傷心綜合征又稱左室心尖球囊樣綜合征（left ventricular apical ballooning syndrome，LVABS） ，是常由精神刺激所誘發(fā)的一過性左室改變，患者表現(xiàn)為胸骨后疼痛，心電圖有缺血樣改變，但冠脈造影正常，影像學(xué)檢查顯示左室心尖部運(yùn)動(dòng)減低或消失，伴基底部運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，呈球囊狀，因而得名。1990年，日本學(xué)者Satoh首先報(bào)告此病例，并將之命名為Tako-Tsubo綜合征。本病在日本常見，歐美等國(guó)也有少量報(bào)道，其患病率為0. 07%～2%。本病多見于絕經(jīng)期婦女，女性占發(fā)病人群的88.8%。
【發(fā)現(xiàn)歷史】
1990年日本的Hikaru Sato教授在日本發(fā)現(xiàn)并描述了一個(gè)新的綜合征，其臨床特征包括伴有胸痛的一過性可逆性左心室功能障礙，心電圖改變和輕度心肌酶升高，類似急性心肌梗死（MI）。心室造影顯示，左心室形狀類似燒瓶圓底和窄的瓶頸（round bottom and narrow neck）， 形狀很像日本用來捕捉墨魚的瓶子，因此，Sato 教授將之命名為“Tako-tsubo” 心肌病。日文 Tako是墨魚（Octopus），tsubo是瓶子。近年來，對(duì)該綜合征有多種命名，包括急性左心室球形改變（acute left ventricular ballooning），可逆性應(yīng)激性心肌?。?/span>reversibe stress cardiomyopathy），破碎心臟綜合征（broken heart syndrome）和應(yīng)激誘發(fā)的心肌頓抑（stress induced stunning）等。
【病因】
1．短暫微循環(huán)障礙 Meimoun等對(duì)連續(xù)入選12例符合LVABS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者11例女性，平均年齡（68±10）歲，進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)該綜合征急性期伴有短暫微循環(huán)障礙，與此時(shí)相比，發(fā)病后25 d患者左前降支遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備從2.2增至2.9，16節(jié)段左室壁運(yùn)動(dòng)積分則由31.0降至16.5，呈顯著負(fù)相關(guān)（r=－0.89，P0.01）。該研究提示，微循環(huán)障礙在LVABS的急性短暫性室壁運(yùn)動(dòng)異常中可能發(fā)揮了重要作用。
2．應(yīng)激 診斷為LVABS的患者其經(jīng)典的描述是在癥狀發(fā)生前即刻有應(yīng)激事件，包括情感刺激、激烈運(yùn)動(dòng)或精神生理應(yīng)激。Wittstein等在對(duì)19例LVABS患者的綜述中所列出的應(yīng)激因素包括親屬亡故、車禍、驚喜聚會(huì)、激烈爭(zhēng)吵、法庭出庭和經(jīng)歷武裝搶劫等。
3．心臟手術(shù) Itoh等報(bào)道了首例心臟手術(shù)中突發(fā)LVABS病例?；颊邽榕裕?/span>59歲，在二尖瓣成形術(shù)中體外循環(huán)脫機(jī)時(shí)，突發(fā)心率加快，伴心電圖ST段抬高，左心室下壁運(yùn)動(dòng)異常，以及心尖部球形改變，診斷為LVABS。
4．麻醉 Jabaudon等報(bào)道，1例77歲女性在子宮脫垂術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)突發(fā)室性心動(dòng)過速，發(fā)病后持續(xù)心力衰竭，心電圖示急性心肌梗死樣改變。冠狀動(dòng)脈造影顯示，冠狀動(dòng)脈正常，左室心尖部無運(yùn)動(dòng)，并在收縮期呈球形改變。8 d后左心室功能完全恢復(fù)。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室、超聲心動(dòng)圖和造影檢查結(jié)果，診斷為LVABS。
德國(guó) University Hospital Lubeck 的 Peter W. Radke 教授指出，50% 以上患者有明確應(yīng)激性誘發(fā)因素，但對(duì)剩余的其他患者并不意味沒有應(yīng)激的誘因，只是由于誘發(fā)因素未能明確。
【發(fā)病機(jī)理】
1．冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)“Tako-tsubo”綜合征患者的前降支往往繞過心尖，在心臟的膈面走行較長(zhǎng)一段距離。并將前降支從心尖至其終末點(diǎn)的一段稱為前降支“旋段”，旋段占整個(gè)前降支長(zhǎng)度的比例稱為旋段指數(shù)。較長(zhǎng)的前降支旋段意味著心尖部大部分心肌的血供都來自前降支，而前降支中遠(yuǎn)段的病變必然影響整個(gè)心尖，這與“Tako-tsubo”綜合征患者左室造影整個(gè)心尖部收縮功能減弱或消失的結(jié)果是一致的。“Tako-tsubo”現(xiàn)象亦有同時(shí)累及左右心室，兩心室均表現(xiàn)為心尖部的膨隆，推測(cè)是由于旋段分布范圍更廣的原因。
2．心臟腎上腺素受體的激活 精神刺激作為“Tako-tsubo”綜合征的一個(gè)重要誘發(fā)因素已獲公認(rèn)。多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，“Tako-tsubo”綜合征患者在發(fā)病前有精神方面的刺激（但比例僅占20%）。應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)過度活動(dòng)，兒茶酚胺釋放增加，加強(qiáng)心肌收縮活動(dòng)。在冠狀動(dòng)脈分布異常的情況下，尤其是在前降支旋段過長(zhǎng)的情況下，腎上腺素受體的激活更容易引起心尖部心肌的暫時(shí)性缺血，而心底部由于有多支冠脈供血引起的心肌收縮增強(qiáng)。
3．交感神經(jīng)功能紊亂 放射性碘標(biāo)記的間碘芐胍（I21232metaiodobenzyl2guanidine，MIBG）心肌顯像提供了一種評(píng)估心肌交感神經(jīng)分布與功能情況的無創(chuàng)傷性檢查方法。M IBG是去甲腎上腺素的功能類似物，其被腎上腺素能神經(jīng)元攝取、潴留及釋放的機(jī)制均與去甲腎上腺素相同。心肌對(duì)M IBG的攝取反映的是神經(jīng)末梢的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，攝取減少提示節(jié)后交感神經(jīng)元受損及功能障礙;MIBG的洗脫反映的是交感神經(jīng)的緊張性與活性，洗脫加快提示交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。用單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)（SPECT）觀察MIBG心肌顯像，發(fā)現(xiàn)在“Tako-tsubo”綜合征急性期，左室心尖部MIBG攝取明顯減少，并可持續(xù)數(shù)月，而在后期又出現(xiàn)洗脫率增加。這說明“Tako-tsubo”綜合征患者的心臟交感神經(jīng)經(jīng)歷了一個(gè)持續(xù)性功能紊亂到逐漸恢復(fù)正常的過程。
4．冠脈多血管痙攣 兒茶酚胺可以引起冠脈多支血管的痙攣，而與去甲腎上腺素共存于交感神經(jīng)末梢的神經(jīng)肽Y，因交感神經(jīng)受刺激釋放增多，亦可引起冠狀動(dòng)脈痙攣。國(guó)際年輕人急性心肌梗死討論曾提出冠脈痙攣可在正常冠脈基礎(chǔ)上發(fā)生急性心肌梗死，梗死后冠脈造影和尸檢也證實(shí)約10%病例并無冠脈病變?！?/span>Tako-tsubo”綜合征患者的冠脈痙攣激惹試驗(yàn)陽(yáng)性在一些研究中亦有報(bào)道，推測(cè)冠脈多血管痙攣亦可能引起“Tako-tsubo”綜合征。
5．雌激素水平減低 Ueyama等對(duì)卵巢切除和卵巢切除+雌激素代替治療的大鼠，同時(shí)給予一定的應(yīng)激，可復(fù)制應(yīng)激性心肌病的動(dòng)物模型。應(yīng)激前后分別給予行左心室造影和心電圖作為對(duì)照。結(jié)果表明，卵巢切除的大鼠，應(yīng)激后射血分?jǐn)?shù)顯著降低，卵巢切除+雌激素代替治療的大鼠射血分?jǐn)?shù)降低不明顯。故認(rèn)為血清中雌二醇水平增加能夠減少精神應(yīng)激誘導(dǎo)的心臟病理改變。雌激素水平減低可能是應(yīng)激性心肌病在絕經(jīng)后女性中發(fā)病率增高的基礎(chǔ)。
6．脂肪酸代謝障礙 近來，Kurisu等對(duì)14例應(yīng)激性心肌病的患者進(jìn)行了靜息201Tl和123I-BMIPP兩種同位素的單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）。結(jié)果顯示，早期［（5±3）d］的SPECT顯像顯示BMIPP總的灌注缺損評(píng)分顯著高于201Tl的攝取減少（P0.01），BMIPP攝取減少與心尖部運(yùn)動(dòng)消失區(qū)域一致，而該區(qū)域通常有201Tl的攝取。因此，Kurisu等認(rèn)為，心肌的脂肪酸代謝障礙比心肌灌注缺損更為嚴(yán)重。
7．微血管痙攣 Sadamatsu等的研究支持冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降和局部灌注缺損，提示交感神經(jīng)介導(dǎo)的微循環(huán)功能障礙在應(yīng)激性心肌病發(fā)病中起到主要作用。另外，Bybee等報(bào)道在應(yīng)激誘導(dǎo)的心肌病患者中，無明顯狹窄的冠狀動(dòng)脈也存在灌注減低，考慮為微血管痙攣所致。
8．病毒感染 目前有少數(shù)個(gè)案報(bào)道，支持應(yīng)激性心肌病與病毒感染相關(guān)，包括巨細(xì)胞病毒和微小病毒B19。
綜上所述，LVABS已成為心臟病學(xué)研究的熱點(diǎn)，作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的鑒別診斷，應(yīng)該受到關(guān)注。但對(duì)LVABS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)還不夠明確，有待進(jìn)一步研究。
【臨床表現(xiàn)】
LVABS臨床表現(xiàn)多樣且與急性心肌梗死非常相似，給該病的診斷帶來很大困難。日本資料顯示，LVABS女性比男性常見，比率為7∶1，女性平均發(fā)病年齡（68.6±12.2）歲，男性平均發(fā)病年齡（65.9±9.1）歲。隨后法國(guó)學(xué)者復(fù)習(xí)了接受冠狀動(dòng)脈造影的1613例患者的資料，發(fā)現(xiàn)在這一非選擇性患者群中，LVABS患病率為0.7%。意大利學(xué)者發(fā)現(xiàn)接受冠狀動(dòng)脈造影，心電圖表現(xiàn)有ST段抬高的1031例患者中，1.4%患有LVABS。
Pilgrim和Wyss的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，疑似ACS患者中0.7%～2.5%為短暫性LVABS。這些患者多為女性（90.7%），平均年齡為62～76歲，臨床表現(xiàn)為情緒或軀體應(yīng)激事件后出現(xiàn)胸痛（83.4%）、呼吸困難（20.4%）。71%患者出現(xiàn)心電圖ST段抬高，85.0%患者肌鈣蛋白輕度升高。Grabowski等報(bào)道，10例LVABS患者的校正血漿B型鈉尿肽水平均高于正常。此外，B型鈉尿肽水平與左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）負(fù)相關(guān)。
1．觸發(fā)因素 情緒激動(dòng)、心理壓力或軀體應(yīng)激因素等。
2．臨床表現(xiàn) 突發(fā)胸痛、胸悶、心悸、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停、心源性休克、嚴(yán)重心律失常及暈厥，少部分患者可出現(xiàn)左心室血栓及全身栓塞，還有患者出現(xiàn)暫時(shí)性起搏器功能障礙。
【輔助檢查】
1．心電圖 ST段抬高、T波倒置，QT間期延長(zhǎng)。在急性階段ST段抬高只存在幾個(gè)小時(shí)，ST段回落正常后，出現(xiàn)T波在Ⅰ、avL、V1～V6倒置，可持續(xù)幾周到幾個(gè)月，QT間期在開始階段經(jīng)常是延長(zhǎng)的，幾周后可以縮短，很少發(fā)生ST段壓低和Q波的發(fā)生。
2．冠脈造影 無明顯心外膜冠脈狹窄或存在與病變無關(guān)的冠脈狹窄病變。
3．心臟核磁。
圖3-4-2 收縮期霜左室影像
4．超聲心動(dòng)圖檢查 短暫的左室心尖-中段氣球樣改變，運(yùn)動(dòng)減低伴基底段收縮力增強(qiáng)。左室心尖部運(yùn)動(dòng)減弱，基底段運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，其運(yùn)動(dòng)減弱范圍超過單支冠狀血管供血的區(qū)域。在隨訪中，心臟彩超所見，TTP從抑制轉(zhuǎn)為正常的時(shí)間，通常在急性事件的4～8周以后。
5．左心室造影 典型改變?yōu)樾募饧案浇鼌^(qū)域收縮功能減弱或消失并擴(kuò)張呈球形（圖3-4-1、3-4-2），而基底部收縮時(shí)細(xì)窄；不典型者則表現(xiàn)為左心室基底和中間段運(yùn)動(dòng)異常，而心尖部運(yùn)動(dòng)代償性增強(qiáng)。左心室造影對(duì)心尖球囊綜合征的診斷和治療決策有著重要的意義。
6．心肌損傷標(biāo)志物水平 輕度升高，但迅速下降。
7．心肌活檢 可見脂肪組織、間質(zhì)的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、輕度間質(zhì)纖維變性、輕度萎縮的心肌纖維、小量的單核細(xì)胞浸潤(rùn)、收縮帶壞死。
【診斷】
臨床上診斷LVABS仍有一定的困難。Mayo Clinic的Kevin Bybee教授介紹了他們建議使用的診斷系統(tǒng)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
1．出現(xiàn)新的ST段抬高或T波倒置的心電圖異常。
2．無冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄> 50%或血管造影無急性斑塊破裂的證據(jù)。
3．左心室心尖和中部區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)短暫、可逆的收縮功能喪失或異常超出單一血管供血范圍。
4．排除最近的頭部外傷、顱內(nèi)出血、嗜鉻細(xì)胞瘤、阻塞性心外膜冠狀動(dòng)脈疾病、心肌炎、肥厚型心肌病。
【鑒別診斷】
主要與急性心肌梗死相鑒別。誤診LVABS可能導(dǎo)致錯(cuò)誤治療，引致嚴(yán)重后果。例如，LVABS被誤診為AMI，可能接受溶栓治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血，甚至死亡。患者還可能終生接受防治冠心病的多種藥物，造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。
鑒別LVABS與急性心肌梗死迫切需要能提供單一可靠診斷線索的簡(jiǎn)易檢測(cè)手段。
【治療】
Tako-tsubo的治療通常為建議性的，缺乏明確的證據(jù)。如果患者在診斷時(shí)無癥狀，則無需特殊治療。如果患者存在明顯癥狀，應(yīng)進(jìn)行治療，主要措施是對(duì)癥和支持性療法。
1．支持療法 吸氧；心理治療；使用鎮(zhèn)靜劑等。
2．對(duì)癥療法 心絞痛使用嗎啡；心力衰竭使用利尿劑。如果患者的血液動(dòng)力學(xué)失代償和不穩(wěn)定，可能需要使用升壓藥物和主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵（IABP）。有些患者動(dòng)力型左心室流出道梗阻，則需要經(jīng)靜脈補(bǔ)給液體和使用β阻斷劑。
3．有人建議 長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和利尿劑。
【預(yù)后】
Tako-Tsubo綜合征患者預(yù)后通常良好，病情多在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù)，少數(shù)患者復(fù)發(fā)，最長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)11年。但如果患者有嚴(yán)重并發(fā)癥，多提示預(yù)后不良。有學(xué)者報(bào)告，6例并發(fā)惡性心律失常的女性中有2例死亡，1例需安裝永久心臟起搏器，15例并發(fā)左心室血栓者中3例發(fā)生卒中，1例出現(xiàn)腎梗死，1例發(fā)生下肢動(dòng)脈栓塞，栓塞發(fā)生率達(dá)33.3%。
LVABS的臨床表現(xiàn)與ACS很相似，但其臨床預(yù)后和治療卻相差甚遠(yuǎn)。Pilgrim和Wyss的研究中，盡管患者發(fā)病時(shí)癥狀嚴(yán)重，并且存在心力衰竭、心源性休克和心律失常危險(xiǎn)較高，但發(fā)病后7～37 d內(nèi)LVEF可從20.0%～49.9%恢復(fù)至59.0%～76.0%，院內(nèi)病死率僅為1.7%，95%患者可完全恢復(fù)，罕有患者復(fù)發(fā)。但Elesber等對(duì)100例LVABS患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在4.4年隨訪期間，31例患者仍有胸痛發(fā)作，最初4年LVABS再發(fā)率為11.4%。
Parodi等回顧性分析了305例胸痛伴ST段抬高臨床診斷前壁急性心肌梗死的女性患者，發(fā)現(xiàn)其中12%（n=36）符合LVABS診斷標(biāo)準(zhǔn)，269例患者為冠心病。LVABS和冠心病患者入院時(shí)的左室收縮功能無顯著差異，但出院時(shí)LVABS患者LVEF顯著優(yōu)于冠心病患者（50.1%比45.2%，P0.05），6個(gè)月生存率（97%比86%，P>0.05）和無主要心臟不良事件比例（92%比69%，P0.01）也高于后者。
因?yàn)榭此?/span>ACS的LVABS，其預(yù)后與ACS大不相同。我們?nèi)绾卧诒姸嗟睦夏昱?/span>ACS患者中識(shí)別LVABS則成為目前臨床醫(yī)師所面臨的一個(gè)問題。誤診LVABS可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療，引起嚴(yán)重的后果。例如，LVABS患者極易被診斷為急性前壁心肌梗死，繼而給予患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血和死亡。即便患者幸存，可能終生接受心肌梗死二級(jí)預(yù)防用藥，這樣不僅造成有限醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，而且增加了患者藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)。此外，當(dāng)LVABS存在左室流出道梗阻時(shí)，使用正性肌力藥物可以使左室流出道梗阻加重，可促使休克發(fā)生，使患者的危險(xiǎn)增加。
總之，由日本發(fā)現(xiàn)和提出的LVABS，近年來引起越來越多的人關(guān)注，特別是歐洲和美國(guó)學(xué)者的研究報(bào)告不斷發(fā)表，其原因是該病并非罕見，其發(fā)生率為老年女性ACS患者的10%左右。因其臨床特征與ACS相似，但其預(yù)后卻與ACS相差甚遠(yuǎn)，誤診可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。中國(guó)LVABS發(fā)病率是高是低？建議我國(guó)學(xué)者，在今后對(duì)ST段抬高的ACS患者做常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)，行左心室造影檢查，以便對(duì)我國(guó)的LVABS發(fā)病情況有明確的結(jié)論。
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