葉天士之胃陰學說探析
作者：周袁申、麥潤汝
摘要：本文通過固本清源的角度探析葉天士的胃陰學說，并通過分析其臨證指南醫(yī)案來闡明胃陰學說的實際應用。
關鍵詞：葉天士 胃陰學說
清代醫(yī)學大家葉桂，不僅是溫病學派的一代宗師，在內傷雜病的證治上也頗多建樹。他對脾胃學說的發(fā)展，就是其中的一個重要方面。他既本《內經》之旨，又博采眾家之長。師法仲景，推祟東垣，認為：“夫脾胃為病，最詳東垣”，“仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽氣，其治在脾”。并且結合自己長期的臨床實踐，師古而有創(chuàng)新，繼承而有發(fā)展。鑒于東垣脾胃學說不夠完善，詳于治脾而略于治胃，詳于升脾而略于降胃，詳于溫補而略于清滋，而創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰等治胃之法。葉氏認為“胃為陽土，宜涼宜潤”、“脾喜剛燥，胃喜柔潤”，這既是對胃生理特性的概括，也是對胃陰虛證提出的治療原則。故其提出臨床上不能一概以脾論治。脾胃分治的思想是葉氏首創(chuàng)，同時也為胃陰學說奠定了堅實的理論基礎。
華岫云氏在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》按語曰:“所謂胃宜降則和者,非用辛開苦降,亦非苦寒下奪以損胃氣,不過甘平或甘涼濡潤,以養(yǎng)胃陰,則津液來復,使之通降而已矣。此義即宗《內經》所謂六腑者,傳化物而不藏,以通為用之理也”。可見葉氏在臨證中十分強調養(yǎng)胃陰來使胃通降，達到瀉而不藏之目的，符合胃的生理功能。當時葉氏所處的年代溫病盛行，溫熱傷陰，因此，對形成胃陰虛病證的原因也是圍繞著溫病這一范疇進行描述：1、外感燥熱之邪或外邪入里化熱，灼傷胃陰。2、煩勞郁怒，五志過極，陽升火熱傷陰。3、年老體虛或素體陰虛，陰液不足，胃津匱乏。4、辛散助熱，燥火灼津等誤治所導致。其病因主要還是胃陰津受損，津液不復，而致胃傷。
胃為水谷之海，主受納腐熟水谷，以降為和。胃陰不足，不主受納，則不饑不食或少食，因此葉氏強調胃陰虛證宜用養(yǎng)陰不礙胃，清熱不傷陰之甘平、甘涼之品。在葉氏臨床辯證用藥中對胃陰虛證的治療有以下兩大特點：
一、 以甘平潤養(yǎng)胃之本
甘能補虛，甘能和中，甘能調和藥性，甘能緩急止痛。甘平之味對胃陰虛的滋補作用是治療的根本。甘平能調和其他藥物的藥性，因此在甘平之味的基礎上加上其他藥性的藥物就可隨證治之。
1、甘溫養(yǎng)胃,也稱甘緩養(yǎng)胃是指用甘平、微溫之品,養(yǎng)胃生津,扶中益氣。主要用于胃陰虛兼脾氣不足,多見久病勞損,失血之后,證見面色蒼白,形體日損,語音低微,神疲乏力,納差,氣短,大便溏泄,舌淡,少苔,脈空大或弱,兼參見其它胃陰虛的癥狀。治取甘平、微溫之品,扶氣而不溫熱,養(yǎng)陰而不涼滯,藥性緩和,故也稱甘緩養(yǎng)胃。常用藥:人參、參須、黃芪、飴糖、炙甘草、扁豆、山藥。
2、甘酸養(yǎng)胃是指甘味、酸味之品合用,“甘酸化陰”,酸能斂陰生津,甘能令津還,主要用于肝用太過,肝陰虛耗,化熱上擾,疏泄無度,橫逆犯胃,胃陰受損者,證見上腹痛,牽扯兩脅,惡心干吐善噫,暈眩,氣塞脹悶,納差,便秘,心煩熱消渴,喜食酸甘,舌干少津,少苔,脈細數(shù)或弦,肝為剛臟,宜柔宜和,胃為陽土宜涼潤。常用藥;白芍、木瓜、五味子、烏梅、酸棗仁、麥冬、沙參。
從上可見，人參、甘草、山藥、扁豆、補益健脾和中，益胃生津。白芍、木瓜、麥冬、沙參、烏梅和胃生津。都用到甘味養(yǎng)胃生津之品，體現(xiàn)出養(yǎng)胃陰的思想。且《溫熱論》中提及：“若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類。”對邪熱劫爍津液，胃津不復之重證處以甘味益胃生津。
二、 以清化除治胃之標
陰虛生燥熱，葉氏在《溫熱論》中提到，“面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒，而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也?！笨梢娫诟署B(yǎng)胃陰的同時尚須考慮其虛熱的因素。
1、甘涼養(yǎng)胃是指用甘寒、甘涼之品,濡潤胃陰,清熱救陰。主要用于燥證,或素稟木火之體,或病后余熱傷陰等,證見面色潮紅,形干體瘦,口干舌燥,咽癢痛,煩渴,喜涼飲,不寐,肌燥,虛痞不食,脘中覺熱,按之濡,便秘,舌紅絳,少津,少苔,脈弦勁有力。此癥胃陰耗傷而燥熱不平,當急投甘寒涼潤之品救陰清熱,常用藥:麥冬、石斛、百合、花粉、生地、知母、天冬、西洋參。
2、甘辛養(yǎng)胃是指采用甘平、芳香、微辛的藥配伍,味薄清養(yǎng)胃陰,芳香辛散化濕,悅胃醒脾,主要用于濕溫,暑溫病后期,胃陰胃氣不復者,證見脘腹脹悶,惡心嘔吐,胃口不開,食欲不振,也不覺餓,口渴、口淡、大便溏薄不爽,舌淡,苔白膩脈濡緩。濕邪粘膩易滯,須芳香辛散走竄之品,方能祛之。常用藥:扁豆、薏苡仁、沙參、麥冬、粳米、荷梗、厚樸。
從上可見，對于有熱有濕的現(xiàn)象葉氏還是會以微寒涼之品以清熱，微辛芳香之品清熱化濕，以求祛邪復胃津。
總結以上兩種觀點，把補虛為本清化為標，顧護津液的同時加上祛邪之藥，務在固本清源，養(yǎng)陰不滋膩，祛邪不傷陰。以上幾種治療方法以麥門冬湯為底隨癥變通，保津液，護胃氣，清熱祛濕均不用大苦大寒之品，體現(xiàn)出葉氏養(yǎng)胃法之精髓。
下面再從其《臨證醫(yī)案指南》中的臨床病例看其治法：
案1.陸某,23歲,陰虛體質,風溫咳嗽,以苦辛開泄,肺氣加病,今舌咽干燥,思得涼飲,藥劫胃津,無以上供,先以甘涼,令其胃喜。仿《經》義虛則補其母。桑葉、玉竹、生甘草、麥冬(元米炒)、白沙參、(甘)蔗漿。此醫(yī)案正是由于胃津得復，桑葉引胃津向上使肺津得復，肺病當除。
案2.王某,數(shù)年病傷不復,不饑不納。九竅不和,都屬胃病。陽土喜柔偏惡剛燥,四君異功等,竟是治脾之經？腑宜通,即是補,甘涼濡潤,胃氣下行,則有效驗。麥冬一錢(3g),火麻仁一錢半(4.5g)炒,水炙黑小甘草五分(1.5g),生白芍二錢(6g),臨服入青甘庶漿一杯。此醫(yī)案的病者為久病之人，胃津干枯，胃氣不降，今用麥冬、白芍酸甘化陰養(yǎng)津液，加上火麻仁潤通大便腑氣（并不加大黃等峻下之品）使胃氣順勢而下，即可食欲來復，補已虛之胃腑。
案3.某,24歲,病后胃氣不蘇,不饑少納,姑與清養(yǎng)。鮮省頭草(佩蘭)三錢(9g),白大麥仁五錢(15g),新會皮(陳皮)一錢(3g),陳半夏曲一錢(3g),川(石)斛三錢(9g),烏梅五分(1.5g)。此病案為溫病后濕溫或暑濕化熱傷陰，令病者胃氣不蘇，今用佩蘭、陳皮、半夏化濕濁，石斛、烏梅養(yǎng)胃津。正是急先治標，緩后治本之法。
案4.鄭某,43歲,脈濡無力,唇赤舌干,微眩,不饑不飽,此天暖氣泄,而煩勞再傷陽氣,失衛(wèi)外之陽,內應乎胃,胃既逆,則不納不饑矣。炒麥冬、木瓜、烏梅肉、川(石)斛、大麥仁。從此醫(yī)案看出肝胃陰虛，肝胃之氣上逆，肝胃均為剛臟，唯有滋陰涼潤陽土才能使胃氣得降，肝氣得疏。
案5.張某,17歲,入夏嗽緩,神倦食減,渴飲,此溫邪延久,津液失傷,夏令暴暖泄氣,胃汁暗虧,筋骨不束,兩足酸痛,法以甘緩,益胃中之陰,仿《金匱》麥門冬湯制膏。(人)參須二兩(60g),北沙參一兩(30g),生甘草五錢(15g),生扁豆二兩(60g),麥冬二兩(60g),南棗二兩(60g),熬膏。“《金匱》麥門冬湯去半夏”為葉氏甘緩法治胃陰虛的基本方藥。方中以麥門冬甘寒之性滋養(yǎng)肺胃之陰,并能清虛火,以人參甘溫之情補益脾土之氣,去半夏者,因其性燥也。葉氏應用此法,用于肺脾胃三者皆病,且肺衛(wèi)氣虛當責脾氣不健,肺陰不足當責胃津不濡,以膏劑緩圖之，不失“培土生金”之旨。
綜觀諸案綜觀諸案,屢用食物中藥,大麥仁、甘蔗漿、生扁豆、山藥、粳米、大棗等,甘平益胃,為胃體素喜之品,久服無弊,于胃虛者尤為適合。無處不體現(xiàn)出葉氏胃陰學說之奧妙。反觀現(xiàn)在的臨床用藥，每一種病都要將其劃分為多種證型，每一種證型對應一種方，在另外一種病上又是劃分差不多的證型，并沒有充分理由說明對疾病的辯證論治抓住其重點所在。而葉氏的臨床經驗與理論分析給與了我們很多寶貴的臨床分析的獨到經驗。胃陰學說正是其理論實踐的高度概括，對我們以后的臨床實踐與研究起到非常大的作用，特別是在腫瘤患者放化療術后，火毒灼陰，陰虛為本，采用葉天士胃陰治法益胃生津將會對腫瘤患者生命質量的提高起一定的作用。
參考文獻：
1、葉天士.《臨證指南醫(yī)案》
2、葉天士.《溫熱論》
3、潘華信，朱偉常.葉天士醫(yī)案大全【M】.上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，1994。
4、王春才，葉天士治胃法探析【J】.四川中醫(yī)，1993，11（9）：6－7。
5、梅明，葉天士治胃特色探討【J】.河北中醫(yī)，1996，18（2）：2－3。
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