1.3陽明土虛，痰濕內生

《內經(jīng)》認為嗜食膏粱厚味, 可引起中風病之仆擊、偏枯等癥。《素問·通評虛實論》：“凡治消癉、仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也?！遍L期嗜食膏粱肥甘厚味,可損傷脾胃, 致使脾失健運, 聚濕生痰,化熱生風,導致風火痰熱內盛, 竄犯經(jīng)絡, 上阻神竅, 發(fā)生中風病。葉天士治療痰火阻絡，痰熱生風的葉姓案：“初春肝風內動，眩暈跌仆，左肢偏痿，舌絡不和，呼吸不爽。痰火上蒙，根本下衰。先宜清上痰火?！敝委熽柮鳉馓?，肝胃不和的治某案：“陽明虛，內風動，右肢麻痹，痰多眩暈”則繼承了此思想。

1.4肝腎虧虛, 精氣內奪

《內經(jīng)》認為肝腎虧虛, 精氣內奪,可引起昏厥、喑痱等癥?！端貑枴っ}解篇》：“內奪而厥, 則為喑痱, 此腎虛也；少陰不至者, 厥也?！眱葕Z，指精血虧虛也。《黃帝內經(jīng)素問集注》:“厥, 逆也。氣逆則亂, 故發(fā)為眩仆,猝不知人, 此名為厥?！蹦I虛可致厥，如《靈樞·本神》：“腎藏精，精舍志；腎氣虛則厥?！备文I虧虛，精血不足，虛風內動,上沖于腦,上不能滋養(yǎng)腦髓(舌)，外不能滋養(yǎng)肢體而致神昏暈厥、喑痱等中風病癥?！杜R證指南醫(yī)案·中風》中沈案“脈細而數(shù)，細為臟陰之虧，數(shù)為營液之耗，肝木風動，遂令右肢偏痿，舌本絡強，言蹇，都因根蒂有虧之癥。”以及張案“凡腎液虛耗，肝風鴟張，身肢麻木，內風暗襲，多有痱中之累”等都體現(xiàn)此思想。

雖然醫(yī)案中涉及的病因：風，痰，火，虛等，但是葉天士強調中風的根本原因是水不涵木，腎陰不能滋養(yǎng)肝陽，陽氣失于御制便陽亢而生風，病機是“腎陰弱，收納無權，肝陽熾，虛火上冒，乃上實下虛之象”。（曾案）治療以“清上實下”為主，而此觀點是恰恰是葉氏對《內經(jīng)》學術思想的繼承與發(fā)展，為后世防治中風，有著極其重要的指導意義。

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葉天士治療中風病的法則和方藥

葉天士繼承《內經(jīng)》對中風病的論述，并結合實踐經(jīng)驗提出水不涵木，肝陽化風為中風病的基本病機，故在臨床治療以滋補肝腎、柔肝息風為主要法則，且兼顧標本。針對虛、火、痰、風、氣血逆亂等病因，所用的治法有：

（1）補益肝腎，柔潤熄風法：

該法是葉氏結合《靈樞·刺節(jié)真邪篇》：“瀉其有余, 補其不足, 陰陽平復”提出的。主要用于治療因肝腎虛餒，精血衰耗，肝血腎液內枯，水不涵木，血虛不能榮，陽化內風所導致的中風。癥見腰膝酸軟、頭昏耳鳴，舌淡脈虛等。葉氏該法常用藥有：首烏、熟地、生地、枸杞子、肉蓯蓉、當歸、山萸肉、牛膝等養(yǎng)血填精；石解、菊花、天麻等涼肝之品以“清上”。如錢姓案：“偏枯在左，血虛不榮筋骨，內風襲絡，左脈緩大(肝腎虛、內風動)制首烏、枸杞子、歸身、淮牛膝、明天麻、三角胡麻、黃甘菊、川石解、小黑豆皮?！北景父文I虧虛為本，故用首烏、枸杞子、山藥、當歸滋補肝腎；又見肝風內動，故加天麻、菊花等平肝熄風。

（2）滋陰清肝法：

該法是葉氏結合《素問·陰陽應象大論》：“精不足者,補之以味”提出的。主要用于治療腎水虧虛，陰損液傷，水不涵木引起的肝陽上亢，肝火上炎為主而導致的入夜不寐，舌紅少苔，脈細數(shù)一類證候。葉氏該法常用藥有：生地黃、山茱萸、枸杞子、天冬、麥冬、阿膠等味厚之品滋肝腎陰液，輔以菊花、鉤藤、桑葉、夏枯草、羚羊角等涼肝清上之品。如徐姓案：“水虧風動，舌強肢麻，中絡之象，當通補下焦，復以清上。熟地、淡蓯蓉、枸杞、牛膝、五味、遠志、羚羊角、茯苓、麥冬、菖蒲?！北景戈幰禾澨撁黠@，故用枸杞、五味子、麥冬等滋補陰液；水虧則火旺，故加羚羊角清肝熄風。

（3）培中制木，降補陽明法：

該法是葉氏結合《素問·痿論》的“治痿獨取陽明”提出的。主要用于治療中土陽明虛衰，虛風內動諸癥。陽明脾胃主肌肉四肢，中土虛衰，肝陽失其制而亢動，癥見肢體麻木或痿廢、緩縱不收，或兼見汗泄不寐、不饑不納、乏力氣短、飲食變痰等。此皆因中土虛衰而致氣血陰陽失調，衛(wèi)氣乏源而衛(wèi)表不固，或由木橫乘土，胃受沖侮所致。葉氏該法常用藥有：石斛、麥冬、當歸、人參、黃芪、白術、茯苓等養(yǎng)胃益氣，健脾培中，又常用陳皮、半夏等降陽明胃土。 如唐（六六）案：“男子右屬氣虛。麻木一年。入春口眼歪邪。乃虛風內動。老年力衰。當時令之發(fā)泄。忌投風藥。宜以固衛(wèi)益氣。人參、黃白術、炙草、廣皮、歸身、天麻、煨姜、南棗。”本案中土虧虛明顯，投人參、白術、甘草、大棗健脾培中，益氣固衛(wèi)；同時用陳皮、生姜等降陽明胃土，達到補中而制木的效果。

（4）鎮(zhèn)肝潛陽法：

該法是葉氏結合《素問·至真要大論》之“熱淫于內,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發(fā)之”提出的。主要用于治療肝腎陰虛為本，但陽氣升騰太過而導致的頭痛頭暈、目脹耳鳴、夜不得寐、舌紅脈弦等一類證候。雖然肝腎虧虛為本，但此時內風升動太過，故使得陽氣得以封藏而不妄動為當務之急。葉氏該法常用藥有：熟地黃、阿膠、何首烏等味厚填下；山萸肉、五味子、白芍等味酸性斂以收藏；龜甲、鱉甲、牡蠣、磁石等介石重鎮(zhèn)潛陽。如金姓案：“初起神呆遺溺，人厥中顯然。數(shù)月來夜不得寐。是陽氣不交于陰。勿謂痰火。專以攻消。乃下虛不納，議與潛陽。龜腹甲心、熟地炭、干蓯蓉、天冬、生虎脛骨、淮牛膝、炒杞子、黃柏。”本案肝腎虧虛，陰不攝陽，失眠數(shù)月之久。藥用熟地、肉蓯蓉、枸杞滋補肝腎，同時龜甲潛陽，使得陽交于陰而得平復。

（5）滌痰清火熄風法：

該法是葉氏結合《素問·至真要大論》的“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”而提出。用于治療風陽夾痰火，穢濁橫竄經(jīng)絡，蒙蔽清竅，氣機堵塞而導致的頭昏耳鳴、膽怯易驚、舌歪言蹇、肢體麻木、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等癥。葉氏該法常用藥有：羚羊角、竹瀝、膽星、石菖蒲、鉤藤、郁金、貝母等清肝化痰、通絡息風。如陳姓案：“脈左數(shù)右弦緩，有年，形盛氣衰，冬春之交,真氣不相維續(xù),內風日熾,左肢麻木不仁,舌歪言蹇,此屬中絡,調理百日,戒酒肉,可望向愈。羚羊角、陳膽星、牡丹皮、橘紅、連翹心、石菖蒲、鉤藤、川斛。”本案痰火阻絡，肢麻失語。用膽南星、橘紅、石菖蒲等滌痰開竅；連翹、羚羊角、鉤藤等清火熄風。

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結語

綜上所述，葉天士通過對《內經(jīng)》論治中風的理論的繼承與創(chuàng)新，并結合自己的臨床實創(chuàng)立了“陽化內風”理論。同時葉氏結合《內經(jīng)》的治則治法，提出滋補肝腎、柔肝息風兼顧風、痰、火的“清上實下”治療原則，補充《內經(jīng)》論治中風病方藥的不足，為后人論治中風留下很多寶貴經(jīng)驗，對中醫(yī)防治中風病有著重要意義。

（作者學校：湖南中醫(yī)藥大學）