大討論：桂枝湯是止汗劑還是發(fā)汗劑
中醫(yī)書友會(huì)第1167期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)
I導(dǎo)讀：桂枝湯是《傷寒論》第一方，群方之祖，既能發(fā)汗，又能止汗，到底是發(fā)汗劑還是止汗劑？古今醫(yī)家眾說紛紜，莫衷一是。該討論學(xué)術(shù)氛圍濃厚，學(xué)員思維活躍，言之有據(jù)，持之有故，給人啟迪。（編輯/張亞娟）
桂枝湯是止汗劑還是發(fā)汗劑
作者/余國(guó)俊
學(xué)術(shù)討論實(shí)錄（上）——桂枝湯是發(fā)汗劑還是止汗劑
余國(guó)俊醫(yī)師：桂枝湯是發(fā)汗劑還是止汗劑?迄今眾說紛紜。認(rèn)真研究這個(gè)問題，不僅具有理論意義，而且具有臨床價(jià)值。本室現(xiàn)就此問題舉行一次討論，請(qǐng)各抒己見。
劉方柏醫(yī)師：《傷寒論》中直言使用桂枝湯者凡十八條，其中“主之”者僅兩條(12、13條，均以自汗為主癥)。主之者，定法而不可挪移者也。足見仲景出方的本意是針對(duì)自汗之證的。而言其發(fā)汗的條文，均曰“宜”。宜者，適宜也，非定法也。如234條：“陽(yáng)明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，宜桂枝湯”。陽(yáng)明病汗出多，豈可再發(fā)汗?聯(lián)系到53條“病常自汗出者”，54條“時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者”，均用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以及387條“吐利止而身痛不休者……宜桂枝湯小和之”等條文看，所謂用桂枝湯“發(fā)汗”、“解表”、“解外”、“攻表”者，實(shí)際上都是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的互詞(其中“攻表”的“攻”字，乃“專”字之意，即專調(diào)和其外)。而桂枝湯的禁忌——“汗不出者，不可與也”，也說明其不是發(fā)汗之劑。
桂枝湯方后之注，值得玩味?！拔⒒鹬蟆?，不是發(fā)汗劑的煎煮法；“遍身漐漐微似有汗”，不像發(fā)汗劑的作用，服藥后須啜熱稀粥和溫覆，否則連“微似有汗”也辦不到；如不出微汗，則縮短服藥的間隔時(shí)間，又不汗，可連服2～3劑，不像發(fā)汗劑的用法。我認(rèn)為采取以上綜合措施的目的，在于使?fàn)I衛(wèi)功能逐步調(diào)復(fù)，而絕不是發(fā)汗。徐靈胎說過：“自汗乃營(yíng)衛(wèi)相離，發(fā)汗使?fàn)I衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪?！泵骱醮?，則可理解自汗之證還要“復(fù)發(fā)其汗”的道理。而明白此理，便可進(jìn)一步研究桂枝湯的功用。我認(rèn)為，古人所謂不論傷寒、中風(fēng)、雜病，乃至風(fēng)溫初起，凡脈浮弱，汗自出者，咸用此方以解外，乃是由于以上諸病未有不傷及營(yíng)衛(wèi)，而非諸病皆有可汗之證。驗(yàn)之臨床，亦未見有以發(fā)汗為目的而用此方者。相反，溫病忌汗，而初起卻常有運(yùn)用此方的機(jī)會(huì)。故而言其有止汗之功則可，言其有發(fā)汗之效則誤。
王東來醫(yī)師：桂枝湯治表虛證，既為“虛”，就不能誤發(fā)其汗，而犯“虛虛”之戒。方中主藥桂枝，本非發(fā)汗藥。如64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”方中只用桂枝、甘草兩味藥，無(wú)芍藥之酸斂，竟能溫通心陽(yáng)，汗、悸均止；又如誤用燒針發(fā)其汗而引起的奔豚證，用桂枝加桂湯。加桂枝者，降逆平?jīng)_，而非發(fā)汗也。故王子接說：“桂枝本為解肌，明非發(fā)汗也?！?div style="height:15px;">
桂枝湯也不專為止汗而設(shè)。因?yàn)椤白院钩觥弊鳛闋I(yíng)衛(wèi)不和的一個(gè)主要臨床癥狀，要消除它，就必須調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方中桂枝甘草生姜辛甘化陽(yáng)，以振奮衛(wèi)氣，恢復(fù)其“衛(wèi)外而為固”的功能，芍藥甘草大棗酸甘化陰以滋養(yǎng)營(yíng)血，恢復(fù)其“藏精而起亟”的功能；熱稀粥鼓舞胃氣以滋營(yíng)衛(wèi)之大源。如此配伍，可使陰陽(yáng)相戀，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，邪去正安，不專止汗而汗自止。因此把桂枝湯作為和劑來認(rèn)識(shí)是較為恰當(dāng)?shù)摹?div style="height:15px;">
趙典聯(lián)醫(yī)師：桂枝湯證的自汗出，其因有兩端：一為風(fēng)邪侵?jǐn)_營(yíng)衛(wèi)。風(fēng)中于衛(wèi)，兩陽(yáng)相搏，衛(wèi)氣奮起抗邪，是為衛(wèi)強(qiáng)。而陽(yáng)強(qiáng)不能密，焉能固表?風(fēng)中于營(yíng)，則血脈不寧，焉能內(nèi)守?故自汗出者，乃必見之證。一為平素衛(wèi)陽(yáng)不足，不能固護(hù)營(yíng)陰，亦使?fàn)I陰漸失內(nèi)守之職而自汗出。兩者病因不同，而病機(jī)則一，均是營(yíng)衛(wèi)不和，呈現(xiàn)虛象，故不可發(fā)其汗而犯“虛虛”之戒?？梢姽鹬皇前l(fā)汗劑。而仲景深恐后人不加詳查，特申桂枝湯之禁忌。尤在涇深有會(huì)悟而闡發(fā)之曰：“仲景既詳桂枝之用，后申桂枝之禁。曰：桂枝本為解肌，而不可用以發(fā)汗。解肌者，解散肌表之邪，與麻黃之發(fā)汗不同，故唯中風(fēng)發(fā)熱，脈浮緩，自汗出者為宜。若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出是太陽(yáng)麻黃湯證，設(shè)誤與桂枝，必致汗不出而煩躁，甚則斑黃狂亂，無(wú)所不至矣?！?div style="height:15px;">
桂枝湯不是發(fā)汗劑，緣何《傷寒論》中多處提到它“可發(fā)汗”、“更發(fā)汗”以及“汗出則愈”呢?陳修園認(rèn)為：“此方本不發(fā)汗，借熱稀粥之力充胃氣，以達(dá)于肺，令風(fēng)邪從皮毛而解，不傷氣血……”柯韻伯說：“此汗生于谷，正所以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，濡腠理，充肌肉，澤皮毛者也。”我認(rèn)為這兩位醫(yī)家的解釋是令人信服的。
徐云虹醫(yī)師：我認(rèn)為桂枝湯是發(fā)汗劑。仲景書中多次提到它可以發(fā)汗。剛才發(fā)言的各位雖不承認(rèn)它是發(fā)汗劑，但也不否認(rèn)它有發(fā)汗作用。發(fā)汗的目的是什么?是祛散表邪。桂枝湯證中有無(wú)表邪存在呢?我看是有的，如太陽(yáng)中風(fēng)證，便有表邪作祟。不過這種表邪比較輕微，且不在皮毛，而在肌肉之間，病人體質(zhì)又差，故不可用麻黃湯峻汗，而用桂枝湯扶正祛邪，解肌發(fā)汗。方中用芍藥者，乃發(fā)汗中寓斂汗之意，使邪去而正不傷，大有精義?？梢娭倬爸翁?yáng)表證，立峻汗與緩汗法者，乃示人以發(fā)汗之兩大不二法門，影響深遠(yuǎn)。后人創(chuàng)立養(yǎng)血解表、滋陰解表等法，很可能是受了仲景的啟迪。
各位附和某些古人之定見，稱桂枝湯為“和劑”，而以其能調(diào)和陰陽(yáng)為立論的主要支柱。我認(rèn)為，中醫(yī)治病八法及十劑，無(wú)不以調(diào)和陰陽(yáng)為宗旨，故而，將和劑的內(nèi)涵規(guī)定為調(diào)和陰陽(yáng)，便顯得十分籠統(tǒng)。
余國(guó)俊醫(yī)師：桂枝湯固能發(fā)汗，但有三點(diǎn)值得注意：一是桂枝湯之發(fā)汗，乃調(diào)其營(yíng)氣而衛(wèi)氣自和，使風(fēng)邪無(wú)所容留而出表，此與常規(guī)發(fā)汗劑之開泄腠理而發(fā)汗者迥然有別；二是桂枝湯本身似無(wú)發(fā)汗作用，其能發(fā)微汗者，全在于啜熱稀粥及溫覆；三是桂枝湯治內(nèi)傷雜病時(shí)，未必能發(fā)汗，如《金匱》云：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。”
桂枝湯固能止汗，但亦有三點(diǎn)值得注意：一是方中只芍藥一味能斂汗，然非主藥，且常規(guī)止汗劑中多不選用之。該方之能止汗者，乃調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以達(dá)邪，邪出則衛(wèi)自密，雖不用固表之藥，亦可止汗；二是桂枝湯的止汗作用，必須通過發(fā)汗才能實(shí)現(xiàn)，此又與常規(guī)止汗劑判若天壤；三是桂枝湯雖有止汗作用，但無(wú)汗之證未嘗不可用之。有人說“無(wú)汗不得用桂枝湯”是一條定律，我看值得懷疑。從臨床看，不論有汗與無(wú)汗，總在脈浮弱與浮緊上見分曉。脈浮弱者，無(wú)汗亦可用桂枝湯。
總之，桂枝湯能發(fā)汗，而不是發(fā)汗劑；能止汗，而不是止汗劑。有的醫(yī)家稱其為和劑，的確系真知灼見。和劑的范圍雖寬廣，但并不抽象。所謂和者，外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣和陰陽(yáng)也。
江爾遜副主任醫(yī)師：今天的討論，氣氛相當(dāng)活躍。既有不同觀點(diǎn)的交鋒，亦有相似觀點(diǎn)的共鳴。共鳴不是雷同，而是各具鮮明的特色，說明大家都經(jīng)過獨(dú)立、認(rèn)真的思考，使我很受啟發(fā)。討論這個(gè)問題，實(shí)質(zhì)上是深入探討桂枝湯的作用機(jī)理。我認(rèn)為，欲識(shí)此方的作用——調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，須識(shí)此方證的病機(jī)——營(yíng)衛(wèi)不和；而欲識(shí)其病機(jī)，須識(shí)其正常生理——營(yíng)衛(wèi)和諧之道?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》說：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端?！边@就是營(yíng)衛(wèi)和諧之道。由于營(yíng)衛(wèi)和諧而各司其職，故如張景岳說：“臟腑筋骨居于內(nèi)，必賴營(yíng)氣以資之，經(jīng)脈以疏之；皮毛分肉居于外，經(jīng)之所不通，營(yíng)之所不及，故賴衛(wèi)氣以煦之，孫絡(luò)以濡之?！比缡莿t元真通暢，陰平陽(yáng)秘，人即安和。
大凡稟賦不足或平素體質(zhì)虛弱之人，營(yíng)血虛于內(nèi)，衛(wèi)氣虛于外，營(yíng)衛(wèi)和諧之程度不高，亦不甚穩(wěn)定。一旦風(fēng)寒之邪襲表，便直透衛(wèi)而入營(yíng)。營(yíng)血受傷，不能守衛(wèi)，漏出而為汗(汗為心液，血汗同源)。故桂枝湯之治自汗出者，和營(yíng)以守衛(wèi)也。仲景曰：“桂枝本為解肌”，非發(fā)汗也。唐宗海說：“肌肉一層為營(yíng)所宅?！笨梢姽鹬C的病位在營(yíng)分，即在肌肉。有的醫(yī)書說桂枝湯的功用為“解肌發(fā)汗”，混淆了解肌與發(fā)汗的區(qū)別。只有風(fēng)寒傷衛(wèi)氣，皮毛閉塞無(wú)汗者，才能發(fā)汗(用麻黃湯)。唐宗海說：“皮毛一層為衛(wèi)所司”，可見麻黃湯證的病位在衛(wèi)分，即在皮毛。所以“解肌發(fā)汗”這一提法，不僅混淆了治法，而且混淆了病位。以上的意見，并不是對(duì)討論的總結(jié)，更談不上有什么指導(dǎo)意義，這只是我個(gè)人的粗淺看法，聊供同志們參考而已。
學(xué)術(shù)討論實(shí)錄（下）——再談桂枝湯是發(fā)汗劑還是止汗劑
余國(guó)俊醫(yī)師：我室討論稿《桂枝湯是發(fā)汗劑還是止汗劑》在《四川中醫(yī)》1985年第7期發(fā)表之后，引起了不少同道的興趣，有的還與我們展開了爭(zhēng)鳴，使我們深受啟迪。今天再舉行一次討論，為的是活躍學(xué)術(shù)空氣，將這一問題的研究引向深入，也算作是對(duì)于外界學(xué)術(shù)信息的一種交流與反饋吧。
王東來醫(yī)師：桂枝湯屬于什么性質(zhì)的方劑，關(guān)鍵是看它所主治的證候與治療的機(jī)理。既然它是通過調(diào)和營(yíng)衛(wèi)來治療發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩的表虛證，怎么可能屬于發(fā)汗劑呢?說它是發(fā)汗劑，豈不與麻黃湯混淆?有人說它是發(fā)汗輕劑，但仲景治療介于表實(shí)與表虛之間的證候，宜于小發(fā)汗者，設(shè)有桂麻各半湯、桂二麻一湯，這兩個(gè)方才是真正的發(fā)汗輕劑。有人說桂枝湯中，桂枝、生姜、熱稀粥都有發(fā)汗作用，所以它是發(fā)汗劑。這只是從單味藥，而不是從復(fù)方的角度來說明，是有悖仲景本意的。如果仲景真的用桂枝發(fā)汗，那么桂枝甘草湯、桂枝加桂湯又該怎樣來解釋?仲景用生姜，是與大棗相配，意在中州，若生姜發(fā)汗有功，麻黃湯中何以不用?而啜熱稀粥補(bǔ)中州以資營(yíng)衛(wèi)生化之源，人所共知。如以熱稀粥為發(fā)汗藥，那么夏天喝熱湯后往往出汗，熱湯豈不也成了發(fā)汗藥嗎?
徐云虹醫(yī)師：過去我也認(rèn)為桂枝湯是發(fā)汗劑，那主要是受了現(xiàn)代方劑學(xué)教材的影響。教材把桂枝湯列入“解表劑”，稱其功用為“解肌發(fā)汗”。通過上次討論，我明確了解肌與發(fā)汗屬于兩種不同的治法。唐宗海說得對(duì)：“肌肉一層為營(yíng)所宅”，故解肌法其治在營(yíng)：“皮毛一層為衛(wèi)所司”，故發(fā)汗法其治在衛(wèi)。仲景說：“桂枝本為解肌……汗不出者，不可與之也?！泵饔?xùn)解肌不是發(fā)汗，所以桂枝湯不是發(fā)汗劑。
江文瑜醫(yī)師：我認(rèn)為桂枝湯是止汗劑。使用桂枝湯的客觀指征是汗出惡風(fēng)，其中“汗出”是關(guān)鍵?？马嵅f：“……頭痛是太陽(yáng)本證，頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)與麻黃湯證相同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證。”陸淵雷認(rèn)為桂枝不能開汗腺之閉，芍藥又收而不泄，只能止汗，不能發(fā)汗。但觀桂枝湯的方后注，似乎它又能發(fā)汗，應(yīng)如何理解?還是陸淵雷說得對(duì)：“一服汗出病差，若不汗，又不汗者，意在病差，不在汗出。本證本自汗，藥汗與病汗將何從辨也?”至于“當(dāng)須發(fā)汗”、“可發(fā)汗”、“復(fù)發(fā)其汗”、“可更發(fā)汗”而用桂枝湯等提法，應(yīng)理解為此前發(fā)汗不當(dāng)，汗出不解，但尚未成逆，病猶在表，桂枝證未罷，仍須使用桂枝湯法(不僅是使用桂枝湯，還要遵守煎服法、將息及禁忌)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌泄邪，令遍身汗出，病邪盡則自汗止，而不可復(fù)用此前的發(fā)汗方法，一誤再誤。
趙典聯(lián)醫(yī)師：桂枝湯證的基本病機(jī)是營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)衛(wèi)不和有三種證型：營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)、營(yíng)和衛(wèi)弱、營(yíng)衛(wèi)俱弱。在《傷寒論》中，這三種證型都是使用桂枝湯治療的：①營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)：太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩，如12、97、13條；②營(yíng)和衛(wèi)弱：病常自汗出者，病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，如53、54條；③營(yíng)衛(wèi)俱弱：太陽(yáng)病誤汗、誤下，損傷津液，而外邪未解，當(dāng)須解外但又不可發(fā)汗，如45、57、93條等。另外，仲景還用桂枝湯治雜病、婦人病，都不是為了發(fā)汗。
有人抓住“當(dāng)以汗解”、“可更發(fā)汗”、“復(fù)發(fā)其汗”等語(yǔ)，斷言桂枝湯為發(fā)汗劑。其實(shí)，王好古在《此事難知》中早已解釋清楚了。他說：“汗家不得重發(fā)汗，若桂枝湯發(fā)汗，是重發(fā)汗也。凡桂枝條下言‘發(fā)’字，當(dāng)認(rèn)作‘出’字，是汗自然出也。非若麻黃能開腠理而發(fā)出汗也……如是則出汗二字，當(dāng)認(rèn)作營(yíng)衛(wèi)和，自然汗出，非桂枝開腠理而發(fā)出汗也?！?div style="height:15px;">
余國(guó)俊醫(yī)師：不僅僅是以文害辭，以辭害意的問題。有的文章反復(fù)論證桂枝湯是發(fā)汗劑，但不少提法明顯地不合事理，使人看了如墜五里霧中。譬如：說桂枝湯用大棗12枚，是方中主藥；又說綜合桂枝湯中每一味藥的個(gè)性，便可以得出桂枝湯的共性，好像共性就是個(gè)性的相加；還說桂枝湯有不同的功能，但這些功能必須建立在特定的病因病機(jī)基礎(chǔ)上，好像方劑的功能不是本來就有的，而是由病因病機(jī)派生出來的，等等。此外，文章作者還把張仲景、吳鞠通稱為“古今注疏家”。
