《傷寒論》第50天
小柴胡湯
144、婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀發(fā)作有時，小柴胡湯主之。
【辨證提要】
辨證要點(diǎn)：婦人經(jīng)期感受外邪導(dǎo)致或胸脅下滿如結(jié)胸狀；或寒熱如瘧，發(fā)作有時。
病機(jī)：婦女經(jīng)期，感受外邪，熱與血相結(jié)。
治法：用小柴胡湯。
148、傷寒五六日，頭汗出微惡寒，手足冷心下滿，口不欲食大便硬脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。
【詞語解釋】
①陽微結(jié)：因熱結(jié)于里而大便秘結(jié)，叫做“陽結(jié)”，熱結(jié)的程度輕，叫做“陽微結(jié)”。
②純陰結(jié)：因脾腎陽虛，陰寒凝結(jié)，溫運(yùn)無力所致的大便秘結(jié)，叫做“陰結(jié)”。沒有兼夾證的陰結(jié)，叫做“純陰結(jié)”。
229、陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。
【原文析義】
本條論陽明病柴胡證未去的治法。雖謂陽明，實(shí)則少陽病未解。凡陽明病發(fā)潮熱，多為腑實(shí)已成之征，除潮熱之外，當(dāng)有腹?jié)M硬痛，大便硬結(jié)等證。且邪入陽明，化燥成實(shí)，傷津耗液，多見小便數(shù)，大便當(dāng)硬。今雖見潮熱，但無腹?jié)M硬痛，煩躁譫語之證，且大便溏泄，小便自調(diào)，是病及陽明，燥熱未實(shí)，陽明腑證并未形成，再結(jié)合胸脅滿不去，知少陽主證未解。邪在少陽半表半里之位，當(dāng)從少陽論治，宜用小柴胡湯。
本條從病機(jī)而論，是少陽陽明同病，以少陽為主，不宜汗下，故以和解之法。若陽明燥結(jié)較甚，亦可和解兼以通下，取大柴胡湯之意靈活運(yùn)用。
230、陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
【原文析義】
本條論陽明病柴胡證未罷的治法及小柴胡湯的作用機(jī)理?？煞侄卫斫?。
自“陽明病”至“可與小柴胡湯”為第一段，論陽明兼少陽的辨證論治。陽明病，不大便，若伴有腹?jié)M硬痛，潮熱譫語等，則為陽明腑實(shí)證已成。今雖不大便，然硬滿不在腹，而在脅下，舌苔不黃不燥，而為白色，知陽明腑實(shí)證未成，燥熱尚輕，可見不大便，乃邪氣壅滯，三焦不利，津液不布，胃腸失潤所致。況且脅下硬滿為邪在少陽，經(jīng)氣不利；嘔又為膽熱內(nèi)郁，橫逆犯胃，胃失和降所致；舌上白苔為熱入未深，邪在半表半里之位?？傊?，脅下硬滿而嘔、舌上白苔，皆為少陽經(jīng)病，雖不大便，不可攻下，故治從少陽，可與小柴胡湯加減化裁。
自“上焦得通”至“濈然汗出而解”為第二段，論小柴胡湯的作用機(jī)理。小柴胡湯為和解之劑，有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)的作用。如上焦氣機(jī)宣通，則脅下硬滿可去；津液布達(dá)，胃腸得以潤澤，則大便自調(diào)；胃氣和降，則嘔逆自除。乃三焦通暢，營衛(wèi)津液，運(yùn)行無阻，則身濈然汗出而解。
231、陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫。刺之小差，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。
【辨證提要】
辨證要點(diǎn)：目黃，身黃，黃色鮮明，無汗，小便不利，脅下脹痛，嘔惡，發(fā)熱微惡寒，或往來寒熱。
病機(jī)：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝失疏泄，膽胃不和，正氣略虛。
治法：疏利肝膽，清熱祛濕，調(diào)和肝脾。方用小柴胡湯。
湯證辨析：用小柴胡湯治療的發(fā)黃證，雖屬濕熱為患，但病邪不盛，正氣略有不足，以肝膽失疏，肝脾不和，膽胃不和以及三焦氣機(jī)不利為突出表現(xiàn)。不同于用茵陳蒿湯治療的發(fā)黃證，后者邪盛而正不虛，以濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏蒸肝膽，兼腑氣壅滯為主，三焦氣阻程度較重。
266、本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱。尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。
【原文析義】
本條主述太陽轉(zhuǎn)入少陽的脈證治法。“本太陽病不解。”非太陽病仍在而不解，而是邪入少陽，疾病未能痊愈。本條首揭此句，是言少陽病既有本經(jīng)受邪而發(fā)者，也有太陽傳入者。脅下硬滿即胸脅苦滿之甚，由少陽受邪，經(jīng)氣不利所致；干嘔不能食與心煩喜嘔，默默不欲飲食同義，由膽熱內(nèi)郁，木橫克土，疏泄失職所致；往來寒熱是典型的少陽熱象，乃正邪交爭所致。尚未吐下，自是未經(jīng)誤治，正氣未傷，故無邪陷三陰之勢。脈沉緊，是病已去表而轉(zhuǎn)入少陽之象。邪離太陽之表，則其脈不浮，相對之下，亦可謂之沉。緊，非少陽主脈，然弦之甚者，類似緊，故合稱沉緊，此言脈象變化，而測知邪去太陽，而轉(zhuǎn)少陽。脈證合參，是病在少陽無疑。病屬少陽，當(dāng)和解樞機(jī)，故與小柴胡湯。
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