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8月1日，“第十七屆中國心律學(xué)大會”在北京國家會議中心開幕，大會主席、北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻教授作了題為“心律學(xué)進展2015”的主題報告，詳細闡述了Brugada綜合征運動試驗和對心房顫動危害的里程碑式的認識。
一．Brugada綜合征運動試驗
Brugada綜合征猝死病例自1991年被首次報道后，近年來報告越來越多。Brugada綜合征診斷率為8：10，即10個存在暈厥的Brugada綜合征患者中，有8個是在心臟停搏后診斷，相比于長QT綜合征，Brugada綜合征具有更高比例的心臟事件。過去常用電生理檢查（EPS）判斷Brugada綜合征患者的預(yù)后，預(yù)警心臟事件。EPS（+）與EPS（-）相比，自發(fā)性心室顫動危險度增加10倍。但近來文獻隨訪4～5年的結(jié)果表明，無癥狀性Brugada綜合征患者中2.6%EPS（+）和1.8%EPS（-）的患者發(fā)生自發(fā)性心室顫動，二者間無區(qū)別，大大降低了電生理學(xué)檢查的價值。
近期研究表明，Brugada綜合征運動試驗在患者的預(yù)后判定以及不明原因BRS患者的診斷與鑒別診斷方面，具有重要作用。
最近，一位日本學(xué)者進行的Makinroto研究，入選Brugada綜合征患者93例，對照組102例。受試者均做運動試驗，運動陽性標準為V1～V3導(dǎo)聯(lián)在運動恢復(fù)期（1～4分）ST段抬高≥0.05 mV；隨訪終點為隨訪發(fā)生心臟性猝死、心室顫動或持續(xù)性室性心動過速。結(jié)果顯示，Brugada綜合征患者組運動陽性率為37%（34例）；陰性率63%（59例），對照組運動陰性率為100%，隨訪76±38個月，Brugada綜合征組運動試驗陽性和運動試驗陰性患者的心室顫動發(fā)生率分別為44%（15例）和17%（10例），二組之間有顯著差異（P=0.004)。結(jié)論認為，運動恢復(fù)期的V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是Brugada綜合征無癥狀、有暈厥史患者的一個有意義的獨立預(yù)后因素。
Brugada綜合征運動試驗用于不明原因暈厥診斷的機制如下：
（1）直接作用：Brugada綜合征患者中30%存在SCN5A陽性，SCN5A是心臟細胞膜上Na＋通道α亞單位結(jié)構(gòu)，Na＋通道是鈉內(nèi)流通道，進而觸發(fā)心室肌細胞的動作電位，控制心肌細胞的激動和傳導(dǎo)速度。SCN5A基因突變在β受體刺激（心率加快）時，可減少Na＋內(nèi)流，從而升高J點幅度及ST段幅度。
（2）體溫升高：運動中患者體溫升高，而SCN5A可在體溫升高時延緩鈉通道的失活。
（3）副交感活性增強：體內(nèi)自主神經(jīng)功能狀態(tài)影響B(tài)rugada綜合征患者心電圖ST段抬高程度，副交感活性增強時（慢頻率依賴）可使ST段抬高明顯；運動停止后，正常交感神經(jīng)活性下降，副交感活性增強（尤其運動后第一分鐘）；Brugada綜合征患者運動后ST段抬高者，心率恢復(fù)也快證實了這一點。
二．對心房顫動危害的新認識：明顯增加心臟性猝死
Framingham研究的一項長達25年隨訪資料表明，校正不同因素后，與非心房顫動組相比，隨訪期內(nèi)心房顫動組死亡率增高2倍，說明心房顫動本身能明顯增加死亡率，心房顫動不是一種良性心律失常。
卒中是心房顫動心外死亡率增加的關(guān)鍵。研究顯示，與對照組相比，心房顫動患者栓塞率增加4～18倍，且10%為致死性卒中，心房顫動患者卒中后死亡風(fēng)險的增高會持續(xù)至7～8年，這使得心房顫動總的治療策略發(fā)生改變，抗凝治療的重要性從過去的第三位上升至第一位。
與無心房顫動者相比，各種心血管病患者合并心房顫動時，明顯惡化患者心血管病的自然病程，顯著增加死亡率。心肌梗死患者伴發(fā)心房顫動時，死亡率明顯升高。一組4108例急性心肌梗死患者的研究中，心肌梗死后心房顫動發(fā)生率為9.7%，死亡的相對風(fēng)險為1.0%。6.4%的急性冠狀動脈綜合征患者伴發(fā)心房顫動，隨后30天和6個月的死亡率分別是對照組的4.4倍和3倍。
近年研究表明，心房顫動能增加3倍心臟性猝死的發(fā)生風(fēng)險，尤其是特發(fā)性心房顫動患者。這使心房顫動成為心臟性猝死發(fā)生的內(nèi)在危險因素。
?。?）流行病學(xué)結(jié)果
2013年，英國國家健康研究院在JAMA雜志發(fā)表 “美國兩個社區(qū)人群的心房顫動能增加心臟病猝死”研究報告，其中一項為ARIC研究，入組包括黑人在內(nèi)的15 792例；另一項為CHS研究，包括687例黑人在內(nèi)的5479例的隨訪觀察。兩項研究中，對隨訪中發(fā)生的心臟性猝死都有確實可靠的資料。該研究結(jié)果表明，與無心房顫動者相比，在校正年齡、性別和人種等因素的影響后，心房顫動者心臟性猝死和非心臟病猝死的發(fā)生風(fēng)險別分高出2倍，對男性與女性均一致。而在黑人人群中，心房顫動與心臟性猝死的關(guān)聯(lián)更強。這兩項以普通社區(qū)人群包括中老年人在內(nèi)的研究，首次證實心房顫動能增加2～3倍的心臟性猝死發(fā)生風(fēng)險。
心房顫動增加心臟性猝死的機制包括：心房顫動和心室顫動有共同的遺傳學(xué)基礎(chǔ)；心房顫動成為引發(fā)心室顫動其他病理學(xué)因素的協(xié)同者；交感激活橋接二者。
（2）ICD的資料
ICD資料提示，18%心室顫動與3%室性心動過速發(fā)生前的上游心律為心房顫動。
?。?）臨床真實病例
一例24歲的特發(fā)性心房顫動女性患者，在為評價心房顫動進行動態(tài)心電圖監(jiān)測時發(fā)生猝死。特發(fā)性心房顫動患者的短長短周期現(xiàn)象誘發(fā)了心室顫動及猝死。另一例14歲預(yù)激綜合征女性患者發(fā)生心房顫動伴極快心室率時，突發(fā)心室QRS波的碎裂，瞬間蛻化為心室顫動。從上述兩個病例可看出，心房顫動增加的心臟性猝死事件能發(fā)生在特發(fā)性心房顫動患者。
?。?）心房顫動增加心臟性猝死風(fēng)險的心臟電生理機制
心房顫動增加心臟性猝死風(fēng)險的心臟電生理機制包括心室肌不應(yīng)期的反變規(guī)律和短長短現(xiàn)象。短長短周期現(xiàn)象與室性心動過速、心室顫動間的密切關(guān)系已有多年研究和充分證據(jù)。證據(jù)顯示，心室程序刺激誘發(fā)室性心動過速、心室顫動。竇性心律時可發(fā)生短聯(lián)律間期的室性早搏，室性早搏后可伴長的代償性間期，隨后又來一個室性早搏時就能組成心室RR間期的短長短周期現(xiàn)象，進而容易誘發(fā)室性心動過速和心室顫動。這是人體首次提示短長短現(xiàn)象可引發(fā)心房顫動患者的惡性心律失常。 “心房顫動—心室顫動—猝死”可能是一個新的疾病鏈。
結(jié)論
心房顫動并非是一種良性心律失常，現(xiàn)今觀點更加強調(diào)心房顫動轉(zhuǎn)律的控制和降低心室率的控制，更加強調(diào)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的重要性；心房顫動明顯增加心臟病猝死的發(fā)生風(fēng)險，但這可以預(yù)防。我們對心房顫動增加心臟性猝死的新認識僅僅是開始，將來還有更多問題需深入探討。心房顫動增加心臟病猝死發(fā)生風(fēng)險新理論的提出，使人們對心房顫動的認識、診斷與治療進入一個新紀元，具有里程碑式意義，可能影響將來心房顫動治療的總策略。
（來源：《國際循環(huán)》編輯部）
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