濕疹典型病案5例
例1 童某，男，14歲，1990年2月9日初診。
病史：近兩年口周皮膚瘙癢脫皮，經(jīng)常不自覺地用舌頭舐，反復(fù)發(fā)作。近兩周加重，糜爛流水，嘴角干裂，進食、說話時疼痛，自覺口干舌燥，納食不香，易急躁，大便干，溲黃。
診查：口唇周圍皮膚稍增厚呈淡紅色，口角處皸裂滲血，口唇上下方輕度紅腫，表面可見少數(shù)粟粒大小的丘疹、丘皰疹。舌質(zhì)紅，舌體胖大有齒痕，舌苔微黃，脈滑數(shù)。
西醫(yī)診斷：口周濕疹。
辨證：肺胃郁熱，脾虛濕盛，濕熱并重。治法：清肺胃熱，健脾消導(dǎo)，除濕解毒。
處方：桑白皮15g，地骨皮15g，黃芩10g，黃連10g，梔子10g，生地黃30g，焦檳榔10g，炒萊菔子10g，白術(shù)10g，枳殼10g，薏苡仁30g，車前草30g，苦參10g，厚樸10g，六一散30g(包)。
另用甘草油調(diào)祛濕散外擦。
二診，服上方7劑，糜爛平復(fù)，痂皮大部脫落，皮疹變干，飲食逐漸增加，二便正常，舌質(zhì)淡苔白，脈弦滑。上方去桑白皮、地骨皮、黃連，加白鮮皮30g，白扁豆10g。
三診：繼服7劑后，皮疹基本消退，口唇角皸裂逐漸愈合。外用藥改為黃連膏。再服二診方7劑后，改以除濕丸口服鞏固療效，1個月后痊愈。
按語：此例口周濕疹兩年不愈的患者，初診見口干舌燥，納食不香，易急躁，便干溲黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，證系肺胃蘊熱，脾虛濕盛，濕熱并重。急投桑白皮、地骨皮、黃芩瀉肺火；黃連、梔子清三焦實熱，清胃火，瀉心火，除煩通便；白術(shù)、枳殼、薏苡仁清脾除濕；六一散中滑石性寒而滑，寒能清熱，滑可利竅，除膀胱之熱結(jié)而通利水道，可利水消腫兼清熱除煩止渴；生地黃涼血滋陰；白鮮皮配苦參、車前草祛濕清熱；厚樸、檳榔、萊菔子、白扁豆健脾消導(dǎo)燥濕和胃。故局部與全身諸癥皆除，臨床治愈。
例2 帥某，男，34歲，1990年8月16日初診。
病史：近7年陰囊部濕潤、糜爛、流水、瘙癢，嚴重時坐臥不安，影響工作與休息。近3周加重，內(nèi)褲也被滲液浸濕，走路困難，十分痛苦。自覺頭昏乏力，納食不香，胸脘滿悶，大便不爽。
診查：雙側(cè)陰囊皮膚腫脹肥厚粗糙，多處糜爛滲出，并可見抓痕血痂，有臭味。雙大腿內(nèi)側(cè)皮膚粗糙肥厚苔蘚樣改變并有色素沉著。舌質(zhì)淡，舌體胖有齒痕，苔白膩中心微黃，脈弦滑。
西醫(yī)診斷：陰囊濕疹。
中醫(yī)診斷：腎囊風(fēng)。
辨證：脾虛蘊濕化熱，濕熱下注。治法：健脾除濕，清熱解毒涼血。
處方：藿香10g，茵陳30g，白術(shù)10g，枳殼10g，薏苡仁30g，車前草30g，澤瀉15g，防己10g，苦參15g，川木通6g，黃柏10g，龍膽6g，生地黃15g，牡丹皮15g，六一散30g(包)，地膚子15g，每日1劑，水煎服。
局部用馬齒莧30g，黃柏30g，苦參15g，蛇床子15g，百部10g水煎外洗，再用甘草油調(diào)祛濕散外敷。
二診：服上方3劑后糜爛滲出大減，瘙癢減輕，已可入睡。服7劑后皮疹明顯消退，腫脹減輕，二便通利，舌淡苔白脈緩。于上方去川木通、茵陳、龍膽、防己，加當(dāng)歸10g，首烏藤30g，丹參15g。外用藥改為黃連膏、5％黑豆餾油膏混勻外用。
三診：繼服14劑后瘙癢止，皮損變干，痂皮脫落，腫脹消退。改服除濕丸、秦艽丸鞏固療效。3周后治愈。
例3 頤某，男，49歲，1981年2月23日初診。
病史：9年前開始全身泛發(fā)暗紅色丘疹，瘙癢明顯，抓后糜爛滲出，時輕時重，遷延不愈。兩個月前加重，劇癢，夜寐不安。曾在外院服潑尼松每日30mg及靜脈滴注葡萄糖酸鈣等治療，皮疹仍未消退?；颊邔嬍巢话玻臒┓α?，曾在某醫(yī)院門診給服全蝎、皂角刺、防風(fēng)、蟬蛻等藥物，外用5％黑豆餾油軟膏。服藥3劑后瘙癢未止，皮疹反而明顯增多，部分融合成片，焮紅腫脹，大便干，小溲短赤。
診查：全身散發(fā)紅斑丘疹，大部分皮損粗糙肥厚，摻雜有明顯抓痕血痂，部分皮疹融合成片，皮損邊緣及皮損之間有新生紫紅色斑丘疹、丘皰疹，部分糜爛滲液，潮紅腫脹。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩中間剝脫，脈滑數(shù)。
西醫(yī)診斷：慢性濕疹急性發(fā)作，濕疹紅皮癥。
辨證：濕熱內(nèi)蘊，熱盛于濕，兼盛毒邪。治法：清熱除濕，涼血解毒。
處方：龍膽10g，黃芩15g，生地黃30g，梔子10g，熟大黃10g，白鮮皮30g，冬瓜皮15g，苦參15g，茵陳30g，車前子15g，車前草30g，澤瀉15g，茯苓皮15g，川木通6g，六一散30g(包)，石膏30g(先煎)，羚羊角粉0.6g (沖服)。水煎服，每日1劑。
用馬齒莧30g，黃柏30g煎湯冷濕敷后外用爐甘石洗劑。
二診：治療5天后，皮損紅腫滲出明顯減輕，癢緩解，能入睡，食納改善，大便已通。于上方去川木通、熟大黃、羚羊角粉，加薏苡仁30g，陳皮10g。
三診：服上方14劑，新生皮疹全部消退，皮損變干，仍肥厚粗糙，舌淡，苔白，脈緩。改服養(yǎng)血潤膚、清解余熱方。
處方：白術(shù)10g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，丹參15g，雞血藤15g，首烏藤30g，赤白芍各15g，生地黃15g，薏苡仁30g，白扁豆10g，玄參15g，白鮮皮30g，苦參15g。
皮損處外涂黃連膏、曲安西龍霜。
四診：服藥14劑，皮損軟化變薄，瘙癢緩解。改口服除濕丸、秦艽丸調(diào)理，1個月后痊愈。
按語：濕疹變化多癥狀復(fù)雜，亦好治亦難治，治療得法立竿見影，治療不當(dāng)則久治不愈，甚至誘發(fā)紅皮癥。筆者認為，慢性濕疹由于濕熱蘊久耗傷陰血，可致血虛風(fēng)燥，應(yīng)投以養(yǎng)血潤膚、滋陰潤燥的方藥，但又不要忽視濕疹本源于濕，再源于熱，治療應(yīng)從濕熱著手，除濕治其本，清熱治其標(biāo)。慢性濕疹雖因久病耗傷陰血，應(yīng)投以養(yǎng)血潤燥之藥，但不能忽視健脾除濕兼清余熱。此外，需要強調(diào)指出的是，濕乃重濁有質(zhì)之邪，濕熱互結(jié)于里，宜清利不宜表散，宣散表邪會使病情加重甚至激化。古代醫(yī)書早有記載：“瘡瘍以消為貴，以消為上?！睗裾钜鄬侬彲兎懂?，治療時也應(yīng)遵循這一原則，以消為上。臨床上有些醫(yī)家主張對皮膚宜發(fā)散，甚至說發(fā)散出來才能根治，這種說法毫無根據(jù)。事實證明，發(fā)散出來只會使病情加重，病程延長，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，根本談不上根治。例3病情加重的原因之一就是某醫(yī)院醫(yī)者不適當(dāng)?shù)厥褂萌⒃斫谴?、蟬蛻、防風(fēng)等發(fā)散藥所致。此外，在皮損發(fā)紅滲出有濕熱之證時只考慮原有的慢性肥厚皮損，過早使用焦油類藥物，亦可導(dǎo)致皮膚“激惹”，這些常常是慢性濕疹轉(zhuǎn)為急性發(fā)作甚至發(fā)展為紅皮癥的誘發(fā)因素。所以，臨床上必須認真審時度勢，辨清證型，適當(dāng)施治，才能藥到病除。我在治療急性皮膚病中常用羚羊角粉清平肺肝，急性皮膚病多因肝膽濕熱，肺經(jīng)實火所致，故用之可達清營涼血解毒之功，起效迅速。龍膽、黃芩、川木通、梔子清瀉三焦實熱；肺與皮毛相表里，故用黃芩尚可清肺宣肺利水；大劑量車前草既利水又清熱，大劑量茵陳可清熱利濕消腫；由于本病以濕為本，早期氣分熱盛，血分熱輕，故用石膏、六一散揚湯止沸，若后期病情發(fā)展波及血分，宜用生地黃、牡丹皮、白茅根清血分熱，以達釜底抽薪之效。此外，筆者主張除濕切忌溫燥，認為濕疹雖系以濕為患，但常濕熱并存或濕熱互結(jié)，故臨床上除非有明顯脾虛濕滯而無熱象者，切忌辛溫燥烈之品，以免以熱得熱使病情加重。古人朱丹溪創(chuàng)二妙散治濕熱下注，今人亦常以之治濕疹，殊不知蒼術(shù)雖有燥濕之功，但辛溫燥烈，易助火，故急性濕疹熱盛時，雖用黃柏佐之，仍易導(dǎo)致病情急性暴發(fā)加劇，所以我主張濕疹急性期不用溫燥之品。
例4 張某，女，33歲，1987年5月20日初診。
病史：10年前開始頭皮出油，多屑，瘙癢，并見面部油膩脫屑。耳后、胸背、外陰、大腿內(nèi)側(cè)起紅色斑疹伴脫屑、瘙癢。時輕時重。遷延不愈。經(jīng)多方中西藥治療無明顯效果。平素大便溏，小便清長，白帶多而清稀。
診查：頭皮油脂多，可見少量細碎白色糠秕狀鱗屑，毛發(fā)炯炯有光澤。顏面眉弓、鼻唇間、耳后，胸背部可見淡紅色斑片，輕度浸潤，表面少量糠秕狀油膩性鱗屑，皮損部位可見散在抓痕血痂。大陰唇及大腿內(nèi)側(cè)皮膚粗糙，輕度肥厚，濕潤。舌質(zhì)淡，舌體胖嫩有齒痕，苔薄白，脈滑。
西醫(yī)診斷：脂溢性濕疹。中醫(yī)診斷：白屑風(fēng)。
辨證：濕熱內(nèi)蘊，兼感風(fēng)邪。治法：清熱除濕，散風(fēng)止癢。
處方：白術(shù)10g，枳殼10g，薏苡仁30g，萆薢10g，芡實10g，槐花30g，野菊花10g，桑白皮15g，地骨皮15g，車前子15g，澤瀉15g，白鮮皮30g，苦參15g，防風(fēng)10g。每日1劑，水煎服。
外用脫脂水劑：透骨草30g，豬牙皂15g，側(cè)柏葉30g，苦參15g，百部15g，白礬10g，煎水放溫后洗頭，每周2次，外用氯柳酊。對面、頸、胸部皮損用10％硫黃膏10g、硅霜20g混勻外擦。對外陰及大腿皮損用蒼膚洗劑煎水放溫后坐浴，外用5％黑豆餾油膏、復(fù)方康納樂霜混勻外擦后再撲少量爽身粉。
二診：上方服14劑，頭皮及面、頸、胸部皮疹瘙癢減輕，紅斑變淺，脫屑減少。于前方去野菊花、槐花，加當(dāng)歸10g，赤芍15g，地膚子15g。
三診：繼服14劑，紅斑消退，癢止，白帶極少，臨床治愈。
例5 王某，男，30歲，1989年6月2日初診。
病史：15歲時開始頭皮出油多屑瘙癢，未認真診治。5天前洗頭后頭皮瘙癢加重，紅腫流水。自覺心煩口渴，口苦咽干，大便秘結(jié)，小便黃。
診查：頭皮、面頰、雙耳潮紅腫脹，部分糜爛滲液，結(jié)黃痂，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
西醫(yī)診斷：脂溢性濕疹。中醫(yī)診斷：濕毒瘍。
辨證：肺胃濕熱上蒸，兼感毒邪，熱盛于濕。治法：清熱利濕，涼血解毒。
處方：龍膽10g，黃芩15g，生地黃30g，梔子10g，龍葵10g，敗醬草30g，蒲公英30g，大青葉30g，桑白皮15g，地骨皮15g，車前草30g，槐花30g，白鮮皮30g，苦參15g，六一散30g(包)，石膏30g(先煎)。馬齒莧30g，黃柏30g煎湯置冷后濕敷頭面部滲出皮損，每天3次，每次半小時。濕敷間隔期用祛濕散甘草油外搽，無滲出的皮損外用氧化鋅油膏。
二診：服上方7劑，大便已通，紅腫漸消退，糜爛面部分干燥，滲液減少。舌紅苔薄白，前方去龍葵、蒲公英、石膏，加白術(shù)10g，枳殼10g，薏苡仁30g。
三診：服上方14劑，皮疹大部分消退，局部輕度脫屑，仍有癢感。于前方去黃芩、梔子加丹參15g，當(dāng)歸10g。續(xù)服14劑，癥狀全消，臨床治愈。
中醫(yī)認為本病多由濕熱內(nèi)蘊，外感風(fēng)邪，蘊阻肌膚，濕熱上蒸所致，或因濕熱久蘊，耗傷陰血，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)。例5是脂溢性濕疹常見的類型，證屬濕熱內(nèi)蘊，兼感風(fēng)邪。治療當(dāng)以清熱除濕散風(fēng)之法。方中以白術(shù)、枳殼、薏苡仁、芡實清脾除濕；車前子、澤瀉、白鮮皮、萆薢、苦參清利濕熱，桑白皮、地骨皮、槐花、野菊花、防風(fēng)清肺胃熱散風(fēng)。二診又加養(yǎng)血除濕之劑，得收全功。例5因皮疹瘙癢燙洗搔抓后繼發(fā)濕疹樣變化，急性加重，臨床表現(xiàn)同濕疹相似，以熱盛型的經(jīng)驗方石藍草方治療的同時，針對脂溢性濕疹肺胃蘊熱的特殊性，加用桑皮、地骨皮瀉肺熱，梔子清胃熱，瀉三焦熱，收得良效。
（整理：張芃、周壘）
聯(lián)系客服
