抗病毒藥物被認(rèn)為是新冠救治“黃金72小時(shí)”中的關(guān)鍵“武器”。
“社區(qū)醫(yī)院是新冠患者救治的第一道關(guān)口，只要用對(duì)了救治方案，我認(rèn)為絕大多數(shù)患者都能在'黃金72小時(shí)’內(nèi)得到緩解，進(jìn)而防止由輕癥轉(zhuǎn)向重癥。”復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院感染科主任張文宏日前在一場內(nèi)部培訓(xùn)會(huì)上這樣表示。
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張文宏強(qiáng)調(diào)，在這寶貴的3天里，首先應(yīng)該將新冠抗病毒小分子藥物用下去，“當(dāng)前，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)一定是慢的，早期的輕癥患者輾轉(zhuǎn)于大醫(yī)院排隊(duì)、就診、吊水，反而可能會(huì)延誤、加重病情。在治療的初期，在沒有合并細(xì)菌感染時(shí)，一定要對(duì)癥下藥?！?/p>
“其次，為了防止輕癥轉(zhuǎn)重癥，一旦檢測到患者氧飽和度有所下降，那一定是肺部功能出現(xiàn)了問題，可以配合用一定的激素，“我們社區(qū)醫(yī)生也不用過度擔(dān)心激素使用、或者血糖控制等問題。激素是目前為止在輕癥向重癥轉(zhuǎn)化的高危人群中明確有效的藥物，而胰島素、口服降糖藥等也能在監(jiān)測下同步使用?！?/p>
張文宏建議，患者不必全部去二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院掛水，“可以在二級(jí)醫(yī)院將補(bǔ)液配好，回到社區(qū)醫(yī)院輸液，再結(jié)合社區(qū)醫(yī)院開具的抗病毒藥物即可?！彼e例，“比如，一位輕癥新冠患者，如果沒有合并細(xì)菌感染的話，第一天，可以在補(bǔ)液里加少量的地米塞松，同時(shí)在社區(qū)醫(yī)院吸氧。可能1個(gè)多小時(shí)后，他的熱度就會(huì)下降、氧飽和度也會(huì)改善，晚上回去再補(bǔ)充些蔬菜、鹽分和燉蛋，人的狀態(tài)也會(huì)好很多。隨后第二、三天，可以根據(jù)患者狀況陸續(xù)減少藥品劑量，或者輸液改成口服等?！?/p>
第一財(cái)經(jīng)記者也在今日了解到，上海于1月3日開始，在115家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院和113家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)醫(yī)院）投入使用阿茲夫定片。
上述113家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包括長寧區(qū)北新涇、程家橋街道、虹橋街道等社區(qū)醫(yī)院，楊浦區(qū)平?jīng)?、五角場、長海等社區(qū)醫(yī)院，以及寶山區(qū)廟行鎮(zhèn)、古村鎮(zhèn)菊泉新城等社區(qū)醫(yī)院。患者可就近在社區(qū)醫(yī)院經(jīng)醫(yī)生問診、評(píng)估后開具相應(yīng)處方，醫(yī)保掛網(wǎng)價(jià)格為270元/瓶。
而在此前的2022年12月30日，上海黃浦區(qū)、嘉定區(qū)、長寧區(qū)等部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也到貨了部分Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋片），供轄區(qū)內(nèi)有轉(zhuǎn)重癥風(fēng)險(xiǎn)因素的新冠患者使用。
“醫(yī)院最近剛到了一批阿茲夫定，加上之前已儲(chǔ)備著的Paxlovid，可以基本滿足轄區(qū)內(nèi)居民的新冠抗病毒藥物供應(yīng)保障，后續(xù)也會(huì)陸續(xù)進(jìn)行補(bǔ)貨?！睖隙嗉疑鐓^(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴記者。
除兩款已經(jīng)獲批上市的新冠小分子口服藥外，還有哪些藥物正在“路上”？記者梳理發(fā)現(xiàn)，最早遞交IND（臨床試驗(yàn)）申請(qǐng)的“君實(shí)生物VV116”日前披露了一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)（針對(duì)伴有進(jìn)展為重度包括死亡高風(fēng)險(xiǎn)因素的輕至中度新冠病毒感染患者的早期治療）數(shù)據(jù)且稱“非劣于Paxlovid”，但公司仍未遞交上市申請(qǐng)。
呼聲較高的“先聲藥業(yè)SIM0417”則是在2022年12月19日稱已完成了II期/Ⅲ期臨床試驗(yàn)入組，其此前獲批的2項(xiàng)臨床方案，是用于輕中度的新冠感染者治療，及曾暴露于新冠檢測陽性感染者的密接人群的暴露后預(yù)防治療。此外，“眾生藥業(yè)RAY1216”“廣生堂GST-HG171”等也在近3個(gè)月內(nèi)完成了Ⅲ期臨床試驗(yàn)的患者入組。
此外，平安鹽野義Ensitrelvir（恩賽特韋）在2022年12月23日與上海醫(yī)藥達(dá)成進(jìn)口分銷合作，但其上市申請(qǐng)仍在審理中。默沙東Molnupiravir（莫努匹那韋）也在2022年12月29日獲得了國家藥監(jiān)局的“應(yīng)急審評(píng)審批”并附條件批準(zhǔn)進(jìn)口注冊(cè)，但其后續(xù)還需遞交一系列研發(fā)補(bǔ)充材料。
“上述絕大多數(shù)在研藥物，它們臨床方案設(shè)置的終點(diǎn)都不是輕癥轉(zhuǎn)重癥，而是癥狀改善、輕中度治療等，這就需要藥企盡管在藥物附條件上市后，積極去補(bǔ)充一些真實(shí)世界的數(shù)據(jù)，來完善藥物在療效、安全性上的信息?！币晃凰幬镅邪l(fā)業(yè)內(nèi)人士告訴記者。
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瑞金醫(yī)院副院長：上海感染者數(shù)量可能已達(dá)人口的70%
2022年最后一天，是周六，陳爾真依然在工作崗位上度過，查房、開會(huì)、診治患者，直到2023年元旦零點(diǎn)。
作為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長、上海新冠救治專家組成員，這位抗疫老將的注意力分成兩部分。一面是醫(yī)院，面對(duì)劇增的患者，整合資源、優(yōu)化流程，不斷降低患者等待時(shí)間，提升救治效率；一面是基層，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升救治水平，盡早有效干預(yù)，分層分類規(guī)范診療。兩邊目標(biāo)一致：防重癥！降死亡！
流程如何優(yōu)化？基層如何阻斷重癥？醫(yī)護(hù)最需要什么支持？12月31日深夜，陳爾真接受了大江東工作室專訪。
大江東：瑞金醫(yī)院目前急診情形如何？新冠患者占比多少？重癥、危重癥患者多嗎？醫(yī)院內(nèi)部如何優(yōu)化救治流程？
陳爾真：這些天，我院急診服務(wù)量翻倍，平常日均約800人次，現(xiàn)在達(dá)到1600人次。但發(fā)熱門診從每日600多人次降到100多。我們開出了新冠專病門診，每天也有400人次左右就診。
1600人次急診患者有80%與新冠相關(guān)；65歲以上的脆弱人群占45%到50%，有肺炎表現(xiàn)的占50%左右。每天到院救護(hù)車有100多輛。每天重癥和危重癥患者占比約10%左右，絕大部分有基礎(chǔ)病，或是老年人。
醫(yī)院擴(kuò)大了急診容量，從原來4個(gè)診間擴(kuò)大到8個(gè)，并抽調(diào)其他科室醫(yī)務(wù)人員增援，尤其急診搶救室增加很多人手。我們把感染肺科大樓全部騰出，收治新冠患者，其中有重癥監(jiān)護(hù)室、亞重癥病房和普通病房3類。目前每天收治患者達(dá)到80位左右，高的時(shí)候有100來個(gè)。分類病房設(shè)置有很好的分流作用，減少了急診患者滯留，讓重癥和危重癥患者得到更好救治。
我們建立專班篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有重癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)重癥和危重癥，按照第九版診療方案，從一般對(duì)癥處理到氧療、抗病毒治療、適當(dāng)?shù)募に?、器官功能的監(jiān)測，有條件的進(jìn)行俯臥位通氣，全力救治。
盡管服務(wù)量劇增，救治工作仍在平穩(wěn)、安全、有序展開。
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大江東：此前您接受采訪時(shí)表示，重癥高峰已經(jīng)慢慢出現(xiàn)，應(yīng)對(duì)這種變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何作出調(diào)整？
陳爾真：重癥患者增加，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，最關(guān)鍵的是要提高工作效率。
首先就是簡化流程。以前的急診，患者要先預(yù)檢，再掛號(hào)，再去診間，醫(yī)生再開檢查，結(jié)果出來再到診間復(fù)核，復(fù)核后開藥，開藥后再治療，要排好幾次隊(duì)。
現(xiàn)在，我們建立了急診的疑似患者篩查流程。預(yù)檢時(shí)，患者一掛號(hào)就把檢查項(xiàng)目全部開好，包括新冠相關(guān)的必查項(xiàng)目，比如心電圖、胸部CT、血常規(guī)、肝腎功能、心肌蛋白，這樣能及時(shí)鑒別患者是否有基礎(chǔ)疾病、肺炎、心臟損害。我們會(huì)對(duì)結(jié)果分類為有基礎(chǔ)病及無基礎(chǔ)??；同時(shí)進(jìn)行年齡分層，小于50歲，50歲至59歲，60歲至69歲，70歲至79歲， 以及80歲以上，根據(jù)分類和分層來判斷患者是否高危。
這些流程優(yōu)化以后，我們大大提升了效率。優(yōu)化前，急診單日1200人次時(shí)，患者要等待3到4個(gè)小時(shí)才能完成診療；優(yōu)化后，即便急診人次上升到單日1600人次，一兩個(gè)小時(shí)就能完成診療了。
大江東：上海社區(qū)衛(wèi)生中心也迎來大量新冠患者，就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，哪些措施和手段可以盡量阻止患者進(jìn)展為重癥？
陳爾真：上海對(duì)此作了大量工作，希望充分發(fā)揮三級(jí)診療體系的功能，讓大部分輕癥和普通型患者在社區(qū)得到治療，2000多個(gè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開啟了發(fā)熱門診，為初篩患者提供醫(yī)療服務(wù)。
社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也按照分層分類管理，對(duì)輕癥居家治療給予指導(dǎo)；對(duì)普通型患者給予抗病毒治療，有風(fēng)險(xiǎn)或危重患者及時(shí)往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。
其中，最關(guān)鍵的是建立早期識(shí)別預(yù)警體系，要提升基層醫(yī)務(wù)工作者的甄別能力。上海的新冠醫(yī)療救治專家組，包括我跟張文宏教授在內(nèi)，正在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展一系列基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，讓基層醫(yī)護(hù)人員掌握如何識(shí)別患者是否有高危因素，如何進(jìn)行早期規(guī)范救治。
上海市政府非常重視社區(qū)層面的救治能力建設(shè)，抗病毒藥已經(jīng)廣泛發(fā)抵社區(qū)，爭取第一時(shí)間用藥。這個(gè)藥越早用效果越好，如果超過5天，藥效會(huì)打折扣。
社區(qū)醫(yī)生可以及時(shí)為患者分類診斷，及時(shí)有效干預(yù)。有些社區(qū)衛(wèi)生中心除了抗病毒藥，還可以對(duì)癥處理，包括氧療、激素的使用，能夠有效阻斷一些高?；颊哌M(jìn)展為重癥，降低對(duì)二三級(jí)醫(yī)院的壓力，更重要的是，落實(shí)“防重癥、降死亡”的目標(biāo)。
2022年4月6日，陳爾真在“四葉草”方艙接受大江東采訪。顧海民攝
大江東：很多不同科室醫(yī)生走上新冠治療一線，如何提升“跨界”醫(yī)護(hù)工作者的新冠救治能力？
陳爾真：當(dāng)下，醫(yī)療服務(wù)量劇增，相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)數(shù)量明顯缺乏，加上很多醫(yī)務(wù)人員也感染了需要休息，這就需要調(diào)動(dòng)更多醫(yī)務(wù)人員參與救治。經(jīng)過3年抗疫，醫(yī)務(wù)人員對(duì)新冠都有一定認(rèn)識(shí)。在醫(yī)學(xué)院，內(nèi)科是基礎(chǔ)，包括肺炎診治，每個(gè)人都學(xué)過。
治療新冠，主要是呼吸科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科這些專業(yè)性比較強(qiáng)的科室引領(lǐng)其他科室來支援的團(tuán)隊(duì)。
我們對(duì)其他科室醫(yī)務(wù)人員制定了培訓(xùn)計(jì)劃，主要針對(duì)新冠感染診療規(guī)范流程進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，非專業(yè)科室醫(yī)務(wù)人員能基本掌握，還有專家組指導(dǎo)，可以勝任普通型患者的診治。
重癥和危重癥患者救治，還是需要急診、重癥、呼吸、感染這四個(gè)?？苼碜鲋鲗?dǎo)。我們采取分類救治，支援團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)普通型患者救治，我們加強(qiáng)了質(zhì)量管控，救治過程中多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，定期巡查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能轉(zhuǎn)重癥的患者，并轉(zhuǎn)到專業(yè)性較強(qiáng)的科室或者病房救治，避免觀察不到位、救治不到位，努力降低重癥甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)。
大江東：此前醫(yī)生、護(hù)士感染較多，現(xiàn)在瑞金醫(yī)院醫(yī)護(hù)返崗情況如何？醫(yī)護(hù)人員最急需什么？
陳爾真：12月中旬，很多醫(yī)務(wù)人員感染，不少人發(fā)高燒、全身痛，進(jìn)展成肺炎的也有，影響了我們的戰(zhàn)斗力。但醫(yī)務(wù)人員的天職是治病救人，基本都是燒一退就返崗一線。最困難的時(shí)候，超過一半的人員不在崗，現(xiàn)在只有四分之一的人因感染未返崗，返崗率明顯提升。但人手依然緊張，所有醫(yī)務(wù)人員都是“白加黑，5+2”，每天都工作12小時(shí)。
生命至上，職責(zé)所在，這是我們醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做的。我們也需要社會(huì)的理解。醫(yī)療服務(wù)量在增加，每個(gè)醫(yī)護(hù)都在超負(fù)荷工作，可能有時(shí)服務(wù)不到位，希望得到理解和支持，共同維護(hù)患者健康。只要團(tuán)結(jié)一致，一定能夠勝利。
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大江東：很多人胸悶氣短就去醫(yī)院拍CT，是否有必要性？什么情況建議去醫(yī)院？治愈患者回家，還需要戴口罩嗎？“陽”了，不太有癥狀的老人應(yīng)注意什么？
陳爾真：CT確實(shí)是影像學(xué)上判斷有否肺炎的關(guān)鍵手段。按照四種分型，輕型沒有肺炎表現(xiàn)，普通型有肺炎表現(xiàn)，重癥和危重型也有相關(guān)指征。絕大部分患者，尤其年輕人，發(fā)生肺炎的機(jī)率非常非常低，除非有明顯肺炎癥狀，一般沒必要做CT。
高危患者必須進(jìn)行CT篩查，如65歲以上的老年患者，CT陽性（顯示有肺炎）占比較高。請(qǐng)一定聽醫(yī)生的，醫(yī)生會(huì)判斷你需不需要做CT，有的人不發(fā)燒，有點(diǎn)咳嗽，咳長了會(huì)有點(diǎn)胸悶，但沒有氣急，白細(xì)胞等血常規(guī)也好，沒有淋巴細(xì)胞下降，氧飽和度也好，那沒必要做CT。盲目涌向醫(yī)院，擠占醫(yī)療資源，會(huì)影響真正需要救治的人。
“陽康”們?cè)诩依餂]必要戴口罩。但是，在人群聚集地還是要戴。我看過海外一項(xiàng)研究，80多萬人的樣本，二次感染率在2%到3%。這可能跟兩次感染間隔時(shí)間，以及感染者免疫功能有關(guān)，為了你的健康，請(qǐng)堅(jiān)持“三件套”“五還要”。
陽了但不太有癥狀的老人，要特別關(guān)注。老年人的活動(dòng)能力、反應(yīng)能力都在下降，感染后的臨床特征和年輕人不同?？赡芊窝滓呀?jīng)發(fā)生，卻只是昏昏欲睡，反應(yīng)慢了，行動(dòng)不便了。尤其要關(guān)注獨(dú)居老人。血氧儀可以監(jiān)測，但也不是萬能的，還要觀察老人是不是反應(yīng)遲鈍、神志不清，皮膚黏膜是否發(fā)生改變，嘴唇、指甲顏色是不是有點(diǎn)發(fā)紫。如伴有持續(xù)發(fā)燒、咳嗽、胸痛，風(fēng)險(xiǎn)就更大了，就要到醫(yī)院，通過CT等方式看看肺部有無炎癥。
大江東：很好奇，您感染過嗎？大上海保衛(wèi)戰(zhàn)期間，您參與建設(shè)過7個(gè)方艙，我們也采訪過您主持醫(yī)療救治的方艙，發(fā)現(xiàn)感染者有跳廣場舞，有唱歌的，無癥狀感染者比例挺高，現(xiàn)在大家都覺得有癥狀比例明顯升高，為什么？
陳爾真：新冠病毒對(duì)于人類來說，普遍易感，不同的人感染后的臨床表現(xiàn)不一樣。我感染過，癥狀非常輕，發(fā)燒到38.5度，半天就好了，沒有頭痛、肌肉痛，可能跟我打全程疫苗有關(guān)，也可能碰到的病毒載量較少。
現(xiàn)在看來，確實(shí)和大上海保衛(wèi)戰(zhàn)時(shí)期不太一樣。當(dāng)時(shí)上海60多萬感染者，是通過核酸全檢篩查出來的，其中隔離在方艙的，很多是無癥狀。現(xiàn)在上海疫情傳播范圍非常廣，可能已達(dá)人口的70%，超過當(dāng)時(shí)的二三十倍了。從絕對(duì)數(shù)來說，大家必然感到，有癥狀的人比較多。
對(duì)于這一波無癥狀感染者的比例，還需要進(jìn)一步通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)研判。
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