1920 年歐洲神經(jīng)病理學(xué)家 Alfons Maria Jakob 及 Hans Gerhard Creutzfeldt 分別報道了皮質(zhì)紋狀體脊髓變性相關(guān)的強直和漸進性癡呆病例，隨后克雅氏病 (Creutzfeldt-Jakob disease，CJD) 的名字很快家喻戶曉，成為一種新的朊蛋白病。由于該類疾病并不常見，且影像上與其它疾病存在重疊，因此為診斷及鑒別診斷帶來一定難度。
下面通過2017年Radiographics雜志最新發(fā)表的一篇綜述，一起學(xué)習(xí)朊蛋白病的種類，并重點學(xué)習(xí)CJD的影像表現(xiàn)及鑒別診斷。
朊蛋白病是由外來的朊蛋白或自身遺傳突變引起的人類正常的 C 型朊蛋白（PrPc）發(fā)生異常折疊變成 SC 型（PrPsc）朊蛋白，由于不能被蛋白酶 K 所消化，PrPsc 大量沉積于腦內(nèi)，摧毀自身的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成大腦廣泛的神經(jīng)細胞凋亡、脫失，形成海綿狀腦病。朊蛋白病年均發(fā)病率通常為 1/100 萬，其分類見下表。
朊蛋白病 類型
亞型
獲得型（醫(yī)源型）
Kuru 病
變異型 CJD
醫(yī)源型 CJD
家族型（遺傳型）
(10%-15%)
遺傳型 CJD
致死性家族性失眠癥
Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) 綜合癥
特發(fā)型
(85%)
散發(fā)型 CJD (sCJD)
散發(fā)型致死性失眠癥
蛋白酶敏感型朊病毒病
本文重點介紹 CJD 的影像表現(xiàn)及鑒別診斷。CJD 包括散發(fā)型 CJD（sCJD）、遺傳型（gCJD）、醫(yī)源型 CJD（iCJD）及新變異型 CJD（vCJD）。下表及圖 1 總結(jié)了 sCJD 典型及不典型影像表現(xiàn)的對比。
散發(fā)型 CJD 典型影像表現(xiàn)
部位
特點
常用掃描序列
大腦皮質(zhì)
局灶性或彌漫性；
對稱或非對稱性；
通常不累及中央溝附近
DWI/ADC（為主）及 FLAIR 圖像可見異常信號
基底節(jié)
對稱或非對稱
常累及尾狀核及殼核
前-后呈梯度改變
隨病情進展，DWI/ADC（為主）及 FLAIR 圖像上病灶范圍擴大、信號強度升高
小腦
萎縮
通常圖像信號無明顯異常，少數(shù)文獻報道 DWI 可呈高信號
圖 1 sCJD 典型及不典型影像表現(xiàn)的對比
通過下面幾個實際病例（圖 2-4）能夠加深我們對 sCJD 影像表現(xiàn)的認識。
圖 2 典型 sCJD 影像表現(xiàn)。(a) 軸位 DWI 顯示雙側(cè)基底節(jié)（白箭）及皮質(zhì)（箭頭）不對稱性高信號，這是最常見的表現(xiàn)；(b) 軸位 DWI 顯示雙側(cè)皮質(zhì)不對稱性高信號，中央回未受累；(c) 軸位 DWI 顯示雙側(cè)丘腦及基底節(jié)高信號
圖 3 sCJD 隨訪病例。(a) 軸位 DWI 顯示右額葉皮質(zhì)（粗箭）、同側(cè)紋狀體（細箭）高信號，雙側(cè)頂枕葉高信號（箭頭）；(b) 3 個月后，患者 DWI 顯示右額葉萎縮（粗箭），信號正常，紋狀體及頂枕葉高信號范圍擴大，左側(cè)為著
圖 4 不典型 sCJD影像表現(xiàn)。(a) 軸位 DWI 顯示高信號局限于雙側(cè)丘腦枕（箭頭）及丘腦背內(nèi)側(cè)核（白箭），構(gòu)成「雙曲棍球棒征」；(b) 另一位患者軸位 DWI 顯示雙側(cè)丘腦枕（箭頭）及紋狀體（白箭）對稱性高信號，這是 sCJD 區(qū)別于 vCJD 的主要影像特征
根據(jù)臨床表現(xiàn) sCJD 又可分為：Heidenhain 變異型（典型癡呆型，伴有視力、肌陣攣、頻發(fā)癲癇癥狀）、Brownell-Oppenheimer 共濟失調(diào)型（小腦性共濟失調(diào)，晚期進展至癡呆）、Stern 變異型（早老性癡呆癥和睡眠障礙，丘腦廣泛變性）。（見下表及圖 5）
Heidenhain 變異型
Brownell-Oppenheimer 共濟失調(diào)型
Stern 變異型
早期癥狀
視覺癥狀：
視力減退；對顏色及結(jié)構(gòu)的感知減退；沒有其它眼部疾?。灰部砂l(fā)生于遺傳型 CJD
小腦共濟失調(diào)
早老性癡呆癥和睡眠障礙:
入睡及維持睡眠困難；頻繁覺醒；發(fā)病年齡較早
發(fā)病率
3.7%-4.9%
5%
1%
影像特征
80% 病例在 DWI 及 FLAIR 圖像上表現(xiàn)為頂枕葉高信號
小腦萎縮，ADC 值升高，伴或不伴基底節(jié)及皮質(zhì) DWI 高信號
SPECT 或 PET 表現(xiàn)為低灌注或低代謝；DWI 無明顯彌散受限
圖 5 sCJD 四種臨床類型。(a) Heidenhain 變異型 sCJD，女，70 歲，視力障礙，軸位 DWI 顯示雙側(cè)頂枕葉大腦皮質(zhì)高信號（白箭），此處包含初級視覺皮層；(b) Brownell-Oppenheimer 共濟失調(diào)型 sCJD，男，63 歲，步態(tài)共濟失調(diào)，DWI 顯示小腦皮層高信號；(c) 與 b 為同一患者，DWI 顯示紋狀體及丘腦（箭頭）高信號；(d) Stern 變異型 sCJD，女，68 歲，表現(xiàn)為椎體外系癥狀，DWI 顯示雙側(cè)紋狀體（白箭）及丘腦（箭頭）高信號
鑒別診斷
1. 主要累及皮質(zhì)病變的鑒別診斷
（1）成人重度缺血缺氧性腦?。撼扇酥性摬《嘁蛐呐K驟停、溺水或窒息導(dǎo)致的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)衰竭而引起。DWI 早期表現(xiàn)與 sCJD 危重患者類似。常規(guī) FLAIR 及 T2WI 主要表現(xiàn)為缺血缺氧發(fā)生后數(shù)小時到數(shù)天受累腦組織高信號及腫脹。受累嚴重部位主要為高代謝區(qū)域，如基底節(jié)、海馬、大腦皮質(zhì)包括中央回。而 sCJD 患者一般中央回不受累。
圖 6 女性，36 歲，重度缺血缺氧性腦病。(a) 軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)紋狀體（白箭）高信號、雙側(cè)頂枕葉略高信號（箭頭）；(b) 軸位 DWI 清晰顯示缺氧造成皮質(zhì)彌散受限
（2）低血糖腦病：該病在成人常發(fā)生于糖尿病胰島素使用過量的患者。腦實質(zhì)受損主要累及皮質(zhì)及深部核團，受損程度取決于低血糖嚴重程度及持續(xù)時間。影像表現(xiàn)主要有下面三種情況 (a) 灰質(zhì)受累為主：累及皮質(zhì)、紋狀體及海馬等（圖 7）；(b) 白質(zhì)受累為主：累及側(cè)腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊及胼胝體壓部；(c) 灰白質(zhì)均受累。該病往往不易與 sCJD 鑒別，生化檢查結(jié)果有助于診斷。
圖 7 年輕男性，Ⅰ型糖尿病患者，自行使用胰島素后出現(xiàn)低血糖昏迷。(a) 軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)大腦灰質(zhì)及深部核團對稱性高信號；(b) 軸位 DWI 顯示雙側(cè)紋狀體（箭頭）及頂枕葉皮質(zhì)（箭頭）明顯彌散受限
（3）自身免疫性腦?。夯颊咄ǔ１憩F(xiàn)為認知障礙、行為或人格改變、共濟失調(diào)、癲癇以及其它神經(jīng)癥狀，往往與 sCJD 表現(xiàn)不同。影像可表現(xiàn)為邊緣性腦炎（圖 8）、小腦萎縮、紋狀體腦炎、腦干腦炎及白質(zhì)腦病。主要累及顳葉內(nèi)測及海馬時易于與 sCJD 鑒別，而主要累及島葉及前扣帶回時不易與 sCJD 鑒別，因此懷疑自身免疫性腦病時需綜合抗體檢測及腫瘤檢測來幫助診斷。
圖 8 女性，63 歲，副腫瘤性腦炎。(a) 軸位 FLAIR 顯示皮質(zhì)下白質(zhì)廣泛高信號，左側(cè)島葉及顳葉為著（箭頭），鄰近腦溝及側(cè)腦室受壓（白箭）；(b) 軸位 DWI 顯示上述部位明顯彌散受限（箭頭），左側(cè)丘腦受累，類似「曲棍球棒征」及丘腦枕征
（4）感染性疾病，如腦炎：成人腦炎常不對稱性累及顳葉內(nèi)側(cè)（圖 9）、前側(cè)及眶額葉。出血壞死性腦炎時 T2WI 呈高信號。臨床發(fā)熱及影像上顳葉受累為主等特點易于與 sCJD 鑒別。梅毒性腦炎也表現(xiàn)為類似特點，此外實驗室檢查能夠幫助診斷。
圖 9 單純皰疹病毒腦炎。(a) 冠狀位 T2WI 顯示雙側(cè)顳葉腫脹、呈高信號（箭頭），并累及雙側(cè)島葉（白箭）；(b) 7 個月后，上述受累腦實質(zhì)明顯萎縮，顳葉為著（箭頭）
（5）癲癇發(fā)作后：有文獻指出部分發(fā)作或全身發(fā)作癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)相關(guān)的腦內(nèi)異常信號是可逆的，主要表現(xiàn)為腦回腫脹及 FLAIR/T2WI 高信號（圖 10）。
圖 10 患者癲癇發(fā)作后 MR 圖像。(a) 軸位 DWI 顯示部分左顳葉及島葉高信號；(b) 冠狀位 T2WI 顯示上述區(qū)域呈明顯高信號，這一影像表現(xiàn)在 sCJD 并不常見。一周后上述高信號消失
（6）高氨血癥：血氨持續(xù)性升高可以導(dǎo)致腦組織損傷并產(chǎn)生相應(yīng)后遺癥，因此提高對該病的診斷能力能夠避免嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生。高氨血癥腦病主要影像學(xué)表現(xiàn)是島葉皮質(zhì)及扣帶回高信號，也可非對稱性累及其它皮質(zhì)區(qū)域（圖 11）。少數(shù)文獻報道可以累及中央?yún)^(qū)，這一點可以幫助與 sCJD 進行鑒別。
圖 11 高氨血癥患者。FLAIR 顯示雙側(cè)額葉、島葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下廣泛對稱性高信號，雙側(cè)丘腦受累。患者血漿氨濃度為 244 mmol/L
（7）線粒體腦?。捍祟惣膊∧X部影像表現(xiàn)呈多樣性，多數(shù)表現(xiàn)為深部核團及周圍白質(zhì)異常信號，磁共振波譜乳酸峰升高可提示該病。線粒體腦病伴乳酸酸中毒及卒中樣發(fā)作綜合征可稱為 MELAS（Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes）型線粒體腦病，在頭部表現(xiàn)為跨血供區(qū)域的多皮層病變，且易累及頂枕葉。（圖 12）
圖 12 MELAS 線粒體腦病。(a,b) 同一患者，軸位 FLAIR 及 DWI 顯示右額葉皮質(zhì)高信號，彌散受限，雙側(cè)紋狀體為陳舊性后遺癥改變；(c-f) 同一患者，軸位 FLAIR(c,e) 及 DWI(d,f) 顯示右額葉萎縮，部分額葉皮質(zhì)、扣帶回及左側(cè)丘腦彌散受限。磁共振波譜顯示乳酸峰升高，支持這一診斷
（8）后部皮質(zhì)萎縮：這種神經(jīng)退行性疾病在臨床上主要表現(xiàn)為視覺受損，包括視幻、視覺失用及失認癥等，這與 Heidenhain 變異型 sCJD 類似。影像上主要表現(xiàn)為雙側(cè)（往往右側(cè)為著）頂枕葉及顳葉萎縮，F(xiàn)LAIR/T2WI 高信號，DWI 往往不受限。（圖 13）
圖 13 男性，68 歲，后部腦皮質(zhì)萎縮伴有視覺障礙。(a) 軸位 PET/CT 顯示部分顳葉、頂葉及枕葉灌注減低（箭頭），與 Heidenhain 變異型sCJD 相似；(b) 但軸位 DWI 未見明顯彌散壽險，這與 sCJD 表現(xiàn)相反
2. 主要累及基底節(jié)病變的鑒別診斷
（1）腦橋外滲透性脫髓鞘綜合征（也稱腦橋外髓鞘溶解綜合征）：往往與電解質(zhì)失衡快速矯正后低滲狀態(tài)相關(guān)，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中組成髓鞘的主要成分即少突膠質(zhì)細胞對滲透壓的變化尤為敏感，極易受損傷，因此影像表現(xiàn)往往與少突膠質(zhì)細胞分布相關(guān)，表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球、殼及丘腦 T2WI/FLAIR 高信號，DWI 可幫助與 Stern 變異型sCJD 鑒別。（圖 14）
圖 14 男性，21 歲，腦橋外髓鞘溶解綜合征。(a) 軸位 FLAIR 及 (b) 軸位 DWI 顯示雙側(cè)尾狀核（尾狀核）（小箭頭）及豆狀核（大箭頭）對稱性高信號，雙側(cè)丘腦輕度受累
（2）EB 病毒性腦炎：EB 病毒性腦炎早期影像表現(xiàn)并不明顯，主要表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)可逆性 FLAIR/DWI 高信號（圖 15）。也可累及胼胝體壓部及大腦皮質(zhì)，往往預(yù)后較好。
圖 15 女性，10 歲，發(fā)熱、共濟失調(diào)、眼球震顫、和意識不清，診斷為 EB 病毒性腦炎。(a) 軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)基底節(jié)對稱性腫脹、高信號（白箭）；(b) 6 個月后 FLAIR 顯示上述病變遺留部分高信號，并伴有輕度萎縮
（3）自身免疫性腦?。豪奂凹y狀體的腦炎往往與小細胞肺癌及胸腺瘤抗 CV2 抗體相關(guān)，DWI 彌散不受限時可幫助與 sCJD 鑒別（圖 16）。單純累及基底節(jié)的自身免疫性腦炎很少見，往往同時累及邊緣葉及小腦。
圖 16 男性，57 歲，CV2 抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎。(a) 軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)紋狀體（箭頭）高信號；(b) 軸位 DWI 未見明顯彌散受限。該患者考慮診斷為副腫瘤性腦炎，最終證實為睪丸腫瘤患者
（4）紋狀體變性：這是一種少見的顯性遺傳性運動障礙性疾病，影像上表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)受累。臨床表現(xiàn)上，該病呈緩慢漸進的構(gòu)音障礙及運動遲緩，包括步態(tài)障礙和肌肉僵硬等。發(fā)病年齡多處在 40 到 50 歲之間。影像上紋狀體異常信號的出現(xiàn)可早于臨床癥狀（圖 17）。
圖 17 紋狀體變性。軸位 DWI 顯示雙側(cè)殼核后 2/3（粗白箭）、尾狀核尾（細白箭）及伏隔核（箭頭）對稱性高信號
（5）肝豆狀核變性：該病是由于血清銅藍蛋白合成減少以及膽道排銅障礙，銅離子在腦、肝及其他組織沉積造成的。典型的影像表現(xiàn)是殼核、蒼白球、尾狀核及丘腦 FLAIR 高信號（圖 18）。其中丘腦病變往往局限于腹外側(cè)核。皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、中腦、腦橋、小腦蚓部及小腦齒狀核也可受累。與 sCJD 鑒別診斷主要依靠年齡、實驗室檢查，影像表現(xiàn)方面肝豆狀核變性主要累及基底節(jié)及中腦，累及皮質(zhì)較少見。
圖 18 女性，13 歲，步態(tài)不穩(wěn)、言語不清，最終診斷為肝豆狀核變性。(a) 軸位 ADC 顯示雙側(cè)額葉皮質(zhì)（左側(cè)為著）彌散受限；(b) 冠狀位 T2WI 顯示額葉（白箭）及雙側(cè)丘腦及皮質(zhì)脊髓束高信號（箭頭）；(c) 圖片可清晰顯示 Kf 環(huán)（銅沉積在虹膜周邊）（箭頭），這是肝豆狀核變性病患者神經(jīng)功能缺損的重要標志
（6）Wernicke 腦?。涸摬∨R床常表現(xiàn)為急性或亞急性眼肌麻痹、共濟失調(diào)、認知障礙及記憶力減退等癥狀，是由于缺乏維生素 B1 引起的，常與酒精中毒相關(guān)。影像上常表現(xiàn)為 FLAIR/T2WI 中丘腦內(nèi)側(cè)面、導(dǎo)水管周圍腦實質(zhì)及乳頭體高信號（圖 19），可強化，部分病灶 DWI 可表現(xiàn)為彌散受限。與 sCJD 相比，小腦受累更少見，而皮質(zhì)下白質(zhì)受累相對更常見。臨床病史對診斷很有幫助。
圖 19 非酒精引起的 Wernicke 腦病患者。軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)面（箭頭）高信號，類似「雙曲棍球棒征」，該病最終診斷依靠臨床及實驗室檢查
（7）深靜脈性腦梗死：腦部深靜脈血栓栓塞起病急，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、失語及癲癇發(fā)作等，嚴重者可昏迷或死亡。影像上可表現(xiàn)為基底節(jié)出血伴有血管源性水腫，可累及周圍白質(zhì)。（圖 20）
圖 20 女性患者，腦部深靜脈血栓栓塞，突發(fā)意識喪失。(a) 矢狀位 T1WI 顯示 Galen 靜脈（白箭）、直竇及竇匯（箭頭）走行區(qū)斑塊狀高信號；(b) 軸位 FLAIR 顯示雙側(cè)丘腦高信號，且局部腦組織腫脹；(c) 軸位 SWI 序列顯示大腦內(nèi)靜脈（箭頭）擴張伴有雙側(cè)丘腦局灶性出血灶（白箭），左側(cè)為著；(d) DWI 顯示雙側(cè)丘腦不均勻高信號，但 ADC 信號并不低?；颊呓?jīng)過溶栓治療后癥狀完全緩解，影像上異常信號幾乎消失
海綿狀腦病是急速、進行性進展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，患者預(yù)后較差，臨床及影像醫(yī)生應(yīng)嚴格按照診斷標準、仔細認真觀察圖像，盡早在體診斷 sCJD，值得注意的是，DWI 在該病的診斷及鑒別診斷過程中起了至關(guān)重要的作用。
編輯 | 鞏濤
責(zé)任編輯 | 陳曦
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