)、癲癇以及其它神經(jīng)癥狀，往往與 sCJD 表現(xiàn)不同。影像可表現(xiàn)為邊緣性腦炎（圖 8）、小腦萎縮、紋狀體腦炎、腦干腦炎及白質(zhì)腦病。主要累及顳葉內(nèi)測及海馬時易于與 sCJD 鑒別，而主要累及島葉及前扣帶回時不易與 sCJD 鑒別，因此懷疑自身免疫性腦病時需綜合抗體檢測及腫瘤檢測來幫助診斷。
女性，63 歲，副腫瘤性腦炎。(a) 軸位 FLAIR 顯示皮質(zhì)下白質(zhì)廣泛高信號，左側(cè)島葉及顳葉為著（箭頭），鄰近腦溝及側(cè)腦室受壓（白箭）；(b) 軸位 DWI 顯示上述部位明顯彌散受限（箭頭），左側(cè)丘腦受累，類似「曲棍球棒征」及丘腦枕征
（4）感染性疾病，如腦炎：成人腦炎常不對稱性累及顳葉內(nèi)側(cè)（圖 9）、前側(cè)及眶額葉。出血壞死性腦炎時 T2圖像 呈高信號。臨床發(fā)熱及影像上顳葉受累為主等特點易于與 sCJD 鑒別。梅毒性腦炎也表現(xiàn)為類似特點，此外實驗室檢查能夠幫助診斷。
單純皰疹病毒腦炎。(a) 冠狀位 T2圖像 顯示雙側(cè)顳葉腫脹、呈高信號（箭頭），并累及雙側(cè)島葉（白箭）；(b) 7 個月后，上述受累腦實質(zhì)明顯萎縮，顳葉為著（箭頭）
（5）癲癇發(fā)作后：有文獻(xiàn)指出部分發(fā)作或全身發(fā)作癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)相關(guān)的腦內(nèi)異常信號是可逆的，主要表現(xiàn)為腦回腫脹及 FLAIR/T2圖像 高信號
患者癲癇發(fā)作后 MR 圖像。(a) 軸位 DWI 顯示部分左顳葉及島葉高信號；(b) 冠狀位 T2圖像 顯示上述區(qū)域呈明顯高信號，這一影像表現(xiàn)在 sCJD 并不常見。一周后上述高信號消失
（6）高氨血癥：血氨持續(xù)性升高可以導(dǎo)致腦組織損傷并產(chǎn)生相應(yīng)后遺癥，因此提高對該病的診斷能力能夠避免嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。高氨血癥腦病主要影像學(xué)表現(xiàn)是島葉皮質(zhì)及扣帶回高信號，也可非對稱性累及其它皮質(zhì)區(qū)域（圖 11）。少數(shù)文獻(xiàn)報道可以累及中央?yún)^(qū)，這一點可以幫助與 sCJD 進行鑒別。
患者癲癇發(fā)作后 MR 圖像。(a) 軸位 DWI 顯示部分左顳葉及島葉高信號；(b) 冠狀位 T2圖像 顯示上述區(qū)域呈明顯高信號，這一影像表現(xiàn)在 sCJD 并不常見。一周后上述高信號消失高氨血癥患者。FLAIR 顯示雙側(cè)額葉、島葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下廣泛對稱性高信號，雙側(cè)丘腦受累?；颊哐獫{氨濃度為 244 mmol/L
（7）線粒體腦?。捍祟惣膊∧X部影像表現(xiàn)呈多樣性，多數(shù)表現(xiàn)為深部核團及周圍白質(zhì)異常信號，磁共振波譜乳酸峰升高可提示該病。線粒體腦病伴乳酸酸中毒及卒中樣發(fā)作綜合征可稱為 MELAS（Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes）型線粒體腦病，在頭部表現(xiàn)為跨血供區(qū)域的多皮層病變，且易累及頂枕葉。
MELAS 線粒體腦病。(a,b) 同一患者，軸位 FLAIR 及 DWI 顯示右額葉皮質(zhì)高信號，彌散受限，雙側(cè)紋狀體為陳舊性后遺癥改變；(c-f) 同一患者，軸位 FLAIR(c,e) 及 DWI(d,f) 顯示右額葉萎縮，部分額葉皮質(zhì)、扣帶回及左側(cè)丘腦彌散受限。磁共振波譜顯示乳酸峰升高，支持這一診斷
（8）后部皮質(zhì)萎縮：這種神經(jīng)退行性疾病在臨床上主要表現(xiàn)為視覺受損，包括視幻、視覺失用及失認(rèn)癥等，這與 Heidenhain 變異型 sCJD 類似。影像上主要表現(xiàn)為雙側(cè)（往往右側(cè)為著）頂枕葉及顳葉萎縮，F(xiàn)LAIR/T2圖像 高信號，DWI 往往不受限。
男性，68 歲，后部腦皮質(zhì)萎縮伴有視覺障礙。(a) 軸位 PET/CT 顯示部分顳葉、頂葉及枕葉灌注減低（箭頭），與 Heidenhain 變異型sCJD 相似；(b) 但軸位 DWI 未見明顯彌散受限，這與 sCJD 表現(xiàn)相反
基底節(jié)受累病變
(1)腦橋外滲透性脫髓鞘綜合征（也稱腦橋外髓鞘溶解綜合征）：往往與電解質(zhì)失衡快速矯正后低滲狀態(tài)相關(guān)，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中組成髓鞘的主要成分即少突膠質(zhì)細(xì)胞對滲透壓的變化尤為敏感，極易受損傷，因此影像表現(xiàn)往往與少突膠質(zhì)細(xì)胞分布相關(guān)，表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球、殼及丘腦 T2圖像/FLAIR 高信號，DWI 可幫助與 Stern 變異型sCJD 鑒別
男性，21 歲，腦橋外髓鞘溶解綜合征。(a) 軸位 FLAIR 及 (b) 軸位 DWI 顯示雙側(cè)尾狀核（尾狀核）（小箭頭）及豆?fàn)詈耍ù蠹^）對稱性高信號，雙側(cè)丘腦輕度受累
（2）EB 病毒性腦炎：EB 病毒性腦炎早期影像表現(xiàn)并不明顯，主要表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)可逆性 FLAIR/DWI 高信號（圖 15）。也可累及胼胝體壓部及大腦皮質(zhì)，往往預(yù)后較好。
女性，10 歲，發(fā)熱、共濟失調(diào)、眼球震顫、和意識不清，診斷為 EB 病毒性腦炎。(a) 軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)基底節(jié)對稱性腫脹、高信號（白箭）；(b) 6 個月后 FLAIR 顯示上述病變遺留部分高信號，并伴有輕度萎縮
（3）自身免疫性腦?。豪奂凹y狀體的腦炎往往與小細(xì)胞肺癌及胸腺瘤抗 CV2 抗體相關(guān)，DWI 彌散不受限時可幫助與 sCJD 鑒別（圖 16）。單純累及基底節(jié)的自身免疫性腦炎很少見，往往同時累及邊緣葉及小腦。
男性，57 歲，CV2 抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎。(a) 軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)紋狀體（箭頭）高信號；(b) 軸位 DWI 未見明顯彌散受限。該患者考慮診斷為副腫瘤性腦炎，最終證實為睪丸腫瘤患者
（4）紋狀體變性：這是一種少見的顯性遺傳性運動障礙性疾病，影像上表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)受累。臨床表現(xiàn)上，該病呈緩慢漸進的構(gòu)音障礙及運動遲緩，包括步態(tài)障礙和肌肉僵硬等。發(fā)病年齡多處在 40 到 50 歲之間。影像上紋狀體異常信號的出現(xiàn)可早于臨床癥狀。
紋狀體變性。軸位 DWI 顯示雙側(cè)殼核后 2/3（粗白箭）、尾狀核尾（細(xì)白箭）及伏隔核（箭頭）對稱性高信號
（5）肝豆?fàn)詈俗冃裕涸摬∈怯捎谘邈~藍(lán)蛋白合成減少以及膽道排銅障礙，銅離子在腦、肝及其他組織沉積造成的。典型的影像表現(xiàn)是殼核、蒼白球、尾狀核及丘腦 FLAIR 高信號（圖 18）。其中丘腦病變往往局限于腹外側(cè)核。皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、中腦、腦橋、小腦蚓部及小腦齒狀核也可受累。與 sCJD 鑒別診斷主要依靠年齡、實驗室檢查，影像表現(xiàn)方面肝豆?fàn)詈俗冃灾饕奂盎坠?jié)及中腦，累及皮質(zhì)較少見。紋狀體變性。軸位 DWI 顯示雙側(cè)殼核后 2/3（粗白箭）、尾狀核尾（細(xì)白箭）及伏隔核（箭頭）對稱性高信號
女性，13 歲，步態(tài)不穩(wěn)、言語不清，最終診斷為肝豆?fàn)詈俗冃浴?a) 軸位 ADC 顯示雙側(cè)額葉皮質(zhì)（左側(cè)為著）彌散受限；(b) 冠狀位 T2圖像 顯示額葉（白箭）及雙側(cè)丘腦及皮質(zhì)脊髓束高信號（箭頭）；(c) 圖片可清晰顯示 KF 環(huán)（銅沉積在虹膜周邊）（箭頭），這是肝豆?fàn)詈俗冃圆』颊呱窠?jīng)功能缺損的重要標(biāo)志
（6）Wernicke 腦?。涸摬∨R床常表現(xiàn)為急性或亞急性眼肌麻痹、共濟失調(diào)、認(rèn)知障礙及記憶力減退等癥狀，是由于缺乏維生素 B1 引起的，常與酒精中毒相關(guān)。影像上常表現(xiàn)為 FLAIR/T2圖像 中丘腦內(nèi)側(cè)面、導(dǎo)水管周圍腦實質(zhì)及乳頭體高信號，可強化，部分病灶 DWI 可表現(xiàn)為彌散受限。與 sCJD 相比，小腦受累更少見，而皮質(zhì)下白質(zhì)受累相對更常見。臨床病史對診斷很有幫助。
非酒精引起的 Wernicke 腦病患者。軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)面（箭頭）高信號，類似「雙曲棍球棒征」，該病最終診斷依靠臨床及實驗室檢查
（7）深靜脈性腦梗死：腦部深靜脈血栓栓塞起病急，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、失語及癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者可昏迷或死亡。影像上可表現(xiàn)為基底節(jié)出血伴有血管源性水腫，可累及周圍白質(zhì)。
女性患者，腦部深靜脈血栓栓塞，突發(fā)意識喪失。(a) 矢狀位 T1圖像 顯示 Galen 靜脈（白箭）、直竇及竇匯（箭頭）走行區(qū)斑塊狀高信號；(b) 軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)丘腦高信號，且局部腦組織腫脹；(c) 軸位 SWI 序列顯示大腦內(nèi)靜脈（箭頭）擴張伴有雙側(cè)丘腦局灶性出血灶（白箭），左側(cè)為著；(d) DWI 顯示雙側(cè)丘腦不均勻高信號，但 ADC 信號并不低。患者經(jīng)過溶栓治療后癥狀完全緩解，影像上異常信號幾乎消失
（8） 感染性疾?。X炎）有些報告的急性腦炎由黃病毒引起,包括登革病毒和西尼羅河病毒，臨床情況多種多樣，MR表現(xiàn)也很多樣，在T2圖像或FLAIR圖像上，從不明顯到選擇性到散在，包括雙側(cè)丘腦、腦干、基底神經(jīng)節(jié)和深部白質(zhì)，同樣,流感病毒,穆雷山谷腦炎,日本的其他種類，均已經(jīng)描述為雙邊丘腦、基底神經(jīng)節(jié)異常。流行病學(xué)和特異的血清學(xué)反應(yīng)有助于與sCJD鑒別。此外,一些其他傳染性病原體和傳染病后紊亂在不同的場景中會影響孩子。
登革熱腦炎，一名27歲男子。(a)軸位FLAIR顯示雙側(cè)豆?fàn)詈耍ò准┖颓鹉X（箭頭）的高信號， (b)軸位DWI圖像顯示同一部位信號度異常，但是ADC圖(沒有顯示) 并沒有真正限制。病人臨床上康復(fù)了。
蒼白球 T1高信號
（1） 驚人的病灶消退 這是指突然出現(xiàn)的大面積的半球卒中，后續(xù)在很短的幾個小時內(nèi)湖人出現(xiàn)病灶消退。1周后在MR圖像上出現(xiàn)這些病灶，在T1圖像上表現(xiàn)為持續(xù)的高信號，隨著T1信號逐漸減低，T2圖像上則為相對的低信號，診斷表現(xiàn)為超急性的癥狀和短期內(nèi)戲劇性的神經(jīng)恢復(fù)。
（2） Hyperglycemia-Hemichorea-Hemiballism 綜合征 這是一個比較罕見的引起大多數(shù)糖尿病患者單側(cè)的舞蹈病的原因，由非酮癥高血糖導(dǎo)致，典型的MR表現(xiàn)包括對側(cè)殼核和紋狀體的T1高信號，在T2、FLAIR或DWI圖像上沒有顯著的異常，單側(cè)運動障礙的病人中出現(xiàn)這些特殊的臨床和影像特征，而沒有選擇性蒼白球受累，支持本病的診斷。
（3）錳沉積 選擇性錳沉積通常表現(xiàn)為不限于蒼白球的T1圖像高信號，這是由于錳離子的順磁性效應(yīng)，錳沉積由于慢性肝衰竭、門體靜脈分流、血液透析、腸外營養(yǎng)、吸入含錳煙霧的焊工，以及紅血球增多癥的兒童，丘腦底核、黑質(zhì),垂體前葉的參與有助于診斷錳沉積。除了典型的腦內(nèi)錳沉積和可能的系統(tǒng)性疾病，MRS有助于鑒別診斷，特別是肝衰竭發(fā)生時。
小腦受累病變
（1）顆粒細(xì)胞神經(jīng)元?。哼@種病主要和JC病毒感染相關(guān)，是一種漸進性、多發(fā)性的腦白質(zhì)病，首先源于少突膠質(zhì)細(xì)胞的感嘆，逐漸導(dǎo)致脫髓鞘。JC病毒同時在一些人腦的神經(jīng)元表達(dá)，特別是小腦顆粒層顆粒細(xì)胞的神經(jīng)元。逐漸的萎縮和小腦皮質(zhì)在T2圖像/FLAIR圖像可以在病人的MRI上看到。在免疫功能不全的病人中，如果出現(xiàn)原因不明的進行性小腦萎縮，要考慮到JC病毒導(dǎo)致的顆粒細(xì)胞神經(jīng)元病。在這種臨床情況下，將其與散發(fā)性克雅氏病相鑒別很重要。
一名艾滋病病人的JC病毒顆粒細(xì)胞神經(jīng)元病。(a)軸位FLAIR圖像顯示左邊大腦腳的稍高信號(箭頭)和萎縮的小腦半球。(b)對應(yīng)的FLAIR圖2個月后顯示更嚴(yán)重的萎縮，以及雙側(cè)廣泛的信號異常。
（2）小腦炎:急性的小腦炎是一種臨床疾病，主要表現(xiàn)為急性小腦共濟失調(diào)，伴有惡心、嘔吐、精神異常。它可能由不同的感染引起，但依然表現(xiàn)為感染后免疫介導(dǎo)的小腦炎癥，典型的MR表現(xiàn)是雙側(cè)小腦半球的皮質(zhì)水腫和FLAIR或T2圖像上的高信號。沿著小腦皮質(zhì)的軟腦膜強化通?？梢?。
累及兒童時，往往需要與散發(fā)性克雅氏病做簡單的分化。偶爾，線粒體疾病導(dǎo)致的代謝惡化，有機酸尿，尿素循環(huán)障礙可能與小腦炎在影像學(xué)上類似，需要與累及小腦的疾病做鑒別，特別是彌散受限的小腦病變。
（3）自身免疫性腦病 自身免疫性腦病表現(xiàn)出的癥狀與小腦病變非常類似，在沒有影像學(xué)異常的情況下很難鑒別，自身免疫性小腦炎曾經(jīng)在成人中報道過，伴有小腦萎縮，不伴FLAIR或T2圖像上的高信號?；羝娼鹆馨土?肺癌、乳腺癌和其他婦科腫瘤是最常見的與小腦變性有關(guān)惡性腫瘤。斜眼-肌陣攣-共濟失調(diào)綜合征（也叫做Kinsbourne綜合征）往往出現(xiàn)在有腎上腺腫瘤的兒童中，在影像學(xué)上通常沒有異常。
在亞急性共濟失調(diào)的成人患者出現(xiàn)多種的小腦變性。(a)軸位FLAIR圖像顯示雙邊小腦皮質(zhì)高信號(箭頭)。(b)軸位CT胸部圖像，增強顯示了一個無癥狀的右肺門腫瘤(白箭)，經(jīng)證實是燕麥細(xì)胞癌。
（4）Gerstmann-Str?ussler-Scheinker 病 這種遺傳性的朊病毒疾病影響中年個人，病程更持久。MR圖像通常正常，或能顯示晚期彌漫性腦萎縮或局限于小腦的萎縮。
原文：Fragoso DC, Gon?alves Filho AL, Pacheco FT, et al.
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