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第七節(jié)中風(fēng)

復(fù)習(xí)點睛：中風(fēng)是臨床常見的病證，也是歷年的?？键c，中風(fēng)比較復(fù)雜，相似證多，中風(fēng)分中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，又分閉證和脫證，閉證又分陰閉和陽閉，復(fù)習(xí)時要有一個清晰的思路，重點掌握辨證要點。

考點一:中風(fēng)的既念及歷史沿革

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1.中風(fēng)的概念   中風(fēng)是以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。

2.中風(fēng)的歷史沿革
(1)在唐宋以前，以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多從“內(nèi)虛邪中”立論。
(2)東漢·張仲景認為“絡(luò)脈空虛”，風(fēng)邪入中是本病發(fā)生的主因，并以邪中深淺，病情輕重而分為中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑。在治療上，主要以疏風(fēng)散邪，扶助正氣為法。
(3)唐宋以后，特別是金元時期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，是中風(fēng)病因?qū)W說的一大轉(zhuǎn)折。
(4)《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》說:“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，多有此疾?！?br>(5)朱丹溪主張“濕痰生熱”，說是“痰生熱，熱生風(fēng)也”。
(6)《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》進一步闡明了“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”的發(fā)病機理，并提出滋液息風(fēng)，補陰潛陽，以及開閉、固脫等法。王清任指出中風(fēng)半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致，立補陽還五湯治療偏癱，至今仍為臨床常用。
(7)近代醫(yī)家張伯龍、張山雷、張壽甫總結(jié)前人經(jīng)驗，進步探討發(fā)病機理，認識到本病的發(fā)生主要在于肝陽化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦。至此對中風(fēng)的病因病機和治法認識漸趨深化。

考點二：中風(fēng)的病因病理

1.病因 ①內(nèi)傷積損。②勞致過度③飲食不節(jié)④情志所傷氣虛邪中。

2.病機 

中風(fēng)的基本病機總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂。病位在腦，與心、肝、腎、脾密切相關(guān)。
病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛。病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀，其形成與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。四者之間可相互影響或兼見同病，如風(fēng)火相煽，痰瘀互結(jié)等。嚴重時風(fēng)陽痰火與氣血阻于腦竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)昏仆、失語、歪僻不遂。病理性質(zhì)多屬本虛標實。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標，兩者可互為因果。由于病位深淺、病情輕重的不同，又有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之別。輕者中經(jīng)絡(luò)，重者中臟腑。因邪正虛實的不同，而有閉脫之分及由閉轉(zhuǎn)脫的演變。由此可見中風(fēng)的發(fā)生，病機雖然復(fù)雜，但歸納起來為虛(陰虛、血虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端。

考點三:中風(fēng)的辨證論治

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辨證要點:

1.辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑  根據(jù)臨床表現(xiàn)，凡半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇而神志清醒者，則為中經(jīng)絡(luò)。若有神志昏蒙者，則屬中臟腑。鑒別要點是有無神志障礙。

2.中臟腑辨閉證與脫證  閉證乃邪閉于內(nèi)，表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固或拘急，肢體強痙，大小便秘等；脫證乃陽氣外脫，可表現(xiàn)為目合口開，面色蒼白，氣息低微，鼻鼾息微，手微肢軟，大小便自遺，汗出肢冷，脈細微欲絕等。閉證常見于中風(fēng)驟起，病性以實為主；脫證則多由閉證惡化轉(zhuǎn)變而成，病性以虛為主，病勢危急，預(yù)后兇險。

3.閉證辨陽閉與陰閉 閉證根據(jù)熱象的有無分為陽閉與陰閉。陽閉者癥見面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)；陰閉者癥見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌蒼白膩，脈沉滑緩。

4.辨病期   中風(fēng)的病期可以分為急性期、恢復(fù)期、后遺癥期三個階段。急性期是指發(fā)病后兩周內(nèi)，中臟腑可至1個月；恢復(fù)期是指發(fā)病兩周后或1個月至半年以內(nèi)；后遺癥期指發(fā)病半年以上。

5.辨病勢順逆

治療原則:

1.分清病期，兼顧標本緩息

①息性期治以平肝息風(fēng)、化痰祛瘀通絡(luò)；閉證治以息風(fēng)清火、豁痰開竅、通腑泄熱；脫證急宜救陰回陽固脫；內(nèi)團外脫之證，則須醒神開竅與扶正固脫兼用。

②恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實夾雜，治當扶正祛邪，標本兼顧，平肝息風(fēng)、化痰祛瘀，滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)血并用。

2.正確使用通下之法 因熱熱內(nèi)阻、腑氣不通之中臟腑和風(fēng)陽痰火熾盛、邪熱搏結(jié)之中臟陽閉證，可使用通腑泄熱之法。

分證論治:

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證型口訣:風(fēng)陽上擾痰瘀阻，閉證陰陽并脫證，痰瘀阻絡(luò)肝腎虧。

方藥口訣:風(fēng)陽上擾鎮(zhèn)天麻，瘀阻半夏紅花煎，陰閉急用蘇合化，陽閉至寶牛黃清，脫證必用參附脈，痰瘀溫膽合四物，肝腎虧虛地黃左，氣虛絡(luò)瘀還五陽。

1.中經(jīng)絡(luò)

(1)風(fēng)陽上擾證

臨床表現(xiàn)：常感眩暈頭痛，耳明目赤，腰腿酸軟，突然發(fā)生口舌歪斜，語言謇澀，半身不遂，苔薄黃，舌質(zhì)紅脈弦細數(shù)或弦滑。

治法:鎮(zhèn)肝息風(fēng)，育陰潛陽。
代表方:鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯或天麻鉤藤飲加減。

(2)風(fēng)痰瘀阻證
臨床表現(xiàn):頭暈，頭痛，肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，語言不利口角流涎，舌強語謇，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛等癥，舌苔薄白或紫暗，或有瘀斑，脈弦澀或小滑。

治法：息風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。

代表方:半夏白術(shù)天麻湯合桃仁紅花煎加減。

2.中臟腑

(1)閉證
閉證的主要癥狀是突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙。

1)陰閉:
臨床表現(xiàn):除閉證主要癥狀外，兼見面白唇紫或點，四肢不溫，靜而不煩，舌質(zhì)暗淡，蒼白然滑，脈沉滑。
治法:豁痰息風(fēng)，辛溫開竅。

代表方:急用蘇合香丸溫開水化開灌服(或用鼻飼法)，以芳香開竅，并用滌痰湯加減。

2)陽閉:

臨床表現(xiàn):除閉證主要癥狀外，兼見面紅氣粗，躁動不安，舌紅苔黃脈弦滑有力。
治法：清肝息風(fēng)，豁痰開竅。
代表方:先服(或用鼻飼法)至寶丹或安官牛黃丸以請心開竅，并用羚角鉤藤湯加減。若因?qū)崯峤Y(jié)，收脹便秘，苔黃厚，可用礞石滾痰丸清熱滌痰通腑。

(2)脫證(陰竭陽亡)
臨床表現(xiàn)：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌苔脈細弱或脈微欲絕。
治法:回陽救陰，益氣固脫。

代表方:參附湯合生脈散加味。

1.恢復(fù)期和后遺癥期

(1)痰瘀阻絡(luò)證
臨床表現(xiàn)：口眼歪斜，舌強語謇或失語半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫。脈弦滑。

治法:化痰祛盛，活血通絡(luò)。

代表方:溫膽湯合四物湯加減。

(2)肝腎虧虛證
臨床表現(xiàn)：半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細，或舌淡紅，脈沉細。
治法:滋養(yǎng)肝腎。
代表方:左歸丸合地黃飲子加減。

(3)氣虛絡(luò)瘀證
臨床表現(xiàn)：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細澀細弱。

治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。

代表方:補陽還五湯加減。