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本文發(fā)表于《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》, 2015,50(5): 266-270.

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2015.05.003

正中關(guān)系（centric relation，CR）是牙大量缺失后唯一能被較好地重新獲得的上、下頜位置關(guān)系，因而在修復(fù)治療確定頜位關(guān)系時具有重要參考價值。然而一項對美國7所高校師生進行的問卷調(diào)查顯示，正中關(guān)系的定義并無一致答案。由于在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）研究中有大量關(guān)于正中關(guān)系的報道，而正畸與TMD的關(guān)系是正畸學(xué)研究的熱點內(nèi)容之一，因此，近年國內(nèi)外正畸學(xué)界對正中關(guān)系特別關(guān)注?，F(xiàn)就以正畸手段在正中關(guān)系上建HE的問題談?wù)剛€人看法。

一

正中關(guān)系的定義

文獻中正中關(guān)系有多種定義，其內(nèi)容涉及下牙列相對于上牙列以及髁突相對于關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系，J Prosthet Dent（JPD）最新版詞匯表對正中關(guān)系的定義匯總為以下7種：①一種上、下頜之間的關(guān)系，此時髁突與關(guān)節(jié)盤最薄的、無血管的部分接觸，盤-髁復(fù)合體位于關(guān)節(jié)窩的最前、最上位，并與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)接觸，該位置與牙無關(guān)，臨床上可通過將下頜向前、上方引導(dǎo)的方法確定該位，在該位髁突可繞水平軸做單純轉(zhuǎn)動。②下頜相對于上頜的生理性最后位，從該位起下頜可做側(cè)向運動。實際上在不同開口度，下頜均可從后退的位置開始做側(cè)向運動，該位位于終末鉸鏈軸附近。③下頜相對于上頜的生理性最后位，此時髁突位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，局部區(qū)域無緊拉感的位置，下頜從髁突保持該位的任一開口度下均可做側(cè)向運動。④下頜相對于上頜的最后的位置，下頜保持于該位可在任一開口度下做側(cè)向運動。⑤下頜對上頜的位置，此時髁突和關(guān)節(jié)盤被認為是最中、最上的關(guān)系。該位置在解剖學(xué)上較難定位，主要是臨床上的定位，此時下頜可圍繞一固定軸做鉸鏈運動，運動幅度在切牙處開口約25 mm。這是臨床確定的下頜相對上頜的位置，髁突和關(guān)節(jié)盤位于其在關(guān)節(jié)窩內(nèi)最上的位置，并與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面接觸。⑥下頜對上頜的關(guān)系，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位于最上、最后位，有咀嚼系統(tǒng)功能紊亂時無法記錄到該位。⑦下頜的臨床定位，雙側(cè)髁突被定位于最前位，僅存在于無痛、無關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的患者中。

可見，正中關(guān)系是一組頜位關(guān)系，其共同的特點是髁突位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)可做單純轉(zhuǎn)動，下牙列相對于上牙列偏后，這組位置的最上方有咬合接觸的位置即為正中關(guān)系位（centric relation position，CRP），也稱后退接觸位（retruded contact position，RCP）。由于RCP在義齒修復(fù)治療中被廣泛用作尋找牙尖交錯位（intercuspal position，ICP）的參考位，在臨床實踐中醫(yī)師有時直接稱CRP為正中關(guān)系。即使是CRP和正中關(guān)系本身，在不同時期文獻中也各有不同的表述，這種情況一直持續(xù)到現(xiàn)在依然如此，這是相關(guān)概念混亂的重要原因之一。

下面分別討論將正中關(guān)系作為一個頜位（即CRP）和將正中關(guān)系作為一個范圍的主要研究結(jié)果及其爭論要點。

二

關(guān)于CRP的論述及爭議

HE學(xué)中關(guān)于CRP的論述

1966年Ramfsjord和Ash合作出版了第一部HE學(xué)專著，標(biāo)志著HE學(xué)的誕生，此后約10年再版1次。Ramfsjord和Ash強調(diào)，正中關(guān)系是上下頜的一種位置關(guān)系，用以表述下頜被輕柔地引導(dǎo)向最后上、無不適感、能做側(cè)向運動的位置，此時的正中關(guān)系主要指CRP。由于顳下頜韌帶（主要是水平部）對髁突后退的程度有關(guān)鍵性限制作用，因此CRP又稱為韌帶位；由于髁突可做單純轉(zhuǎn)動運動，因此CRP又稱為終末鉸鏈位（terminal hinge position）。這就是1987年以前JPD詞匯表的正中關(guān)系定義中，髁突位置一直被描述成最后、最上位的原因。但1987年JPD詞匯表將正中關(guān)系定義中的髁突位置描述為“上位”，2005年JPD詞匯表改成了“前上位”，Rinchuse和Kandasamy認為，由于關(guān)節(jié)盤移位與髁突位置密切相關(guān)，若將正中關(guān)系時髁突位置定義成最后位，則有可能誤導(dǎo)讀者以為正中關(guān)系時關(guān)節(jié)盤處于前移位的狀態(tài)。

正如Palaskar等所指出的那樣，正中關(guān)系是一個臨床概念，應(yīng)有臨床應(yīng)用導(dǎo)向，應(yīng)使用臨床可視化指標(biāo)定義正中關(guān)系，起初對正中關(guān)系的定義確實遵循這一原則，主要指CRP。由于牙列位于頜骨上，下牙列相對于上牙列的位置關(guān)系即為下頜骨相對于上頜骨的位置關(guān)系，而髁突是下頜骨的一部分，因此髁突相對于關(guān)節(jié)窩的關(guān)系也是下頜骨相對于上頜骨及顱底位置關(guān)系的組成部分，于是在討論CRP時不可避免地要討論髁突的位置。然后在引入髁突位置這個指標(biāo)后，CRP的概念變得復(fù)雜，因為CRP并不在正中HE位（centric occlusion position，COP）（即ICP）的正后方，而是位于正中HE位的后下方。當(dāng)下頜骨從正中HE位向CRP運動時，下頜骨體前牙區(qū)和后牙區(qū)向后運動的幅度一致，但向下運動的幅度不一致，前牙區(qū)向下運動幅度大于后牙區(qū)，從面部右側(cè)觀察，下頜有一個順時針方向的旋轉(zhuǎn)。若這個旋轉(zhuǎn)中心位于髁突下方，則從正中HE位后退至CRP時，髁突向前下做順時針轉(zhuǎn)動，這樣CRP時的髁突位置應(yīng)較正中HE位時偏前；但若這個旋轉(zhuǎn)中心位于髁突上方，則從正中HE位向后退至CRP時，髁突將與整個下頜骨作為一個整體被懸吊著做相同角度的逆時針轉(zhuǎn)動運動，這樣CRP時的髁突位置便較正中HE位時偏后。因此相對于正中HE位，CRP時髁突究竟是向前還是向后移動，取決于下頜后退運動的轉(zhuǎn)動中心位置。筆者所在研究小組曾以髁突和喙突連線與眶耳平面所成角度的變化為分析指標(biāo)，對10名健康青年男性顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位體層攝影片進行測量分析，結(jié)果顯示，下頜從ICP（即正中HE位）后退至RCP（即CRP）時，髁突向后上方逆時針旋轉(zhuǎn)了0.99°±0.86°。

CRP在口腔正畸中的應(yīng)用

CRP在口腔正畸中的應(yīng)用與頜學(xué)（gnathology）研究密不可分。2005年JPD詞匯表對頜學(xué)的定義是：將咀嚼系統(tǒng)作為一個生物整體對待的一門學(xué)問，即將牙與頜骨或咀嚼系統(tǒng)的解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)及其治療聯(lián)系起來。這些內(nèi)容與全身健康密切相關(guān)，涉及診斷、治療、重建等過程。頜學(xué)概念的表述最早見于1926年。1970年頜學(xué)理念被正畸學(xué)者引入正畸學(xué)界，并形成正畸頜學(xué)派，其主要觀點是：正畸治療的目的就是將牙尖交錯的正中HE（centric occlusion，CO）（即牙尖交錯HE，intercuspal occlusion，ICO）建立在髁突位于CRP的狀態(tài)下。這種正畸治療對咬合、頜位的改變與修復(fù)重建咬合的不同之處在于，正畸不切割、不修改牙齒本身。

由于CRP多為被動位置（但可以通過學(xué)習(xí)而主動獲得），正畸頜學(xué)派提出了強制性咬合記錄的概念，即醫(yī)師采用手法誘導(dǎo)患者將髁突置于理想的正中、使髁突前方抵關(guān)節(jié)盤于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面、在關(guān)節(jié)窩內(nèi)處于最前上方的、患者無不適感的位置。他們強調(diào)將這種CRP轉(zhuǎn)移到全可調(diào)HE架上、并以這個頜位為基準(zhǔn)設(shè)計牙齒正畸移動方案的必要性，還為此設(shè)計了一系列記錄髁突運動的裝置、轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系的面弓以及在HE架上分析咬合的流程等技術(shù)方法，并提出了肌肉去程序化（deprogram）的概念，認為咬合可通過本體感覺等反射機制使肌功能活動程序化，這種程序化作用可影響對髁突位置記錄的準(zhǔn)確性，因此需要去程序化以獲得正確的正畸前診斷。他們堅信采用這種方法進行的正畸治療可降低罹患TMD的風(fēng)險。他們認為，一些正畸治療方法可改變髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置，從而誘發(fā)TMD，因而建議慎用頦兜等臨床常見的對下頜有向后、向上移動作用的力。

關(guān)于CRP在正畸治療中意義的爭論

盡管許多學(xué)者報道了用上述在CRP建HE的理念進行正畸治療的技術(shù)方法及其重要意義，然而采取這些方法所建的正中HE位是否確實將下頜確定在終末鉸鏈位上，并將髁突確定在關(guān)節(jié)窩的最上、最前位上，一直未見肯定性研究報道。相反，Klar等報道200例正畸治療后患者的正中HE位與CRP間距離變化不足0.39 mm。即使采用Roth提出的觀點所完成的正畸治療，患者的CRP與正中HE位也沒有成為同一個位置。而Utt等研究發(fā)現(xiàn)，在107名未接受正畸治療的錯HE患者中，僅1人正中位與CRP是同一個位置。

Rinchuse和Kandasamy指出，頜學(xué)研究的初衷是為口頜系統(tǒng)增加新的知識內(nèi)容，但后來卻演變得對相關(guān)生理病理機制敷衍了事，而對儀器設(shè)備過度推崇；所提出的治療目標(biāo)在長達30年的臨床觀察和研究中根本沒有得到支持性證據(jù)。他引述Johnston對正畸頜學(xué)派的譏諷之言，稱這種頜學(xué)是在研究“HE架如何咀嚼”。修復(fù)醫(yī)師用CRP作為參考頜位，是由于當(dāng)多數(shù)牙缺失后個體便喪失了穩(wěn)定的咬合關(guān)系，臨床上需要一個重復(fù)性好的頜位關(guān)系作為參考標(biāo)準(zhǔn)重建咬合，CRP是服務(wù)于這一目的、被廣泛采用的參考性頜位，在其前方約1 mm處即是需要建立正中HE的位置。有研究者在固定義齒中植入無線傳感器研究咬合建立在CRP上的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者仍在正中HE位上行使咀嚼功能。正常情況下，咀嚼和吞咽均從正中HE位開始，側(cè)向運動也是從正中HE位而不是從正中關(guān)系開始的，正中HE位才是下頜行使功能的主要位置。因此，筆者認為，以改善咬合功能為目的去改變?nèi)巳褐衅毡榇嬖诘恼蠬E位和CRP為不同位置的生理現(xiàn)象，顯得不符合邏輯。

三

關(guān)于正中關(guān)系的論述及爭議

鉸鏈軸與正中關(guān)系

若將正中關(guān)系作為頜位范圍研究，則這個范圍內(nèi)髁突位置的突出特點——保持單純轉(zhuǎn)動運動（鉸鏈運動）即是研究焦點，因此許多學(xué)者對支持鉸鏈運動的軸[鉸鏈軸（hinge axis），也稱終末鉸鏈軸（terminal hinge axis）]展開研究。2005年JPD詞匯表對鉸鏈軸的定義是：一個假想的軸，圍繞該假想軸下頜可在矢狀方向上作轉(zhuǎn)動運動。Wistanley回顧了關(guān)于鉸鏈軸研究的歷史沿革，并指出鉸鏈軸并沒有明確的物理定位，多在髁突附近2 mm范圍內(nèi)；雙側(cè)髁突的轉(zhuǎn)動中心可以不一致，一側(cè)在轉(zhuǎn)動時另一側(cè)可以是滑動的；僅當(dāng)雙側(cè)髁突的轉(zhuǎn)動中心均位于最大后退位置時，才可認為鉸鏈軸所支持的運動范圍就是正中關(guān)系。

鉸鏈軸的記錄及其臨床意義

對鉸鏈運動的研究中，影響最大的研究成果之一是20世紀(jì)50年代Posselt以解剖學(xué)、運動學(xué)和影像學(xué)研究方法所繪制的下頜邊緣運動軌跡圖，這一代表作于2001年被JPD全文再版。Posselt的主要學(xué)術(shù)貢獻是：用實驗的方法記錄了以前假想的通過雙側(cè)髁突的鉸鏈軸，該鉸鏈軸所支持的開口運動，在切牙處的開口度為20 mm左右，在此范圍內(nèi)髁突可一直保持在關(guān)節(jié)窩內(nèi)最后的位置（即正中關(guān)系）。Posselt指出，修復(fù)學(xué)家對髁突鉸鏈運動的興趣不在于這是下頜正常功能活動中的一個頜位特征，而在于一旦明確了這個支持單純轉(zhuǎn)動運動的軸的存在，便可設(shè)法將它記錄下來，進而將它所支持的下頜運動再現(xiàn)于HE架上，從而能在HE架上模擬下頜運動。為此，修復(fù)學(xué)家努力證明，在髁突的某個點有一個轉(zhuǎn)動中心，這樣，只要掌握了這個轉(zhuǎn)動中心，就掌握了下頜開閉口運動的關(guān)鍵。但Posselt指出，雖然人類髁突可做終末鉸鏈運動，但即使在開口初，終末鉸鏈運動與自然開閉口運動也完全不同。后來的學(xué)者也認為，即使從下頜姿勢位閉口到ICP，髁突的運動也是滑動兼轉(zhuǎn)動的復(fù)雜過程。鉸鏈運動不是人類下頜的自然運動方式，而是一種被動的或強迫進行的運動，Roth和Williams也承認，若不做引導(dǎo)，醫(yī)師不可能獲得患者真正的鉸鏈軸。

關(guān)于鉸鏈軸在口腔正畸治療中意義的爭議

鉸鏈軸是功能意義上的運動軸概念，而不是解剖學(xué)的運動軸。然而在記錄鉸鏈軸的探索過程中，正畸頜學(xué)派逐漸地將鉸鏈軸概念與正中關(guān)系概念混淆，并衍生出一系列的檢查、記錄方法，將在髁突僅能做單純轉(zhuǎn)動運動的位置上建HE作為正畸治療的目標(biāo)。他們設(shè)計了一系列方法誘導(dǎo)患者做下頜后退運動，以獲得患者的鉸鏈軸，然后將這個鉸鏈軸轉(zhuǎn)移到HE架上，再在HE架上根據(jù)所獲得的鉸鏈軸模擬口內(nèi)鉸鏈運動乃至其他下頜運動，從中分析符合這些下頜運動的咬合規(guī)律，最后制訂出滿足這一咬合規(guī)律的正畸治療方案。他們強調(diào)，在全可調(diào)HE架上進行的咬合分析精度可達0.012 7 mm（0.000 5英寸）。

筆者認為，目前臨床取模、灌制模型等一系列相關(guān)操作可能達不到這個精度。雖然有報道采用不同研究手段，測得從正中HE位后退到RCP時，無TMD癥狀的大學(xué)生髁突運動幅度向前約0.63 mm，向下約1.22～1.30 mm，左右向約0.23 mm（HE架分析），或向后0.47 mm，向上0.39 mm（多軌跡斷層定位照相分析）；但錐形束CT測量分析結(jié)果顯示，CRP和正中HE位時的髁突位置，不僅個體差異范圍較大，而且測量誤差也較大。更重要的是，人群中的大多數(shù)正中HE位與CRP是兩個不同的頜位（這種現(xiàn)象簡稱二位），而髁突具有一定的改建能力，這種改建活動與咬合的關(guān)系非常密切，將具有改建能力的髁突按照正中HE位與CRP是同一個頜位（簡稱一位）的少數(shù)人特征固定于一個位置上（CRP），然后以正畸治療手段移動牙齒，以期讓改建能力極其有限的牙齒適應(yīng)人為確定的、處在鉸鏈位的髁突所支持的下頜運動，這種做法缺乏科學(xué)依據(jù)。

四

關(guān)于正畸治療中面弓的使用問題

面弓是用以將髁突與上、下頜骨位置關(guān)系轉(zhuǎn)移到HE架的重要工具，正確使用面弓是正畸頜學(xué)派強調(diào)最多的關(guān)鍵技術(shù)之一。然而在修復(fù)學(xué)中，目前并沒有證據(jù)證明使用面弓以及使用復(fù)雜面弓可提高義齒修復(fù)的療效。斯堪的納維亞的大多數(shù)醫(yī)師已不再使用面弓，技師也不使用包括面弓在內(nèi)的實驗室技術(shù)制作冠和短橋，他們認為咬合關(guān)系足夠穩(wěn)定時沒有必要用面弓。Carlsson指出，斯堪的納維亞的口腔教學(xué)中，教師根本用不到面弓。調(diào)查顯示，我國多數(shù)修復(fù)科醫(yī)師也不常規(guī)使用面弓。

人們曾試圖研發(fā)各種精度的面弓以提高在HE架上模擬下頜運動的仿真度，但自然開閉口運動一開始就伴隨著髁突的轉(zhuǎn)動和滑動，而現(xiàn)有HE架上所再現(xiàn)的開口運動并未準(zhǔn)確模擬體內(nèi)的髁突滑動運動或滑動兼轉(zhuǎn)動運動。正畸頜學(xué)派以手法引導(dǎo)患者下頜向后退、確定患者的鉸鏈軸，以面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，在HE架上也只能觀察到終末鉸鏈位狀態(tài)下的咬合接觸關(guān)系，很難想象能在HE架上模擬出他們所期望的包括前伸、側(cè)方HE在內(nèi)的咬合運動，因為至今未能見到能將動態(tài)變化的功能性鉸鏈軸準(zhǔn)確記錄并轉(zhuǎn)移到HE架上、在HE架上高仿真再現(xiàn)髁突運動的研究報道。Roth和William也強調(diào)，他們將鉸鏈軸轉(zhuǎn)移到HE架上的目的，不是要研究髁突運動，而是要分析這種髁突位置所支持的咬合特征。

人體頜面形態(tài)差異較大，處于下頜骨體部前端的下牙列與處于下頜骨升支部頂端的髁突，在下頜各種復(fù)雜的三維運動中有怎樣的位置變化，對口腔治療有何指導(dǎo)意義，是HE學(xué)研究的重要內(nèi)容之一。以面弓的方式將咬合與顳下頜關(guān)節(jié)的解剖位置關(guān)系轉(zhuǎn)移到HE架上，以便針對有關(guān)問題進行進一步分析，是口腔醫(yī)學(xué)研究的經(jīng)典方法。目前，因操作較復(fù)雜、耗時，臨床已不常規(guī)使用面弓，相關(guān)臨床問題的解決亟待未來數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展以及高仿真產(chǎn)品的研發(fā)。

（參考文獻略）

（收稿日期：2014?07?11）

（本文編輯：楊玉）

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