原標(biāo)題：歐美同步更新糖尿病指南：生活方式預(yù)防優(yōu)于二甲雙胍，力推新型降糖藥
隨著旨在改善糖尿病患者健康的新研究、新技術(shù)和新療法不斷出現(xiàn)，糖尿病的診療正在不斷發(fā)生變化。近日，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）聯(lián)合發(fā)表共識(shí)聲明，修訂了糖尿病高血糖診療標(biāo)準(zhǔn)。
其中最引人注目、推進(jìn)治療模式改變的，當(dāng)屬關(guān)于擴(kuò)大新型降糖藥使用范圍的兩項(xiàng)推薦。
此外，ADA指南在疾病預(yù)防、肥胖管理、血糖控制技術(shù)、特殊人群等多個(gè)方面也做出了重要更新。
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擴(kuò)大新型降糖藥適用患者范圍
基于2019年發(fā)表的大型心血管結(jié)局試驗(yàn)的重要研究結(jié)果，治療建議的此次更新重點(diǎn)推薦：在患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病的高風(fēng)險(xiǎn)人群中，應(yīng)用兩大類新型降糖藥物，GLP-1（胰高血糖素樣肽1）受體激動(dòng)劑和SGLT2（鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2）抑制劑（“格列凈”類）。
（1）在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑藥物可減少主要不良心血管事件、因心衰住院、心血管疾病死亡或慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)。而且，出于心血管或腎病風(fēng)險(xiǎn)控制而應(yīng)用新型降糖藥物時(shí)， 無需考慮患者目前的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平和控制目標(biāo)。
（2）GLP-1受體激動(dòng)劑也可以用于目前還沒有心血管疾病、但已經(jīng)出現(xiàn)特定高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的2型糖尿病患者。
（3）推薦將SGLT2抑制劑用于伴有心衰（尤其是射血分?jǐn)?shù)降低）或慢性腎病的2型糖尿病患者。
在此前的建議中，只有當(dāng)患者在一線二甲雙胍和生活方式干預(yù)下，HbA 1c仍然未達(dá)標(biāo)時(shí)，才推薦使用其它藥物，包括GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑等。
ADA專業(yè)實(shí)踐委員會(huì)主席Joshua J. Neumiller博士表示，“回顧所有的證據(jù)，我們決定，如果患者處于（心血管或腎病）高風(fēng)險(xiǎn)之中，我們就應(yīng)當(dāng)考慮處方這些新藥，而不只是考慮降糖效果。這是一個(gè)非常新的概念，我認(rèn)為這將是一種模式的變化。”
▲對(duì)于心血管高危人群，ADA和EASD共同推薦兩類新型降糖藥
2型糖尿病預(yù)防和生活方式干預(yù)
生活方式干預(yù)方面：
建議糖尿病前期人群至少減輕7%的體重并保持，每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度體育活動(dòng)（如快走）150分鐘 。
糖尿病前期人群可采取多種飲食方式，比如地中海飲食、低熱量、低脂飲食。需要強(qiáng)調(diào)食物的質(zhì)量， 多吃全谷物、豆類、堅(jiān)果、水果蔬菜，盡可能少吃精制和加工食品。 吸煙可能會(huì)增加2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。
利用智能手機(jī)、App、遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)輔助的預(yù)防干預(yù)措施可以幫助預(yù)防2型糖尿病。
藥物預(yù)防：
推薦糖尿病前期患者，尤其是BMI≥35 kg/m 2 或年齡<60歲或有過妊娠期糖尿病的人群，應(yīng)考慮接受二甲雙胍治療來預(yù)防2型糖尿病。
長期服用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關(guān)，尤其是在貧血或周圍神經(jīng)病患者中，應(yīng)考慮定期檢測(cè)維生素B12水平。
總體來說，二甲雙胍不如系統(tǒng)地改變生活方式有效。
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推薦自我血糖監(jiān)測(cè)、連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)
技術(shù)部分關(guān)注患者控制血糖水平所需的設(shè)備、硬件和軟件，如胰島素筆、胰島素泵、血糖儀等。
指南指出，糖尿病技術(shù)正在迅速變化，也沒有一刀切適用于所有患者的“全能”技術(shù)。整體而言，推薦患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)、使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)儀 ，從而改善血糖控制。Neumiller說：“ 這對(duì)于血糖管理非常有幫助，我們已經(jīng)看到2型糖尿病患者越來越多地使用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)?！?/p>
在胰島素自動(dòng)輸送系統(tǒng)方面，指南建議患者根據(jù)喜好、用藥方案和成本來綜合選擇 胰島素注射器或胰島素筆， 兩者均能夠安全有效地輸送胰島素來控制血糖。近年來，胰島素泵或 自動(dòng)胰島素輸送系統(tǒng) 也為患者提供了新選擇。
老年和兒童患者血糖目標(biāo)：一松一緊
整體而言，指南強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化對(duì)老年患者的管理，比如在避免發(fā)生急性高血糖并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒）的前提下， 適當(dāng)放寬血糖目標(biāo)，尤其是對(duì)于合并多種慢性疾病的老年患者。
考慮到1型糖尿病患者的壽命更長，而且相比2型患者有著特殊的健康管理需求，此次2020年新增了針對(duì)1型糖尿病老年患者的推薦。胰島素作為1型患者必不可少的生命維持療法，尤其需要照護(hù)者、家庭成員或所在的長期護(hù)理機(jī)構(gòu)都熟悉胰島素泵或連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備的合理使用。Neumiller博士指出，這也是“今年非常重要的更新”。
對(duì)于兒童和青少年，指南更新推薦了強(qiáng)化血糖管理，HbA 1c總體目標(biāo) 從7.5%調(diào)整為7.0%。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際綜合情況，由診療專業(yè)人員個(gè)性化設(shè)定治療目標(biāo)。
題圖來源：Pixabay
參考資料：
[1] John B. Buse, et al., (2019). 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 10.2337/dci19-0066.
[3] Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Retrieved Dec 24, 2019, from https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1
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