眼下正值體檢季，不少人做完體檢后拿到報告，結(jié)果查出了肺結(jié)節(jié)。
他們最擔(dān)心的是，肺結(jié)節(jié)是不是肺癌？或者發(fā)展下去會不會變成肺癌？
關(guān)于肺結(jié)節(jié)，國際上有許多專業(yè)組織和機構(gòu)對它進行長期深入的研究。
國際上對于肺結(jié)節(jié)的良惡性診斷有專門的指南。就在前不久，國際胸部影像學(xué)權(quán)威機構(gòu)--Fleischner學(xué)會在原有的指南基礎(chǔ)上，總結(jié)新的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗進行重新修訂。
新指南中對于直徑小于1厘米的肺部小結(jié)節(jié)的隨訪時間拉長，以降低輻射帶來的危害。
還明確指出，直徑小于6毫米的肺結(jié)節(jié)癌變幾率不到1%，無需定期隨訪。
這段時間，浙江省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科主任許茂盛教授的門診特別忙，其中很大一部分是因為肺結(jié)節(jié)來找他的。
“自從肺部CT掃描成為常規(guī)體檢項目以后，體檢中檢出‘肺部小結(jié)節(jié)’已經(jīng)成為一種‘新常態(tài)’，平時親朋好友聚會的時候，也經(jīng)常會遇到這方面的咨詢。而在日常門診中，因為肺結(jié)節(jié)來咨詢的就更多了?！?/span>
許教授說，門診中，他遇到不少查出肺結(jié)節(jié)的人忐忑不安，心理壓力非常大，生怕肺結(jié)節(jié)會變成癌。
前兩天，有一個病例讓許教授留下非常深刻的印象。
56歲的董先生是企業(yè)高管。去年體檢查出右肺上葉有多發(fā)的小結(jié)節(jié)，直徑都在1厘米以內(nèi)，有部分鈣化。當(dāng)時醫(yī)生給出的診斷是良性的，建議定期隨訪。
查出結(jié)節(jié)后，董先生很焦慮，經(jīng)常做夢都夢到自己得了肺癌，每隔幾個月，就到不同的醫(yī)院去做CT檢查，擔(dān)心肺結(jié)節(jié)癌變。一年多下來，體檢報告厚厚一疊，射線吃了不少，精神壓力也很大，經(jīng)常失眠。
上個月，單位組織體檢，董先生擔(dān)心體檢結(jié)果不好，又怕被單位人知道，不敢參加單位體檢。自己偷偷到醫(yī)院自費做檢查，把所有和肺癌相關(guān)的檢查項目查了個遍，依然沒有查出異樣，肺結(jié)節(jié)的大小和之前幾次檢查一模一樣。
據(jù)統(tǒng)計，2016年浙江省中醫(yī)院體檢中心共有31086人次進行體檢，有2054人查出肺結(jié)節(jié)。其中，有24人被確診為肺癌。
省中醫(yī)院體檢中心主任楊瑞文說，體檢中查出肺結(jié)節(jié)的人比較多，但90%以上是良性的，真正惡性的比例只有1.2%。
去年，在浙醫(yī)二院國際保健中心有8萬多位體檢者做了肺部結(jié)節(jié)的相關(guān)檢查，包括胸部X光片和胸部低劑量CT，有3%的體檢者發(fā)現(xiàn)可疑肺部結(jié)節(jié)，最后確診為肺癌的超過40例，惡性比例不到2%。
“浙醫(yī)二院國際保健中心針對肺部結(jié)節(jié)的檢查，下診斷比較謹慎，如果在X光片下和CT片下就能判斷性質(zhì)較好的，就不會打上‘疑似’的診斷。篩查出來的都是對后期判斷有意義的病灶，也就是惡性程度高的肺部結(jié)節(jié)。”浙醫(yī)二院體檢中心主任宋震亞說。
臨床上，將肺部結(jié)節(jié)的定義為單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑小于3厘米、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變。一般多見于炎癥、結(jié)核和腫瘤。也就是說，肺部結(jié)節(jié)可能是肺炎、肺結(jié)核，也可能是以前肺結(jié)核留下的疤，而真正是肺癌的比例很小。
宋震亞主任說，“有不少結(jié)節(jié)是以前的肺部感染引起的，會根據(jù)情況先做抗炎治療，然后再復(fù)查。還有些結(jié)節(jié)比較小，不需要做任何治療，定期隨訪就好了?！?/span>
許茂盛教授自上世紀(jì)90年代初就開始進行肺疾病高分辨力CT研究，在肺結(jié)節(jié)診斷與鑒別方面積累了豐富的經(jīng)驗。
根據(jù)許茂盛教授經(jīng)驗總結(jié)和國際上的研究報告，肺部小結(jié)節(jié)大部分由良性疾病引起，小于6毫米肺結(jié)節(jié)，是肺癌的概率不到1%，因此，并不需要太過擔(dān)心。
許教授解釋，肺結(jié)節(jié)直徑大于8毫米，是肺癌的概率會增高，但是并不是說，肺結(jié)節(jié)直徑超過8毫米就一定會發(fā)展為肺癌。但是這部分人群應(yīng)該更密切的關(guān)注肺結(jié)節(jié)的變化，定期隨訪很重要。
“從醫(yī)學(xué)角度來說，能發(fā)現(xiàn)早期肺癌是關(guān)鍵。孤立肺結(jié)節(jié)直徑小于3厘米的肺癌，都屬于早期肺癌，通過及時有效治療，五年生存率能夠在90%以上，而直經(jīng)小于1厘米的肺癌五年生存率更高。
”
許教授說，只要認識充分、措施合理并結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗，肺結(jié)節(jié)其實并不可怕，可以將其危害和對患者的困擾降低到最低限度。
許教授說，雖然大部分肺結(jié)節(jié)都是良性的，但是所有的肺癌幾乎都是由肺結(jié)節(jié)演變而來的。
因此，鑒別其中的早期肺癌是關(guān)鍵。肺結(jié)節(jié)的良、惡性病變，多數(shù)在病灶形態(tài)、密度、邊緣、邊界等特征上存在差異。
如何區(qū)分肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性呢？
許教授，我們對一個人的第一印象，往往是取決于“顏值”。
實際上，肺結(jié)節(jié)到底是良性還是惡性，影像學(xué)有很多征象可以幫助判斷，包括形態(tài)、大小、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣以及臨近、肺門、縱膈等結(jié)構(gòu)變化。
一般來說，那些顏值比較高，也就是表面比較光滑、平整的，良性結(jié)節(jié)居多。而那些長得形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整，通常所說的比較“丑”的結(jié)節(jié)，往往是惡性的居多。
此外，要判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，不能光看單次的檢查結(jié)果，而是要結(jié)合之前的隨訪檢查結(jié)果一起看。
如果發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的大小、密度、形態(tài)等沒有發(fā)生改變，一般是良性結(jié)節(jié)居多。
如果發(fā)現(xiàn)大小有變化，比如有增大的趨勢，或者形態(tài)發(fā)生了某些改變，那么就要引起注意了。
“當(dāng)然，也有一些特殊情況，有少數(shù)肺結(jié)節(jié)的診斷會比較困難，就好比警察破案時，有些罪犯不容易識別，有些好人也可能被誤認為罪犯?！?/span>
許教授說，因此，有部分肺結(jié)節(jié)需要進行病灶大小變化的動態(tài)精確觀察，或進行穿刺活組織病理學(xué)診斷、胸腔鏡活檢或切除等有創(chuàng)手段干預(yù)。
“如今，我們對于可疑的肺結(jié)節(jié)，通過薄層CT進行三維重建，可以精確發(fā)現(xiàn)可疑病灶，提高診斷的準(zhǔn)確率?！?/span>
據(jù)介紹，“新指南”參考了國際上5個大型CT肺篩查臨床試驗的最新成果，包括美國國家肺篩查、荷蘭-比利時肺癌篩查、國際早期肺癌行動計劃、泛加拿大肺癌研究早期檢測和英國哥倫比亞癌癥機構(gòu)，上述研究已積累了10余年CT肺篩查大數(shù)據(jù)資料。
“新指南”主要的更新是在肺結(jié)節(jié)管理策略方面：
例如，肺部CT掃描發(fā)現(xiàn)小于6 毫米的結(jié)節(jié)，但沒有吸煙、腫瘤家族史等高危因素者，以前的指南在實性和磨玻璃結(jié)節(jié)的管理上給出不同的隨訪時間，要求3個月或12個月不等的CT復(fù)查；
對于大于6 毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)和6-8 毫米的實性結(jié)節(jié)，6-12個月隨訪如變化不明顯，后續(xù)的隨訪間隔為18-24個月，隨訪時間比“老指南”拉長，以降低輻射帶來的危害。
而對于8 毫米以上的實性結(jié)節(jié)，惡性病變的可能性增高，需要3個月隨訪，并考慮PET-CT檢查或病理活檢來明確診斷。
此外，“新指南”對結(jié)節(jié)大小的分類依據(jù)，也不再局限于二維的平面測量，增加了相應(yīng)的三維容積（體積）數(shù)據(jù)，使結(jié)節(jié)的生長性評估更加準(zhǔn)確、可靠。
由于惡性腫瘤的生長在各個經(jīng)線上不均勻，因此，測量容積比直徑可以比較早而且更加準(zhǔn)確觀察到病灶的動態(tài)變化，提高早期肺癌診斷準(zhǔn)確率。
例如，體積小于100 立方毫米，不需要常規(guī)隨訪；100 立方毫米以上的磨玻璃結(jié)節(jié)和100 立方毫米—250 立方毫米，建議 6-12個月隨訪，體積大于250 立方毫米的實性結(jié)節(jié)，建議間隔3個月隨訪一次。
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