當(dāng)前我國(guó)心血管病死亡占總死亡的 41%，每年死亡 350 萬(wàn)，其中 70% 的腦卒中和 50% 的心肌梗死與高血壓有關(guān)?？刂聘哐獕菏切难懿》乐蔚那腥朦c(diǎn)。高血壓患者教育也尤為重要，昨天分享了《中國(guó)高血壓患者教育指南》的上半部分內(nèi)容。今天繼續(xù)分享下半部分內(nèi)容。
編輯：CoCo
來(lái)源：中國(guó)循環(huán)雜志
4 高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素
危險(xiǎn)因素：原發(fā)性高血壓是一種“生活方式疾病”，不良生活方式和行為是高血壓發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素 70%~80% 的高血壓發(fā)生與不良生活方式及行為有關(guān)。我國(guó)高血壓發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素包括：高鈉低鉀飲食、超重/肥胖、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒、長(zhǎng)期精神緊張、體力活動(dòng)不足等。改變不良生活方式對(duì)高血壓預(yù)防和治療均有益處。
高血壓的危害：高血壓加重動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，導(dǎo)致靶心腦腎器官損害；高血壓常見(jiàn)的并發(fā)癥是腦卒中、心臟病、腎臟病、外周血管病、眼底病。70% 的腦卒中和 50% 的心肌梗死發(fā)生與高血壓有關(guān)。
高血壓的并發(fā)癥有“三高”：發(fā)病率高、病死率高、致殘率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和壽命；中國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)；高血壓患者發(fā)生腦卒中的人數(shù)是心肌梗死的5倍；我國(guó)治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中,而降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。血壓越高、病程越長(zhǎng)、伴隨的危險(xiǎn)因素越多，靶器官損害的程度就越嚴(yán)重，心血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就越大。
5 高血壓的治療
改變不健康的生活方式和服用降壓藥是治療高血壓的主要方法，二者缺一不可。
5.1 長(zhǎng)期堅(jiān)持健康的生活方式
所有的高血壓患者，自始至終都要堅(jiān)持健康的生活方式，主要包括合理膳食、控制體重、戒煙限酒、適度運(yùn)動(dòng)、心理平衡。
5.1.1 合理膳食
（1）限制鈉鹽攝入：高血壓飲食療法最關(guān)鍵是要減鹽。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦健康成人每日鈉鹽攝入量不宜超過(guò)6 g，高血壓患者不超過(guò)3 g。限制鈉鹽的攝入是預(yù)防和治療高血壓的花費(fèi)成本最小的有效措施。
（2）避免高鹽的措施：①每人每天攝入鹽不超過(guò)6 g（普通啤酒瓶蓋去膠墊后一平蓋相當(dāng)于6 g）；②盡量避免進(jìn)食高鹽食物和調(diào)味品，如咸菜、腌菜、腌肉等；③利用蔬菜本身的風(fēng)味來(lái)調(diào)味，例如將青椒、蕃茄、洋蔥、香菇等和味道清淡的食物一起烹煮；④利用醋、檸檬汁、蘋(píng)果汁、番茄汁等各種酸味調(diào)味汁來(lái)添增食物味道；⑤采用富鉀低鈉鹽代替普通鈉鹽。
（3）限制總熱量：尤其要控制油脂類型和攝入量。①減少動(dòng)物食品和動(dòng)物油攝入：限制動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蟹黃、魚(yú)子、蛋黃、魷魚(yú)等富含飽和脂肪和膽固醇的食品攝入量。②減少反式脂肪酸攝入：限制各類西式糕點(diǎn)、巧克力派、咖啡伴侶、速食食品等攝入量。③適量選用橄欖油等植物油。
(4)營(yíng)養(yǎng)均衡：①適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)，②適量增加新鮮蔬菜和水果，③增加膳食鈣攝入。
(5)高血壓患者的食物選擇：高血壓患者飲食宜清淡，低鹽、低脂、低糖；宜高維生素、高纖維素、高鈣。
(6)推薦的食物：①富含鉀、鈣、維生素和微量元素的食物：新鮮蔬菜、水果、土豆、蘑菇等；②食用植物油；③富含膳食纖維的食物：燕麥、薯類、粗糧、雜糧等；④富含優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低膽固醇食物：無(wú)脂奶粉、雞蛋青、魚(yú)類、去皮禽肉、瘦肉、豆制品等。魚(yú)類蛋白是優(yōu)質(zhì)蛋白，魚(yú)油含多不飽和脂肪酸，應(yīng)多吃魚(yú)類。
(7)不用或少用的食物：①高鈉食物：咸菜、榨菜、咸魚(yú)、咸肉、腌制食品、煙熏食品、火腿、含鈉高的調(diào)味料醬料等；②高脂肪、高膽固醇食物：動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、禽皮、蛋黃、魚(yú)子、油炸食品。③高反式脂肪酸食物：人造奶油、富含氫化油、起酥油的糕點(diǎn)和方便食品等；④糖類、辛辣刺激的調(diào)味品、濃咖啡、濃茶等。
5.1.2 控制體重
高血壓患者應(yīng)控制體重，避免超重和肥胖。
（1）體重指數(shù)：采用體重指數(shù)（BMI）評(píng)價(jià)體重。計(jì)算公式：BMI＝體重（kg）÷身高2（m2）。中國(guó)成人BMI的判定標(biāo)準(zhǔn)為：18.5 ≤ BMI < 24.0 為正常；24.0 ≤ BMI < 28.0 為超重；BMI ≥ 28.0 為肥胖。標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=22×身高2（m2），或采用簡(jiǎn)單計(jì)算：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105。
（2）體脂：體脂超標(biāo)將顯著增加高血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前主張，成年男性體脂不超過(guò)體重的 25％；女性不超過(guò)體重的 30％。
（3）體型：體型反映身體脂肪的分布。脂肪過(guò)多地聚集在上半身或腹部稱為“中心型”肥胖（即腹型、內(nèi)臟脂肪型肥胖）。診斷肥胖分布類型最簡(jiǎn)便和常用的指標(biāo)是腰圍，以及由腰圍除以臀圍計(jì)算出的“腰臀比”。成年男性腰圍大于 90 cm，或腰臀比大于 0.9；成年女性腰圍大于 85 cm，或腰臀比大于 0.85，為中心型肥胖。
（4）減重的方法：低能量飲食＋適量運(yùn)動(dòng)，尋求能量“負(fù)平衡”減輕體重有益于高血壓的治療，可明顯降低患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)。減少 10 kg體重，收縮壓可降低 5~20 mmHg。減重應(yīng)循序漸進(jìn)，通常每周減重 0.5~1 kg，在6個(gè)月至1年內(nèi)減輕原體重 5%~10% 為宜。
5.1.3 戒煙限酒
（1）戒煙：戒煙可以顯著降低心血管病、癌癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙不僅是一種生理矯正，更是一種行為心理的矯正。合理的戒煙治療可使戒煙成功率增加，復(fù)吸率降低。戒煙的技巧如下：
戒煙從現(xiàn)在開(kāi)始，下決心，定計(jì)劃，并寫(xiě)下來(lái)隨身攜帶，隨時(shí)提醒和告誡自己。
丟棄所有煙草、煙灰缸、火柴、打火機(jī)，避免一見(jiàn)到這些就“條件反射”地想要吸煙，并且要避免參與往常習(xí)慣吸煙的場(chǎng)所或活動(dòng)。
堅(jiān)決拒絕煙草誘惑，隨時(shí)不忘提醒自己只要再吸一支就足以令之前所有努力前功盡棄。
煙癮來(lái)時(shí)，做深呼吸活動(dòng)或咀嚼無(wú)糖份口香糖。用餐后吃水果或散步來(lái)代替飯后一支煙的習(xí)慣。
把要戒煙的想法告訴家人和朋友，取得他們的鼓勵(lì)、支持和配合。為自己安排一些體育活動(dòng)，如游泳、跑步、釣魚(yú)、打球等，一方面可以緩解壓力和精神緊張，一方面還有助于把注意力從吸煙上引開(kāi)。
戒煙咨詢及戒煙熱線：目前我國(guó)的戒煙熱線號(hào)碼為4008885531。
戒煙藥物治療：一線戒煙藥物包括尼古丁替代類藥物、鹽酸安非他酮緩釋片和伐尼克蘭。這些藥物可單獨(dú)用，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。針灸療法：在吸煙者特殊穴位處的皮膚里埋針，煙癮發(fā)作時(shí)自己按摩穴位可刺激神經(jīng)，產(chǎn)生戒煙作用，但其效果因人而異。
（2）限酒：長(zhǎng)期過(guò)量飲酒是高血壓、心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，飲酒還可對(duì)抗藥物的降壓作用使血壓不易控制；戒酒后，除血壓下降外，患者對(duì)藥物治療的效果也大為改善。
高血壓患者最好不飲酒。如飲酒，建議少量。酒精的計(jì)算方法大致為：白酒中所含酒精的比例略低于酒的度數(shù)，如39°白酒的酒精含量為 32.5%；葡萄酒的酒精含量約13%~15%；啤酒的酒精含量在 4% 左右。按此計(jì)算，男性飲酒的酒精量不超過(guò) 25 g，即葡萄酒小于 100 ml~150 ml（相當(dāng)于2~3兩），或啤酒小于 250~500 ml（半斤~1斤），或白酒小于 25 ml~50 ml（半兩~1兩）；女性減半，孕婦不飲酒。
5.1.4 適量運(yùn)動(dòng)
運(yùn)動(dòng)的方式包括：有氧運(yùn)動(dòng)、力量練習(xí)、柔韌性練習(xí)、綜合功能練習(xí)。主要介紹有氧運(yùn)動(dòng)。
有氧運(yùn)動(dòng)是高血壓患者最基本的健身方式，常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)形式有快走、慢跑、騎自行車(chē)、秧歌舞、廣播體操、有氧健身操、登山、登樓梯。建議每周至少進(jìn)行3～5次、每次30分鐘以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，最好堅(jiān)持每天都運(yùn)動(dòng)。
運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中、低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)較高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)在降低血壓上更有效、更安全?？蛇x用以下方法評(píng)價(jià)中等強(qiáng)度：
?、僦饔^感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)中心跳加快、微微出汗、自我感覺(jué)有點(diǎn)累；②客觀表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)中呼吸頻率加快、微微喘，可以與人交談，但是不能唱歌；③步行速度：每分鐘 120 步左右；④運(yùn)動(dòng)中的心率＝170－年齡；⑤在休息后約 10 分鐘內(nèi)，鍛煉所引起的呼吸頻率增加應(yīng)明顯緩解，心率也恢復(fù)到正?；蚪咏＃駝t應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大。
運(yùn)動(dòng)的適宜時(shí)間：高血壓患者清晨血壓常處于比較高的水平，最好選擇下午或傍晚進(jìn)行鍛煉。
安靜時(shí)血壓未能很好控制或超過(guò) 180/110 mmHg的患者暫時(shí)禁止中度及以上的運(yùn)動(dòng)。
5.1.5 心理平衡
預(yù)防和緩解心理壓力是高血壓和心血管病防治的重要方面。包括構(gòu)建和諧社會(huì)，創(chuàng)造良好的心理環(huán)境、培養(yǎng)個(gè)人健康的社會(huì)心理狀態(tài)；糾正和治療病態(tài)心理。
5.1.6 關(guān)注睡眠
睡眠差者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)無(wú)晝夜節(jié)律，夜間血壓未低于白天，夜間血壓高使全身得不到充分休息，靶器官易受損。高血壓患者失眠后，次日血壓必定升高。良好的睡眠有助于降壓，睡眠差者應(yīng)找醫(yī)生幫助調(diào)理，提高睡眠質(zhì)量。
5.2 高血壓藥物治療的常識(shí)
“降壓是硬道理”：早降壓早獲益；長(zhǎng)期降壓長(zhǎng)期獲益；降壓達(dá)標(biāo)將高血壓患者的危險(xiǎn)程度降到最低，最大獲益。
降壓治療的目的：是使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，從而降低腦卒中、急性心肌梗死和腎臟疾病等并發(fā)癥發(fā)生和死亡的危險(xiǎn)。降壓治療可減少 40%~50% 的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即服用降壓藥與不服用降壓藥者相比，減少一半的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；減少 15%~30% 的心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；減少 50% 的心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
降壓藥的用藥原則：小劑量開(kāi)始；優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑；聯(lián)合用藥；個(gè)體化。
血壓控制的目標(biāo)：一般高血壓的診室血壓<140/90 mmHg（家庭血壓<135/85 mmHg）；老年高血壓<150/90 mmHg；如能耐受，還可進(jìn)一步降低。血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間：一般高血壓患者用藥后4～12周內(nèi)逐步達(dá)標(biāo)，高齡、冠狀動(dòng)脈或雙頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄及耐受性差的患者達(dá)標(biāo)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。
5.3 降壓藥的種類與適應(yīng)證
常用的降壓藥：鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑及固定復(fù)方制劑（SPC），均可用于高血壓初始和維持治療，但各有其特點(diǎn)和適應(yīng)證。
鈣拮抗劑：適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚或斑塊，穩(wěn)定型心絞痛、腦卒中后以及周?chē)懿〉幕颊?。常用的長(zhǎng)效CCB有：硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片Ⅲ、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、拉西地平。中短效CCB有：尼群地平、硝苯地平緩釋片、硝苯地平。
CCB的不良反應(yīng)：個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、面部潮紅、下肢水腫、心慌等不良反應(yīng)。短效制劑（如硝苯地平）可引起心動(dòng)過(guò)速。聯(lián)合小劑量利尿劑或ACEI/ARB，可以減輕下肢水腫。心力衰竭、基礎(chǔ)心率較快的患者或合并房顫或其他類型心律失常的患者，最好不要單獨(dú)使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：適合于伴有糖尿病、慢性腎臟疾病（需除外嚴(yán)重腎功能不全）、心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、肥胖以及腦卒中的高血壓患者。依那普利、貝那普利、福辛普利、培哚普利、雷米普利等，都是長(zhǎng)效的?？ㄍ衅绽麨槎绦CEI。
ACEI最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是干咳，一般可耐受，停藥后干咳消失。某些人特別是老年人，第一次服藥劑量過(guò)大可能引起“首劑低血壓”反應(yīng)，建議先從小劑量開(kāi)始。極個(gè)別過(guò)敏體質(zhì)的患者服用ACEI后會(huì)出現(xiàn)嘴腫、喉嚨發(fā)緊（稱之為血管性水腫）。懷孕、伴有高血鉀或雙腎動(dòng)脈狹窄以及既往患有血管性水腫的高血壓患者，不宜使用ACEI。服用ACEI應(yīng)定期復(fù)查血鉀、肌酐。
血管緊張素受體拮抗劑：這類藥物的作用以及適宜人群大致同ACEI類藥物，用于高血壓伴代謝異常（糖尿病、微量白蛋白尿等）及不能耐受ACEI引起的干咳者。常用的藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦以及奧美沙坦，對(duì)有蛋白尿或伴糖尿病的患者可以增加一倍劑量。ARB的不良反應(yīng)較輕，很少咳嗽，適應(yīng)癥或禁忌證與ACEI相似。ARB可能適合房顫的預(yù)防。
利尿劑:適用于攝鹽較多、老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴有心力衰竭和下肢水腫的高血壓患者，也是頑固性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。常用藥物：吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪和呋塞米等。噻嗪類利尿劑的副作用是低血鉀和高尿酸。常用較小劑量，必要時(shí)要適當(dāng)補(bǔ)充鉀劑，還可多進(jìn)食香蕉、柑橘、綠葉蔬菜等含鉀較豐富的食物。高尿酸可發(fā)展為痛風(fēng)。應(yīng)定期復(fù)查血鉀，肌酐、尿酸。
β受體阻滯劑：主要通過(guò)減慢心率、降低心肌氧耗量來(lái)起到降壓及心臟的保護(hù)作用。適合于中青年、心率偏快的高血壓患者，對(duì)伴有冠心病心絞痛、心肌梗死后、慢性心力衰竭的患者更為適用。常用藥物：長(zhǎng)效藥物有比索洛爾、美托洛爾緩釋片或普通片、卡維地洛、阿羅洛爾以及阿替洛爾等。
β受體阻滯劑主要的不良反應(yīng)為疲乏、肢體冷感、心動(dòng)過(guò)緩等。要注意出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩不能突然停藥，停藥后會(huì)出現(xiàn)心率明顯增快的“反跳”現(xiàn)象；如果既往有冠心病，突然停藥會(huì)加重冠心病心絞痛，要緩慢、逐漸減少藥物劑量而停藥。糖脂代謝異常者一般不首選β受體阻滯劑，必要時(shí)可選用高選擇性β1受體阻滯劑。哮喘或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用β受體阻滯劑；慢性阻塞性肺疾病、心率已經(jīng)低于 60 次/分者慎用。
聯(lián)合用藥與固定復(fù)方制劑:優(yōu)先推薦的兩種降壓藥物聯(lián)合方案：CCB和ACEI或ARB；ACEI或ARB和利尿劑；CCB和β受體阻滯劑；CCB和利尿劑。優(yōu)先推薦的三種藥物聯(lián)合方案：CCB、ACEI或ARB和利尿劑。SPC：是聯(lián)合用藥的一種方式。
目前常用的固定復(fù)方制劑有：
傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑：復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0號(hào)）、復(fù)方利血平片（復(fù)方降壓片），價(jià)格低，降壓療效明確，為基層用藥的選擇之一。
新型固定復(fù)方制劑：纈沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、培哚普利/吲達(dá)帕胺等。這些新型的 SPC 由于 ARB 或 ACEI 與低劑量利尿劑或 CCB 的合理搭配，使得療效更好，副作用更低，目前在我國(guó)廣泛應(yīng)用。
多效固定復(fù)方制劑：由于高血壓往往同時(shí)存在多種心血管危險(xiǎn)因素，故常需要綜合干預(yù)。常用有降壓、調(diào)脂、抗栓等治療。有報(bào)道高同型半胱氨酸血癥可能與腦卒中發(fā)生有關(guān)，補(bǔ)充葉酸可能有助于腦卒中的預(yù)防。我國(guó)上市的多效 SPC 有氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/葉酸復(fù)方片。
5.4 長(zhǎng)期治療和定期隨訪的重要性
目前還缺乏針對(duì)高血壓病因的根本性的治療方法，大多數(shù)高血壓患者需長(zhǎng)期、甚至終生服用降壓藥。只有通過(guò)長(zhǎng)期治療，才可能使血壓達(dá)到或接近目標(biāo)血壓，預(yù)防靶器官損害和并發(fā)癥的發(fā)生，所以要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。還要定期隨訪，以便觀察降壓療效，及時(shí)調(diào)整治療方案；監(jiān)測(cè)各種危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化健康生活方式。病情較重的患者應(yīng)每1~2個(gè)月隨訪一次，病情較輕者每3個(gè)月隨訪一次。
5.5 藥物的不良反應(yīng)
一些高血壓患者擔(dān)心藥物的副作用，只要無(wú)癥狀，就不愿意服藥，看藥品說(shuō)明書(shū)有副作用就不敢服藥，出現(xiàn)了不良反應(yīng)后就自行停藥、換藥。這些都是不正確的做法。要認(rèn)識(shí)到高血壓不控制所帶來(lái)的危害是嚴(yán)重的，甚至是致命的，降壓藥的益處是非常明確的，藥物的副作用發(fā)生率是很低且較輕的。只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥，一般都是安全的，可長(zhǎng)期應(yīng)用。
5.6 高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理
高血壓患者往往同時(shí)伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素和臨床疾患，如血脂異常、糖代謝異常、肥胖、高尿酸血癥、高血凝狀態(tài)等。除降壓外，還要治療這些危險(xiǎn)因素，綜合達(dá)標(biāo)，才能有效降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。
血脂異常：合并血脂異常的高血壓患者選擇降壓藥物可優(yōu)先選擇ACEI、ARB或CCB。對(duì)于飲食控制和運(yùn)動(dòng)不能達(dá)到降脂目標(biāo)者，可用他汀類降脂藥治療。
肥胖：肥胖患者降壓治療宜應(yīng)用ACEI、ARB、CCB，必要時(shí)用小劑量利尿劑或選擇性高的β受體阻滯劑。肥胖者應(yīng)通過(guò)控制飲食調(diào)整+運(yùn)動(dòng)減輕體重。
高尿酸血癥：高尿酸血癥的治療首選改善生活方式，低嘌呤食物為主，嚴(yán)格控制肉類、海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟等食物的攝入。避免應(yīng)用使尿酸升高的藥物，如利尿劑（尤其噻嗪類）、皮質(zhì)激素、胰島素等。必要時(shí)服用降低尿酸的藥物，如別嘌呤醇。伴有尿酸升高的高血壓患者選用降壓藥物時(shí)優(yōu)先選用ARB、ACEI或CCB。
抗血小板治療（高凝狀態(tài)）：對(duì)于尚未發(fā)生心腦血管疾病的高血壓患者（一級(jí)預(yù)防）。對(duì)高血壓伴靶器官損害、2型糖尿病、慢性腎臟病或10年缺血性心臟病發(fā)生危險(xiǎn)＞ 10% 的高危患者，建議使用小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。30 歲以下和 80 歲以上者應(yīng)由醫(yī)生權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比后決定是否使用阿司匹林。注意控制血壓水平<150/100 mmHg方可使用阿司匹林;有出血性疾患者禁用阿司匹林。阿司匹林對(duì)心血管病二級(jí)預(yù)防的證據(jù)明確。對(duì)于高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死史、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史、以及合并周?chē)鷦?dòng)脈硬化疾病的患者：需應(yīng)用阿司匹林 100 mg/d。
糖代謝異常：①糖代謝異常的標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖受損：空腹血糖6.1~7.0mmol/L；糖耐量減低：75 g葡萄糖負(fù)荷后 2 h血糖 7.8~11.1 mmol/L；糖尿?。喝我鈺r(shí)間血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或 75 g葡萄糖負(fù)荷后 2 h血糖≥11.1 mmol/L。②高血壓患者伴糖尿病的治療：ACEI和ARB是首選降壓藥，也可用中長(zhǎng)效鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑、高選擇性的?1受體阻滯劑。采用生活方式改善和降糖藥綜合治療糖尿病。
5.7 高血壓伴合并癥的處理
伴冠心?。?/strong>由于冠心病是比高血壓風(fēng)險(xiǎn)更大的疾病，首先需保障患者獲得適當(dāng)?shù)墓谛牟≈委?，主要有阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物等。β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量起始，逐漸增加劑量，并要求使安靜狀態(tài)下心率達(dá)到 55~60 次/分。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者可加用長(zhǎng)效CCB，心梗后患者加用ACEI或ARB。對(duì)于冠脈嚴(yán)重狹窄的患者要謹(jǐn)慎降壓，舒張壓一般不低于60~70 mmHg。
伴腦卒中：病情穩(wěn)定的腦卒中患者為了防止再次發(fā)生腦卒中，需要控制血壓、調(diào)脂、抗血小板治療。常用的五類降壓藥均可用于腦卒中的二級(jí)預(yù)防，其中利尿劑和鈣拮抗劑在中國(guó)應(yīng)用較多，預(yù)防腦卒中效果良好。合并腦卒中的患者降壓治療須注意：降壓藥應(yīng)從小劑量起始，切忌降壓太快太低，以防腦供血不足。伴顱內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者，降壓目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。
伴腎臟疾?。簝?yōu)先考慮應(yīng)用ACEI或ARB降壓，血壓不能有效控制者，加用鈣拮抗劑或小劑量利尿劑；如伴白蛋白尿，ACEI或ARB往往要用到較大劑量才能有效。腎功能?chē)?yán)重障礙者，慎用或不用ACEI/ARB，可用CCB、速尿等。
5.8 特殊人群高血壓的處理
兒童高血壓：應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。肥胖是兒童高血壓的主要危險(xiǎn)因素。治療重在生活方式改善。兒童時(shí)期養(yǎng)成的好習(xí)慣能終生受益。
老年高血壓：收縮壓升高，舒張壓較低是其特點(diǎn)，降壓治療從小劑量開(kāi)始，平穩(wěn)降壓，避免血壓降得過(guò)快過(guò)低，用藥前后測(cè)量坐立位血壓，防止體位性低血壓。
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：患者常伴有高血壓、肥胖，應(yīng)控制體重，睡眠時(shí)用口腔矯治器或無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣治療，必要時(shí)外科手術(shù)。
6 高血壓患者的自我管理
6.1 高血壓患者自我管理的方式和內(nèi)容
高血壓自我管理，其實(shí)質(zhì)為患者教育項(xiàng)目，是在醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者自我管理疾病的方法。遵循“政府主導(dǎo)，部門(mén)合作，社區(qū)參與，患者互助”的原則運(yùn)行。通過(guò)講授系列健康教育課程，針對(duì)個(gè)人行為危險(xiǎn)因素制訂方案、實(shí)施干預(yù)計(jì)劃等方式，幫助患者掌握預(yù)防和管理自身疾病所需的知識(shí)、技能、信心以及與醫(yī)生交流的技巧，從而獲得醫(yī)生更有效的支持，自己解決疾病所帶來(lái)的軀體和情緒問(wèn)題。其核心是提高患者自我效能，最直接的效果是生活行為方式的改善以及血壓的控制。
6.1.1 建立健全“家庭醫(yī)生”隊(duì)伍是做好高血壓患者自我管理的保證
首先，必須提高社區(qū)全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)協(xié)助政府部門(mén)定期對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生及防保醫(yī)生骨干進(jìn)行各種形式的培訓(xùn)，把實(shí)用的新知識(shí)用通俗易懂的方式傳遞給社區(qū)醫(yī)生，廣泛構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化平臺(tái)，建立健全各種慢病的健康電子檔案，通過(guò)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血壓水平，控制各種危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化管理。
6.1.2 高血壓患者如何進(jìn)行自我管理
高血壓患者應(yīng)積極參加自我管理小組，小組指導(dǎo)醫(yī)生以《中國(guó)高血壓患者教育指南》為教材指導(dǎo)小組活動(dòng)，讓患者學(xué)習(xí)高血壓的基本知識(shí)，認(rèn)識(shí)高血壓的危害，學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快等保健知識(shí)，增強(qiáng)防治高血壓的能力及降壓治療的依從性，提高高血壓的控制率。
指導(dǎo)醫(yī)生要針對(duì)患者行動(dòng)計(jì)劃的執(zhí)行情況予以專業(yè)性地輔導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)，幫助組員總結(jié)計(jì)劃執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)，解決計(jì)劃執(zhí)行中的問(wèn)題，力促個(gè)人行動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行到位。同時(shí)，為豐富活動(dòng)內(nèi)涵與增加活動(dòng)成效，倡導(dǎo)各小組在完成規(guī)定活動(dòng)的同時(shí)，開(kāi)展一些自主性健康活動(dòng)，包括健康公益宣傳、健康技能展示、核心知識(shí)拓展培訓(xùn)，以及人際健康知識(shí)傳播活動(dòng)、知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)等。高血壓自我管理小組活動(dòng)集科學(xué)性、教育性、娛樂(lè)性于一體。保證每年活動(dòng)次數(shù)在10次以上。
6.1.3 家庭保健員
家庭保健員是指掌握了較多慢性病防治知識(shí)和技能、能夠承擔(dān)起家庭健康教育、健康生活指導(dǎo)以及醫(yī)患互動(dòng)聯(lián)絡(luò)作用的家庭成員，能對(duì)親人、朋友進(jìn)行健康知識(shí)宣傳、對(duì)疾病管理進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。
6.2 家庭血壓測(cè)量
高血壓患者應(yīng)定期進(jìn)行家庭血壓測(cè)量，以了解自己日常生活狀態(tài)下的血壓水平；還可以鑒別“白大衣高血壓”和發(fā)現(xiàn)“隱蔽性高血壓”。
測(cè)量血壓方法：至少安靜休息 5 分鐘，患者取坐位，裸露上臂，綁好袖帶，袖帶應(yīng)與心臟保持同一水平，每次測(cè)量3遍，每遍間隔 1 分鐘。測(cè)壓時(shí)患者保持安靜，不講話。如實(shí)記錄血壓值。
初診或血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的患者，每日早晚各測(cè) 1 次，每次測(cè)量 3 遍；連續(xù)測(cè)量 7 天，取后 6 天血壓的平均值作為治療決策的參考。如血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的患者則每周自測(cè) 1 天，早晚各1次。
儀器：2010 年修改版《中國(guó)高血壓防治指南》推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化（如AAMI、BHS、ESH）認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)、脈搏波血壓計(jì)、柯氏音血壓計(jì)。不推薦腕式或手指式血壓計(jì)。水銀血壓計(jì)需要聽(tīng)診技術(shù)，容易發(fā)生測(cè)量和記錄偏差，且有汞污染的問(wèn)題，將逐步被限制、淘汰。血壓計(jì)認(rèn)證結(jié)果見(jiàn)高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）網(wǎng)站（http://www.bhli.org.cn）和北京高血壓防治協(xié)會(huì)網(wǎng)站（http://www.chl-bha.org）。
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