2013年10月25日下午在北京友誼賓館多功能廳舉辦了首屆北京大學(xué)HE學(xué)論壇，來(lái)自全國(guó)各大院校的HE學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、口腔正畸學(xué)、顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)專家與代表們近200人齊聚一堂，熱烈探討HE學(xué)熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題?，F(xiàn)將爭(zhēng)辯內(nèi)容集中如下，希望以此拋磚引玉，引發(fā)口腔同道的思考與探索。
一、HE學(xué)的基本概念
爭(zhēng)議集中于后退接觸位（retruded contact position，RCP）時(shí)髁突的位置和正中關(guān)系（centric relation，CR）。
（一）關(guān)于RCP時(shí)髁突在關(guān)節(jié)窩中位置的爭(zhēng)論點(diǎn)
RCP指下頜由牙尖交錯(cuò)位（intercuspal position，ICP）保持有牙接觸向后退到最后時(shí)下頜骨相對(duì)于上頜或者顱骨的位置。此時(shí)髁突位于關(guān)節(jié)窩中最上、最前（或最中），少數(shù)后牙牙尖斜面接觸，前牙不接觸。RCP的“后退”不是解剖學(xué)概念，是功能性概念，是行使下頜功能的最后位，是功能的后退邊緣位。關(guān)于RCP的爭(zhēng)論集中于RCP時(shí)髁突的位置。
1.RCP時(shí)髁突位置不確定：RCP是下頜從牙尖交錯(cuò)位向后退到不能再退的位置，此時(shí)髁突是不是位于關(guān)節(jié)窩中最上、最前（或最中），并不確定。
2. RCP時(shí)髁突位于關(guān)節(jié)窩最上、最前：下頜從ICP退至RCP的過(guò)程中發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因此理論上髁突位于關(guān)節(jié)窩最前，這是以髁頸為軸、下頜體向后、髁突向前旋轉(zhuǎn)的結(jié)果，有人稱之為“最前位”。
3. RCP時(shí)髁突位于關(guān)節(jié)窩最上、最中：RCP時(shí)髁突在關(guān)節(jié)窩最上、最中無(wú)異議，是否位于最前有爭(zhēng)議。從ICP至RCP的下頜后退過(guò)程中，旋轉(zhuǎn)中心位于髁頸附近時(shí)髁頸以上部分有向前轉(zhuǎn)動(dòng)的趨勢(shì)，但并無(wú)臨床證據(jù)證實(shí)髁突位于關(guān)節(jié)窩最前。
RCP時(shí)髁突在關(guān)節(jié)窩中位置的爭(zhēng)議由來(lái)已久：英文專著對(duì)此亦不統(tǒng)一，有的定義RCP是在正中關(guān)系，髁突位于關(guān)節(jié)窩最上、最前；有的則認(rèn)為髁突位于關(guān)節(jié)窩最上、最中。需要明確的是，這些定義強(qiáng)調(diào)的不是單純的最前位，而是最上、最前位。
（二）關(guān)于正中關(guān)系的爭(zhēng)論點(diǎn)
正中關(guān)系是指下頜不偏左或右，適居正中，在適當(dāng)?shù)拇怪本嚯x下，下頜骨對(duì)上頜骨的位置關(guān)系。在正中關(guān)系條件下，髁突在下頜窩的最上、最前（或最中）位，髁突可以原位轉(zhuǎn)動(dòng)，但不滑動(dòng)，在這個(gè)條件下髁突對(duì)上頜的位置稱為正中關(guān)系位（centric relation position，CRP），也稱為鉸鏈位（hinge position）或后退位（retruded position，RP）。正中關(guān)系條件下髁突原位轉(zhuǎn)動(dòng)，在切點(diǎn)表現(xiàn)為小范圍的開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)，稱為正中關(guān)系范圍。正中關(guān)系不是一個(gè)位置（除了髁突），而是一組位置的集合。關(guān)于正中關(guān)系時(shí)髁突的位置以及確定CRP的臨床手法是本次討論的焦點(diǎn)。
1. 正中關(guān)系時(shí)的髁突位置：從人類演化的角度分析，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)既可作鉸鏈運(yùn)動(dòng)，又可作向前的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可滑過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。髁突和牙槽骨都是下頜骨的一部分。牙齒缺失后，由牙確定的可重復(fù)的頜位（即ICP）消失，但可通過(guò)髁突在關(guān)節(jié)窩中可重復(fù)的位置關(guān)系（即后退位）找回原ICP的水平位置關(guān)系，進(jìn)而在該關(guān)系下重建咬合。顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）的關(guān)節(jié)窩比髁突大很多，使得關(guān)節(jié)窩的后部有一定間隙，髁突可以后退，但顳下頜韌帶和關(guān)節(jié)囊限制了髁突的過(guò)度后退，因此髁突向后退至最后時(shí)的位置也稱為韌帶位。如前所述，正中關(guān)系時(shí)髁突位于最前位僅是理論推測(cè)，實(shí)際正中關(guān)系時(shí)髁突究竟位于最上、最前還是最后位置，仍需臨床檢測(cè)證實(shí)。
2. 確定CRP的手法已改進(jìn)：臨床用手法確定CRP，目前已不再簡(jiǎn)單地用手指按住頦部向后上方推，而是改進(jìn)為雙手或單手手持頦部和兩側(cè)下頜體，使髁突向上向前就位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，由于關(guān)節(jié)窩骨性結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)盤(pán)致密結(jié)締組織的限制，髁突就位后較穩(wěn)定，且操作復(fù)位者可有較明確的手感，該位置重復(fù)性較好。下頜可在此位進(jìn)行前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)。
CRP是咬合重建時(shí)重要的參考頜位，其穩(wěn)定且可重復(fù)，是一個(gè)功能性后退邊緣位。無(wú)牙頜患者牙列缺失后ICP喪失，RCP的牙接觸也喪失，而CRP（髁突的后退位）還存在，可通過(guò)CRP確定全口義齒ICP。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)掌握確定CRP的手法。
二、功能正常HE及其臨床應(yīng)用
功能正常HE（functional normal occlusion）是指咬合穩(wěn)定、無(wú)HE干擾，有利于行使正常的口腔功能，能平衡、協(xié)調(diào)口頜系統(tǒng)各結(jié)構(gòu)之間關(guān)系的HE。關(guān)于功能正常HE的爭(zhēng)論集中于功能正常HE標(biāo)準(zhǔn)及其臨床應(yīng)用方面。
（一）關(guān)于功能正常HE標(biāo)準(zhǔn)的爭(zhēng)論點(diǎn)
1. 功能正常HE標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)述及HE的功能狀態(tài)：功能正常HE不以形態(tài)學(xué)和解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作判斷，功能正常HE標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)加入功能表現(xiàn)和有無(wú)功能異常癥狀的信息。肌肉、關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)是否有癥狀對(duì)功能正常HE的診斷很重要。沒(méi)有癥狀即使存在錯(cuò)HE，仍是功能正常的HE。建議功能正常HE應(yīng)增加“無(wú)任何咀嚼肌和TMJ臨床癥狀及咀嚼功能下降的HE型”。
2. 功能正常HE標(biāo)準(zhǔn)中癥狀和HE型的表述并非必須：若是咬合導(dǎo)致癥狀，則在功能正常HE的定義中應(yīng)加入關(guān)于癥狀的表述；否則，將癥狀加入定義無(wú)意義。髁突和關(guān)節(jié)盤(pán)均可以改建，所以不應(yīng)以髁突的位置作為治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)?？谇粰z查時(shí)應(yīng)教會(huì)患者咬合達(dá)到肌肉、關(guān)節(jié)、咬合相協(xié)調(diào)的位置。對(duì)于同樣的HE型，每一個(gè)體的適應(yīng)能力可能不同，同一個(gè)體對(duì)同一HE型的適應(yīng)能力在機(jī)體不同時(shí)期也不同。
（二）關(guān)于功能正常HE臨床應(yīng)用的爭(zhēng)論點(diǎn)
20世紀(jì)80年代末90年代初由Roth和Williams醫(yī)師提出的RW理論闡述了功能正常HE的核心內(nèi)容，即若患者ICP與RCP協(xié)調(diào)，則正畸治療應(yīng)依ICP進(jìn)行診斷和矯治；若患者存在ICP與RCP不協(xié)調(diào)，則應(yīng)通過(guò)戴用HE墊使下頜自行調(diào)整至ICP與RCP協(xié)調(diào)的位置，再行正畸治療。對(duì)此，臨床一直爭(zhēng)議不斷，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
1. 正畸治療和咬合重建是否必須在RCP下進(jìn)行：RW理論強(qiáng)調(diào)髁突定位，即以手法壓迫髁突定位于關(guān)節(jié)窩最上、最前，并通過(guò)HE墊將下頜穩(wěn)定于此，之后通過(guò)正畸手段將咬合關(guān)系建立于此。治療后部分患者出現(xiàn)開(kāi)HE，后期需行前牙烤瓷修復(fù)以改善前牙關(guān)系，甚至需行正頜手術(shù)。例如部分安氏Ⅱ類錯(cuò)HE（下頜后縮）患者出現(xiàn)的兩個(gè)頜位，即ICP和下頜前伸建立的假I(mǎi)CP。下頜后縮患者為了美觀常在前伸位置上咬合，最大前伸可達(dá)到5～10 mm，因此可出現(xiàn)兩個(gè)ICP（即雙重HE）的情況。這一前伸位置的咬合關(guān)系可有形態(tài)上較好的尖窩吻合，但患者咀嚼肌和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并不適于在前伸位上進(jìn)行功能強(qiáng)大的咬合活動(dòng)；最適合肌肉發(fā)揮極限功能的還是真正的、偏后的后牙具有最廣泛、最緊密接觸的ICP。按假I(mǎi)CP正畸治療后，當(dāng)下頜退至真正的ICP時(shí)前牙區(qū)或前后牙區(qū)將出現(xiàn)開(kāi)HE。因此，若ICP向后退至RCP時(shí)距離過(guò)大，超過(guò)參考距離，則應(yīng)考慮ICP的真實(shí)性。
2. 髁突位置不應(yīng)成為咬合重建的金標(biāo)準(zhǔn)：RW理論的核心是將咬合建立在理想位置上，即髁突的CRP。但若將患者髁突強(qiáng)制性定位于CRP，則易出現(xiàn)咀嚼肌和TMJ問(wèn)題。因此，RW理論在國(guó)外也受到較多的質(zhì)疑。
3. RW理論對(duì)髁突位置的認(rèn)識(shí)偏教條：已有研究證明關(guān)節(jié)盤(pán)也可改建。因此，以髁突位置作為治療目標(biāo)不完全正確。檢查咬合時(shí)，患者需根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的牙尖交錯(cuò)HE咬合。
4. 個(gè)體適應(yīng)髁突位置改變?nèi)Q于兩個(gè)因素：一是適應(yīng)程度，二是時(shí)間。改變程度過(guò)大、時(shí)間過(guò)短通常難以適應(yīng)。對(duì)安氏Ⅱ類錯(cuò)HE的研究應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。
5. RW理論認(rèn)為ICP與RCP是一位的：RW理論認(rèn)為CRP時(shí)肌肉、關(guān)節(jié)、咬合是協(xié)調(diào)的。
6. 參考位的應(yīng)用：臨床正中關(guān)系較難確定，可用參考位。方法易操作，引導(dǎo)頦部向后所得的參考位在ICP與RCP之間。從ICP向RCP的下頜后退過(guò)程中有許多頜位，將擬建立的ICP建立在其中某個(gè)位置上，可操作性明顯強(qiáng)于將ICP建立于RCP上。目前缺乏中國(guó)人長(zhǎng)正中的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。建議正畸醫(yī)師在完成治療后檢查患者長(zhǎng)正中情況，積累數(shù)據(jù)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)正中的參考距離為（1.0±0.5） mm。ICP與RCP相差距離較大時(shí)，應(yīng)考慮患者存在頜位異常。
四、咬合重建中定位的困難與思考
（一）咬合重建中的定位困難
ICP、RCP和正中關(guān)系均是理想的頜位或關(guān)系，實(shí)際上較難精確定位：用超聲波技術(shù)的下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記儀可測(cè)得ICP是一個(gè)范圍，難以精確定位某個(gè)具體的ICP。臨床咬合重建應(yīng)充分認(rèn)識(shí)此點(diǎn)。
1. 準(zhǔn)確定位ICP的方式：由于牙齒磨耗、缺失、齲壞、松動(dòng)，ICP可出現(xiàn)改變，但健康人正常牙列ICP是穩(wěn)定、可確定的，并且可重復(fù)確定。ICP是一個(gè)位置，不是范圍。重度磨損、牙周病等異常情況下ICP可能不穩(wěn)定，而絕大多數(shù)情況下健康人ICP是個(gè)準(zhǔn)確的位置，采用磁電技術(shù)的下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記儀法測(cè)試，健康人ICP顯示為一個(gè)穩(wěn)定性較強(qiáng)的位置（測(cè)得ICP是一個(gè)點(diǎn)）。此方法所用的磁鋼小，可以穩(wěn)固地粘固于下前牙唇面，并對(duì)口腔功能活動(dòng)影響較小。
2. 確定ICP應(yīng)嚴(yán)格遵循定義：ICP的定義是上下牙最廣泛、最緊密的咬合接觸位置。無(wú)論個(gè)體有多少顆天然牙，即使僅一對(duì)有咬合關(guān)系的牙，這對(duì)牙達(dá)到最廣泛、最緊密接觸時(shí)的位置即為此個(gè)體ICP。咬合可正?；虿徽?。輕咬與重咬可能有ICP細(xì)微變化，但輕咬顯然不符合ICP定義。
3. 確定ICP的意義：ICP是最主要的咬合功能位，從正畸角度講，應(yīng)在ICP狀態(tài)下建立上下牙的對(duì)應(yīng)關(guān)系，從修復(fù)角度講，應(yīng)在ICP修復(fù)牙列缺損。
（二）咬合重建的概念
臨床咬合重建的主要目標(biāo)是恢復(fù)穩(wěn)定的髁突位置和舒適的咬合關(guān)系：計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)這一目的。
1. 咬合重建有廣義和狹義之分：廣義的咬合重建指只要改變咬合、恢復(fù)咬合接觸，如單冠、嵌體修復(fù)，即為咬合重建。狹義的咬合重建是指以固定修復(fù)方式進(jìn)行的穩(wěn)定咬合恢復(fù)，稱為“HE恢復(fù)”更恰當(dāng)。咬合重建需要考慮整個(gè)口頜系統(tǒng)的健康。無(wú)論何種咬合恢復(fù)，若忽視了TMJ、口頜系統(tǒng)的健康，這種重建只能是建立了咬合接觸，不能說(shuō)是實(shí)現(xiàn)了符合生理要求的咬合重建。在保持或恢復(fù)口頜系統(tǒng)健康的前提下，咬合恢復(fù)才叫咬合重建。
2. 任何口腔修復(fù)體均涉及咬合重建：任何修復(fù)體作為異物進(jìn)入口腔均不同程度地影響ICP；即使前牙修復(fù)不影響磨牙HE面，其對(duì)前方引導(dǎo)也有較大影響。
（三）關(guān)于咬合重建過(guò)程的討論
建議將復(fù)雜的咬合重建過(guò)程由活動(dòng)修復(fù)（活動(dòng)義齒、HE墊等）、臨時(shí)固定修復(fù)，逐漸過(guò)渡到永久修復(fù)體。在這一過(guò)程中逐漸定位或重新建立咀嚼習(xí)慣、咀嚼肌系統(tǒng)活動(dòng)的習(xí)慣、唇舌習(xí)慣，以與新的咬合關(guān)系相互適應(yīng)。
1. 正畸和修復(fù)患者對(duì)新咬合的適應(yīng)能力有差異：修復(fù)患者對(duì)固定修復(fù)體咬合不適的反應(yīng)較正畸患者明顯，可能的原因：①固定修復(fù)體快速改變了咬合接觸，咬合早接觸或HE干擾是突然出現(xiàn)的刺激；而正畸過(guò)程長(zhǎng)，HE干擾出現(xiàn)緩慢，患者有一適應(yīng)過(guò)程；②固定修復(fù)材料硬度常比天然牙高，給予的刺激較強(qiáng)烈，而正畸治療一直是天然牙對(duì)天然牙的咬合接觸，牙硬度沒(méi)有變化；③修復(fù)患者期望使用修復(fù)體舒適地咀嚼食物，不能忍受咬合不適。而正畸患者在治療前已有一定的心理準(zhǔn)備，能接受正畸過(guò)程對(duì)咀嚼活動(dòng)的影響，可有意識(shí)避免使用有咬合不適感的牙咀嚼食物。因此修復(fù)患者經(jīng)過(guò)臨時(shí)修復(fù)的過(guò)渡階段是比較穩(wěn)妥的方法。但最終固定修復(fù)體的咬合問(wèn)題仍不可忽視，應(yīng)對(duì)最終固定修復(fù)體進(jìn)行全面的咬合檢查和必要的調(diào)HE。
2. HE與HE的調(diào)整是牙周神經(jīng)傳導(dǎo)的反饋適應(yīng)過(guò)程：不同的咬合重建支持組織不同，例如冠修復(fù)是牙周膜支持，全口義齒則是附著黏膜支持。正畸的咬合重建有牙周膜的改建，正頜的咬合重建不僅改變咬合接觸、改變頜骨，還改變了肌肉方向和髁突位置。修復(fù)咬合重建時(shí)天然牙改變得最少，牙周膜沒(méi)有改變。傳統(tǒng)冠橋的咬合重建是屬于天然牙的重建，由于牙周膜敏感性較高，咬合重建難度大。
3. 正畸治療也是咬合重建：正畸治療是全牙列HE改變，也是咬合重建，因此應(yīng)預(yù)先與患者充分溝通。關(guān)于正畸治療與TMD相關(guān)性問(wèn)題，美國(guó)正畸學(xué)會(huì)分別于1993和2003年發(fā)表若干聲明：通過(guò)半個(gè)世紀(jì)的努力，未發(fā)現(xiàn)TMD與正畸有相關(guān)性；正確的正畸治療不會(huì)加重、也不會(huì)導(dǎo)致TMD。
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