一、傷寒論的六經(jīng)與經(jīng)絡(luò)有關(guān)系嗎? 答:當(dāng)然有關(guān)，可以說(shuō)傷寒論的六經(jīng)即是經(jīng)絡(luò)，這應(yīng)是仲景本意?！秱摗吩蛘f(shuō):「撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》，」又說(shuō)「人稟五常，以有五臟，經(jīng)絡(luò)府俞，…」，這就說(shuō)明《傷寒論》是以《內(nèi)經(jīng)》的醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)中心的。 早在晉代，皇甫謐《甲乙經(jīng)》中即已提出「六經(jīng)受病發(fā)傷寒熱病」。隨?巢元方《諸病源候論》更是明確地把《傷寒論》三陰三陽(yáng)證稱(chēng)作六經(jīng)病證，以經(jīng)絡(luò)解說(shuō)傷寒病機(jī)，其后，《外臺(tái)秘要》《圣劑總錄》等巨著皆承此說(shuō)，自漢魏晉唐，以迄宋代，把傷寒三陰三陽(yáng)病癥解作經(jīng)絡(luò)受病，并無(wú)異議。 《素問(wèn)．熱論》說(shuō)的三陰三陽(yáng)證，原指經(jīng)絡(luò)臟府病癥而言，《傷寒論》的三陰三陽(yáng)證顯然繼承了《熱論》之說(shuō)。傷寒太陽(yáng)病的「頭項(xiàng)強(qiáng)痛」、腰痛、骨節(jié)疼痛」；「太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里」「熱結(jié)膀胱」;陽(yáng)明病的「胃家實(shí)」和「口干鼻燥」;少陽(yáng)病的「口苦、咽干、目?！?、「兩耳無(wú)所聞」、「胸脅苦滿(mǎn)」，…皆與熱論所載病癥相符，即可知《傷寒論》和《素問(wèn)﹒ 熱病》之間的傳承關(guān)系。 看看《靈樞．經(jīng)脈》的經(jīng)絡(luò)病與傷寒論的癥狀，也可以發(fā)現(xiàn)，兩者的密切關(guān)系，例如《經(jīng)脈》:膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔，還出別下項(xiàng)， …是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛，腰似折，…是主筋所生病者，…狂、癲、發(fā)黃、鼽、衂、項(xiàng)背腰尻…痛。這與傷寒論太陽(yáng)病頭項(xiàng)強(qiáng)痛、衂血、蓄血如狂、發(fā)黃」等癥相符。其他各經(jīng)亦大致相符。 此外，仲景的治療也足以印證其經(jīng) ??絡(luò)的含義，試問(wèn)若六經(jīng)不是經(jīng)絡(luò).那么針在何處?灸在何處?!六經(jīng)與經(jīng)絡(luò)之相吻合于此可見(jiàn)。傷寒論的三陰三陽(yáng)論若非經(jīng)絡(luò)，那么其中之針灸該用什么解說(shuō)?！ 清初傷寒論大家柯琴，于其著作《傷寒來(lái)蘇集》中，在「一身之病，俱受六經(jīng)范圍」的思想指導(dǎo)下。處處以經(jīng)絡(luò)解釋分析病情，雖然柯氏在《六經(jīng)正義》中說(shuō)過(guò)「內(nèi)由心胸，外自巔頂，前至額顱，后至肩背，下及于足，內(nèi)合膀胱，是太陽(yáng)地面，此經(jīng)統(tǒng)領(lǐng)營(yíng)衛(wèi)，主一身之表」、「內(nèi)自心胸，至胃及腸，外自頭顱，由面至腹，下及于足，是陽(yáng)明地面」…」等語(yǔ)，但對(duì)照前面以經(jīng)絡(luò)解說(shuō)六經(jīng)之病，其所指者應(yīng)是指整體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)而言，而非僅指經(jīng)絡(luò)循行路線(xiàn)之「線(xiàn)」而已，這應(yīng)該還包括了十二經(jīng)別、奇經(jīng)八脈、十五絡(luò)脈、孫絡(luò)、浮絡(luò)、十二經(jīng)筋、十二皮部等，柯氏真不愧為深明經(jīng)絡(luò)之義者。同理，明清醫(yī)家如方有執(zhí)、程應(yīng)旄、張志聰?shù)日撊幦?yáng)或言「部」、或言「界」、或言氣化」，究其實(shí)質(zhì)皆未背離經(jīng)絡(luò)藏府。(詳見(jiàn)楊維杰《談傷寒論之六經(jīng)與經(jīng)絡(luò)》) 二、開(kāi)闔樞與三陰三陽(yáng)之關(guān)系如何?少陰為樞，還是厥陰為樞? 答；《素問(wèn)?陰陽(yáng)離合論》及《靈樞?根結(jié)篇》)說(shuō)：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……，三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞?！比幦?yáng)中之太陰及太陽(yáng)在最外為開(kāi)，也就是說(shuō)包括手足太陽(yáng)之膀胱經(jīng)及小腸經(jīng)，包括手足太陰之肺經(jīng)及脾經(jīng)為開(kāi)。每當(dāng)寒邪傷人，最先傷陽(yáng)，即傷最外之太陽(yáng)，寒為陰邪易從下起，先傷足太陽(yáng)，故傷寒論敘證從足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起。每當(dāng)熱邪傷人，最先傷陰，熱為陽(yáng)邪多從上而來(lái)，先傷手太陰肺經(jīng)。外邪先傷太陽(yáng)太陰，即因太陽(yáng)太陰為「開(kāi)」之故。少陽(yáng)及少陰皆為轉(zhuǎn)樞之位，少陽(yáng)在表里之間其證以寒熱往來(lái)為主，又有兼表兼里之分。例如小柴胡湯為少陽(yáng)正證，又有偏表之柴胡桂枝湯及偏里之大柴胡湯，柴胡加龍牡湯等。少陰亦有寒化熱化之證，如寒化之四逆湯，真武湯等，熱化之黃連阿膠湯等。陽(yáng)明及厥陰皆有閉合之意，故為闔。觀(guān)傷寒之邪，當(dāng)其陽(yáng)亢之極則入陽(yáng)明，而成循衣摸床不識(shí)人之重??；陰寒之極則入厥陰，則為厥逆之證。而溫病熱入手厥陰心包則神昏，入足厥陰則動(dòng)風(fēng)，皆為病癥之極，已至閉闔之最后階段，而有嚴(yán)重之精神證狀。 每當(dāng)提及開(kāi)闔樞，總有一個(gè)疑點(diǎn)會(huì)被提出討論，就是關(guān)于究竟是「少陰為樞」或「厥陰為樞」的問(wèn)題。內(nèi)經(jīng)并無(wú)「厥陰為樞」之文句，后世以厥陰與少陽(yáng)表里，且厥陰亦有寒熱往復(fù)之癥狀，而強(qiáng)以厥陰為樞，殊屬不合。本答問(wèn)將在下條從經(jīng)絡(luò)排列次序加以比較分析，當(dāng)不致再有疑問(wèn)，為了加強(qiáng)說(shuō)明，再就少陰與厥陰的位置略加解說(shuō)分析，當(dāng)可更加清晰確定。 從條文及癥狀看，少陰心腎陽(yáng)虛確是生死關(guān)頭，從其死證條文較多，不難理解少陰之危，但若細(xì)看，厥陰死證條文更多于少陰，而厥陰病更危于少陰病，少陰病寒化危證常見(jiàn)合并厥陰的昏痙等癥，如「?jìng)}微而厥(少陰陽(yáng)虛)至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)(出現(xiàn)厥陰昏厥)此名臟厥?！梗梢?jiàn)厥陰應(yīng)是在少陰之后。又從溫病條辨看「熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈?！?，條下吳鞠通自注「此言復(fù)脈為熱邪劫陰之總司也，蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生，二經(jīng)均可主以復(fù)脈者，乙癸同源也?！?，明白指出了少陰在前，厥陰在后，少陰影響厥陰。這樣少陰為樞就不是問(wèn)題了。 下面再以圖解說(shuō)明:試將手掌握成一個(gè)圓形如太極(見(jiàn)下圖)，便可發(fā)現(xiàn)開(kāi)闔樞兩兩相連。先看少商與少澤，一為太陰，一為太陽(yáng)，即是開(kāi)；關(guān)沖為少陽(yáng)經(jīng)，少?zèng)_為少陰這為闔；中沖為厥陰經(jīng)，商陽(yáng)為陽(yáng)明經(jīng)，中沖與商陽(yáng)為闔，這就匯成了開(kāi)合樞的規(guī)律。 若將腳掌彎卷起來(lái)，亦成太陽(yáng)太陰緊鄰排列，厥陰陽(yáng)明緊鄰排列。至于涌泉，日人赤羽幸兵衛(wèi)作〈知熱感度測(cè)驗(yàn)〉時(shí)，以至陰與竅陰間之內(nèi)至陰代替，這樣亦成為少陽(yáng)少陰緊鄰排列的狀況，說(shuō)明了開(kāi)闔樞有一定的排列次序?！匆?jiàn)圖〉 三、傷寒論六經(jīng)次第的傳變順序是太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)，還是太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明? 答:關(guān)于傷寒六經(jīng)之傳變次序，一般認(rèn)為系太陽(yáng)→傳陽(yáng)明→傳少陽(yáng)，但從事實(shí)來(lái)看卻不是如此，這是一個(gè)必須澄清的觀(guān)念，個(gè)人根據(jù)原文及臨床研究，提出自己的看法如下: 仲景的六經(jīng)傳變規(guī)律，源于《內(nèi)經(jīng)》，但卻有別于《內(nèi)經(jīng)》。仲景的六經(jīng)傳變規(guī)律有著自己的特點(diǎn)。與《內(nèi)經(jīng)》不盡相同?！秲?nèi)經(jīng)?熱論》六經(jīng)傳變一般為太陽(yáng)→陽(yáng)明→少陽(yáng)→太陰→少陰→厥陰的機(jī)械性相傳。仲景的六經(jīng)傳變規(guī)律則有多種途徑。如太陽(yáng)既可傳少陽(yáng),也可傳陽(yáng)明,還可直接傳入三陰。在傳變的具體順序上，仲景最大的特點(diǎn)體現(xiàn)在陽(yáng)明與少陽(yáng)的順序上?！秲?nèi)經(jīng)》的順序是陽(yáng)明傳少陽(yáng),而《傷寒論》中三陽(yáng)病的傳經(jīng)次序，則是太陽(yáng)病可傳陽(yáng)明也可傳少陽(yáng)；少陽(yáng)病傳陽(yáng)明，而沒(méi)有陽(yáng)明傳少陽(yáng)?！秱摗吩娜倬攀藯l中,可 ??以找到少陽(yáng)傳陽(yáng)明的條文,而陽(yáng)明傳少陽(yáng)則原文無(wú)處可見(jiàn)，從幾例來(lái)看。 1.例一(第5條):「?jìng)?陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)者,為不傳也。」這條并未說(shuō)明第二日是先少陽(yáng)還是先陽(yáng)明。 2.例二(97條):「血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí),嘿嘿不欲飲食，臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽(yáng)明,以法治之?！惯@條是說(shuō)少陽(yáng)證,服用小柴胡湯候出現(xiàn)口渴，表示邪氣入里化熱,轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病,應(yīng)按陽(yáng)明病的辨證進(jìn)行治療。這一條說(shuō)明了少陽(yáng)可傳陽(yáng)明。 3.例三(265):「少陽(yáng)不可發(fā)汗,發(fā)汗則語(yǔ)語(yǔ)。此屬胃」。這條亦屬少陽(yáng)傳陽(yáng)明的明證 4.例四(266條):「本太陽(yáng)病不解,轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者,脅下硬滿(mǎn),干嘔不能食,往來(lái)寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,小柴胡湯主之?！贡緱l明確提出「太陽(yáng)病不解,轉(zhuǎn)入少陽(yáng)」這也是太陽(yáng)傳少陽(yáng)。 5.例五(184條):陽(yáng)明居中,主土也。萬(wàn)物所歸,無(wú)所復(fù)傳」，此條說(shuō)明陽(yáng)明一般不復(fù)傳他經(jīng),其中當(dāng)然也包括不傳少陽(yáng)。 上舉原文五例說(shuō)明(1)太陽(yáng)病可傳少陽(yáng),也可傳陽(yáng)明。(2)少陽(yáng)病可傳陽(yáng)明。(3)病至陽(yáng)明不再傳經(jīng)。(4)沒(méi)有條文證明陽(yáng)明病傳少陽(yáng)。 疾病的傳變應(yīng)是由淺入深，由表入里。其中,太陽(yáng)為表,陽(yáng)明為里，而少陽(yáng)在半表半里即太陽(yáng)和陽(yáng)明之間。因而傳經(jīng)次序應(yīng)是先少陽(yáng),然后再深傳至陽(yáng)明。(至于陽(yáng)明病轉(zhuǎn)化為少陽(yáng)病,病由內(nèi)里返歸至半表半里,這是疾病向愈而不屬傳經(jīng))如戴元禮說(shuō):「太陽(yáng)在表，少陽(yáng)在表里之間，陽(yáng)明在里，自外漸入內(nèi)，次第正當(dāng)如此。果如傷寒論中所說(shuō)，一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)，豈可第二日在里，第三日方半表半里乎?」丹波亦說(shuō):「其次第一為太陽(yáng)，二為少陽(yáng)，并說(shuō)少陽(yáng)為半表半里之證，…今先立于陽(yáng)明者，他人知傳變之序而已」，也都認(rèn)為是太陽(yáng)而少陽(yáng)而陽(yáng)明。 下面亦以圖解說(shuō)明:此一開(kāi)闔樞握拳之圖以順時(shí)鐘方向旋轉(zhuǎn)，也甚合《傷寒論》太陽(yáng)傳少陽(yáng)，傳陽(yáng)明，傳太陰、少陰、厥陰的六經(jīng)傳變次序。依此圖以圓形從最外之太陽(yáng)向內(nèi)運(yùn)行，依次為少陽(yáng)，最后為陽(yáng)明，陽(yáng)盡則陰，依次為太陰、少陰，最后為厥陰。 四、為何南方應(yīng)用附子量反而較北方大? 答:《素問(wèn)五常政大論》說(shuō):『故治病者，必明天道地理，陰陽(yáng)更勝，氣之先后，人之壽夭?！坏乩須夂?qū)θ梭w氣血會(huì)產(chǎn)生重要影響。同一病癥因地域不同，治療即因而有所差異。治病必須顧及地域及體質(zhì)差異。同為胃脘痞滿(mǎn)，北方多因內(nèi)寒所致，多以理中輩治療，南方則多因濕熱居多，反以半夏瀉心湯證為多；又如北方人中風(fēng)多為體胖氣 ??虛多痰多瘀所致；南方人則為肝陽(yáng)上亢肝火上沖居多。 至于為何南方人生病附子用量反較北方為大，《素問(wèn)五常政大論》又說(shuō):『西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之?！晃鞅睔夂蚝疀?，人多食熱，連夏天都在吃羊肉，復(fù)因春夏秋三季較短，寒涼之氣覆人時(shí)間較長(zhǎng)，皮膚腠理致密而少開(kāi)泄。陽(yáng)氣不易外發(fā)，郁而為內(nèi)熱，故北方人，病多外寒而內(nèi)熱。東南方氣候炎熱，溫?zé)嶂畾庹粲谌梭w，腠理開(kāi)泄，陽(yáng)氣外越，復(fù)加人多喜食寒涼，內(nèi)多虛寒之氣，故南方人，病多內(nèi)寒而外熱。因而北方人得外感麻桂用量大于南方；南方人得內(nèi)寒時(shí)附子用量大于北方，這就是為什么臺(tái)灣及香港人得病時(shí)附子時(shí)常用至一兩或好幾兩之原因。香港名醫(yī)潭述渠之《名醫(yī)心得錄》及《譚氏南游醫(yī)案》中之上百病例，四逆湯、真武湯等方中之附子動(dòng)輒用至十兩以上，其病例皆為星馬南洋之商人，也就不足為奇了，所謂火神派與之相比，豈不小巫見(jiàn)大巫乎。 五、桂枝湯是發(fā)汗劑，還是止汗劑? 答: (一)桂枝湯能發(fā)汗，但并不屬于發(fā)汗劑。1.為什么說(shuō)桂枝湯是發(fā)汗劑 柯韻伯在《傷寒附翼》里說(shuō):『此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗?！缓芏嗳思磽?jù)之以為發(fā)汗劑。 《傷寒論》第12條桂枝湯方后云:『若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀(guān)之，服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出，乃服至二三劑。』第53條:『病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！坏?4條:『病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！?nbsp; 上述幾條，都說(shuō)明桂枝湯之運(yùn)用在于發(fā)汗。因而認(rèn)為桂枝湯是發(fā)汗劑。 2.為什么說(shuō)桂枝湯不是發(fā)汗劑 但有更多理由足以說(shuō)明桂枝湯不是發(fā)汗劑，個(gè)人將其歸為幾點(diǎn): ??(1)虛證不能發(fā)汗 桂枝湯證是由于表虛汗出不徹，所以需要解肌微汗。一般來(lái)說(shuō)虛證不能發(fā)汗，有汗便是表虛，表虛又怎能發(fā)汗?表虛若再發(fā)汗，豈不更虛，以桂枝甘草湯為例，它用于治發(fā)汗過(guò)多的心悸證,若桂枝是發(fā)汗的，又怎能用之?復(fù)汗豈不更傷心陽(yáng)?既然能用，就足見(jiàn)桂枝湯不是發(fā)汗劑。 (2)本有自汗豈能發(fā)汗 原文54條:『病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者……宜桂枝湯?！辉O(shè)若桂枝湯為發(fā)汗劑，那么病人常有自汗而不愈，再發(fā)汗豈不更加傷陽(yáng)或傷陰嗎?再看桂枝湯的禁忌:『汗不出者，不可與也?！桓苷f(shuō)明其不是發(fā)汗劑。必須是在有汗的狀況下服桂枝湯，就更驗(yàn)證了桂枝湯不是發(fā)汗劑。 (3)啜熱稀粥始得有汗 大論12條強(qiáng)調(diào)桂枝湯服法:『…服己須爽,啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳?！还鹬緹o(wú)發(fā)汗之功，之所以能發(fā)汗，全靠服藥后啜熱粥和溫覆一時(shí)許的輔助條件，并須溫覆取汗。若桂枝湯真有發(fā)汗之功，又何需再啜熱粥及溫覆方能取汗呢? (4)微似有汗不是發(fā)汗 仲景在服桂枝湯后囑咐:『微似有汗者益佳』，所謂『微似有汗』，與『微汗』并不相同，而是微覺(jué)潮潤(rùn)似有汗而無(wú)汗之意。方有執(zhí)說(shuō):『微似』二字，最為緊耍，有影無(wú)形之謂也』，就是這個(gè)意思。在『微似有汗者益佳』后仲景并諄諄告誡，『如水流漓，病必不除』，這就證明本方是欲其發(fā)散而不是欲其發(fā)汗。 (5)桂枝之用不在發(fā)汗 鄒潤(rùn)安《本經(jīng)疏證》總結(jié) ??桂枝之用有六，『曰和營(yíng)、曰通陽(yáng)、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補(bǔ)中。』其中并未提及發(fā)汗。若說(shuō)桂枝能發(fā)汗，《傷寒論》117條桂枝加桂湯是在桂枝湯原方基礎(chǔ)上再加重桂枝3兩組成，那么服后應(yīng)該會(huì)發(fā)汗或大汗淋漓；又如64條桂枝甘草湯，減去了所謂酸寒收斂的芍藥，依理發(fā)汗功能就應(yīng)該比桂枝湯原方還大，然而事實(shí)上此二方并無(wú)發(fā)汗之功，反而是治汗出以致氣上沖的奔豚病，及發(fā)汗多損傷心陽(yáng)的心悸。如此看來(lái)桂枝湯并無(wú)發(fā)汗之功， (二)桂枝湯能止汗，但不屬于止汗劑 1.為什么說(shuō)桂枝湯是止汗劑 既然說(shuō)桂枝湯不是發(fā)汗劑，那么桂枝湯是不是止汗劑呢?這個(gè)問(wèn)題也常被提出來(lái)討論，這里也來(lái)探討一下。認(rèn)為桂枝湯是止汗劑的理由是: (1)認(rèn)為能治汗出當(dāng)然是止汗 桂枝湯既可治外有表證的汗出證，又能治內(nèi)無(wú)臟病的自汗證。原文54條說(shuō):『病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者……宜桂枝湯?！辉O(shè)若桂枝湯為發(fā)汗劑，那么既然常有自汗不愈，再汗豈不更傷陽(yáng)損陰嗎?桂枝湯是太陽(yáng)中風(fēng)證的主方，而太陽(yáng)中風(fēng)證又多見(jiàn)自汗出，那么，桂枝湯就不屬發(fā)汗之方，而桂枝自然是止汗之藥了。特別是桂枝湯的禁忌:「汗不出者，不可與也?！购钩鍪寄苡?，既然桂枝湯是在有汗的狀況下服，就更說(shuō)明了桂枝湯是止汗劑。 (2)認(rèn)為桂枝湯能治表虛而止汗 柯韻伯《傷寒附翼》說(shuō)『此為仲景群方之魁…咸得用此發(fā)汗?！粎s又說(shuō):『芍藥能止汗,要知此方專(zhuān)治表虛?！弧夺t(yī)宗金鑒》也認(rèn)為中風(fēng)是表虛,他們都認(rèn)為桂枝湯證是表虛,既是表虛不固,就當(dāng)然應(yīng)該止汗，而不是發(fā)汗了。 2.為什么說(shuō)桂枝湯不是止汗劑 從下面幾點(diǎn)個(gè)人認(rèn)為桂枝湯不是止汗劑(1)芍藥之用并非止汗 一般認(rèn)為桂枝湯之所以能止汗是從柯韻伯所說(shuō):『芍藥能止汗，』及《醫(yī)宗金鑒》也認(rèn)為芍藥酸寒收斂而來(lái)。但仔細(xì)研究芍藥藥性并非酸收，《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō):『芍藥味苦平，治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！贿@其中的『除』、『破』、『利』都在強(qiáng)調(diào)芍藥為通利之品，并未論及酸收?？梢哉f(shuō)在《傷寒論》中并無(wú)充分證據(jù)應(yīng)用芍藥止汗，在后世方中也絕少用芍藥止汗，一些止汗的名方，如玉屏風(fēng)散、牡蠣散、當(dāng)歸六黃湯等，都無(wú)芍藥。仲景方中的芍藥，大多以苦降為用，《傷寒論》第280條說(shuō):『太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱易動(dòng)故也。』也說(shuō)明芍藥之作用苦降能『動(dòng)』胃氣，怎么會(huì)酸收呢? 又傷寒論之芍藥甘草湯用于治療腹痛、脅痛、腓腸肌痙孿等證甚效,就是因?yàn)樯炙幘哂叙B(yǎng)陰柔肝、緩急止痛的疏通作用.近年來(lái)用芍藥治療各種疼痛的報(bào)導(dǎo)很多，這和《本草經(jīng)》除血痹的說(shuō)法相符。也說(shuō)明芍藥的作用在和營(yíng)益陰及酸苦涌泄而非酸收，足以認(rèn)識(shí)芍藥沒(méi)有止汗的作用。 (2)桂枝湯之自汗系營(yíng)衛(wèi)不和 桂枝湯之汗出有外感所致，也有非外感之自汗。太陽(yáng)中風(fēng)之汗出其機(jī)理是風(fēng)邪內(nèi)侵，衛(wèi)氣開(kāi)合固外功能失常而汗出?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》說(shuō):『衛(wèi)有風(fēng)邪，故病自汗，以桂枝發(fā)其邪，衛(wèi)和則表密汗自止，非桂枝能收汗而治之。』點(diǎn)出桂枝能外散風(fēng)邪,內(nèi)通衛(wèi)陽(yáng),在解肌和衛(wèi)的基礎(chǔ)上非收汗而止汗。 至于無(wú)外感之『病常自汗出』及『病人臟無(wú)他病』的『自汗出不愈』，既無(wú)感邪,亦無(wú)內(nèi)臟病,病機(jī)同樣是由于營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)氣失固外開(kāi)合之能，腠理疏泄，營(yíng)不內(nèi)守而汗自出。病機(jī)類(lèi)同，同樣用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使?fàn)I衛(wèi)和則自汗止，而非止汗之功。 總之，桂枝湯能發(fā)汗，但不屬發(fā)汗劑，桂枝湯能止汗，也不屬止汗劑，其發(fā)汗及止汗的功能是因?yàn)樗苷{(diào)和營(yíng)衛(wèi)，因此應(yīng)該說(shuō)桂枝湯應(yīng)屬調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之和劑。(參見(jiàn)楊維杰《桂枝湯研究(五之二)談桂枝湯之發(fā)汗與止汗》)但也有人說(shuō)桂枝湯是補(bǔ)劑，也有一定道理，這個(gè)下次詳細(xì)分析答覆《參見(jiàn)楊維杰《桂枝湯研究(五之三)談桂枝湯之調(diào)和與溫補(bǔ)》) 六、怎樣記憶背誦傷寒論條文? 答:個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)可以從三個(gè)方面著手: (一)背原文:背熟條文是學(xué)用傷寒論的基本功。從條文依次序記憶，是較扎實(shí)的方法。第一步可以先記住大要。例如太陽(yáng)上篇:1至11條為全書(shū)綱領(lǐng)，1條為太陽(yáng)病提綱；2條為中風(fēng)總綱；3條為傷寒總綱；4.5條為傳變；6條為溫?。?條為寒熱與陰陽(yáng)愈期；8.9.10條為自愈；11條為真假寒熱；12.13條為桂枝湯證；14條為桂枝加葛根湯；15.16.17條為不可與桂枝湯；18條為喘家作桂枝湯；19條為服桂枝湯吐膿。20.21.22.24.26.28條皆為桂枝湯變證。20條為發(fā)汗后陽(yáng)虛桂枝加附子湯證；21條為胸滿(mǎn)桂枝去芍藥湯證；22條為前方微寒加附子；24條為刺風(fēng)池、風(fēng)府再與桂枝湯； 26條為白虎加人參湯。28條為桂枝去桂加苓術(shù)湯；23.25.27條為論桂麻合劑:即桂麻各半湯；桂二麻一湯；桂二越婢一湯。有從桂枝湯引至麻黃劑之前義；29條為陰陽(yáng)兩虛反予桂枝湯之變癥及治療。30條為29條之注文。了解傷寒論條文的布局，有一個(gè)整體觀(guān)，然后再進(jìn)一部深入背誦更詳細(xì)的全文，這樣較容易記憶。 (二)背類(lèi)方:傷寒論中有桂枝者41方，以桂枝進(jìn)行加減的有29方。即以桂枝湯為例:桂枝湯有桂枝湯加味方、桂枝湯減味方、桂枝湯加減方。 1.桂枝湯加味方:有桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯、枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、小建中湯、桂枝加大黃湯等。 2.桂枝湯減味方:有桂枝去芍藥湯。 3.桂枝湯有加有減方:有桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯等。 首先記住桂枝湯之組成及主證與病機(jī)證，然后再以此擴(kuò)張，記住桂枝湯加味方、桂枝湯減味方、桂枝湯有加有減方的組成及適應(yīng)癥。 (三)背證治:從辯證治法入手記憶。例如太陽(yáng)病有正證及變證。 1.正證分經(jīng)證、腑證及兼證。經(jīng)證為外邪傷表，經(jīng)證有中風(fēng)之桂枝湯證及傷寒之麻黃湯證。府證為病邪隨經(jīng)入里，有蓄水之五苓散證及畜血之桃核承氣湯證與抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸證。兼證有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的葛根湯證、桂枝加葛根湯證；喘家作桂枝湯加厚樸杏子；表寒兼里熱的大青龍湯證（麻黃湯的兼證）表寒兼心下有水氣的小青龍湯證（也是麻黃湯的變方，兼證。）麻桂之中間證如桂枝二越婢湯、桂枝麻黃各半湯、桂二麻黃一湯。還有兼里虛心中悸而煩的小建中湯及脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯等。 2. 2.變證則為誤治。表證治則用發(fā)汗法為正治，不可用下法，用則變證。但如果發(fā)汗不得法，如發(fā)汗過(guò)頭，病情轉(zhuǎn)虛；發(fā)汗不夠，熱氣郁結(jié)在里，煩躁，病情轉(zhuǎn)熱?；虿挥冒l(fā)汗法，用他法，病情也會(huì)有變證。。誤治變證有：正虛及邪陷。誤汗多導(dǎo)致正虛，誤下多導(dǎo)致邪陷。發(fā)汗要得法，要注意服法及禁忌。 (1)汗后虛證(正虛)：陽(yáng)虛:有衛(wèi)陽(yáng)虛；心、脾、腎陽(yáng)虛。其方證分別為桂枝加附子湯；桂枝甘草湯；樸姜夏參草湯；苓桂草棗湯；另有陰虛:即氣陰兩虛（桂枝新加湯）。以及陰陽(yáng)兩傷之甘草干姜湯復(fù)其陽(yáng)。芍藥甘草湯其腳即伸。 也還有汗后實(shí)證：A.邪陷陽(yáng)明：白虎加人參湯。B.氣分熱:麻杏石甘湯。 (2)邪陷：下后諸證，多為邪陷，傷寒病入陽(yáng)明，用下法，但太陽(yáng)病未達(dá)陽(yáng)明時(shí)不可下。下之則邪陷，而有: ①陽(yáng)虛胸滿(mǎn):桂枝去芍藥湯。若（脈）微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯。 ②下利： A.協(xié)熱下利：a.葛根芩連湯證(表未解有內(nèi)熱，熱迫大腸）b.桂枝人參湯證（表未解而內(nèi)有寒）（中陽(yáng)損傷）桂枝人參湯證。 B虛寒下利：赤石脂禹余糧湯證。 ③結(jié)胸證：A.小陷胸湯證(熱與痰結(jié)):B.大陷胸湯證(熱與水結(jié))：C.陷胸丸證:結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)如柔痙狀。 ④痞證：瀉心湯類(lèi)。A.大黃黃連瀉心湯(熱痞)；B.附子瀉心湯(熱痞兼有表陽(yáng)虛)；C.半夏瀉心湯；D.生姜瀉心湯；E.甘草瀉心湯；F.其他痞證有水氣痞如五苓散及痰氣痞證如旋覆代赭石湯證。 ⑤虛煩：梔子豉湯及其加減證，少氣加甘草，嘔加生姜 ⑥喘：桂枝加厚樸杏仁湯證。 (3)其它汗吐下兼施變證： ①.陰陽(yáng)兩虛，煩躁之「茯苓四逆湯」證。②.晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜的（為少陰陽(yáng)虛）干姜附子湯證； ③.心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，身振振搖者，苓桂術(shù)甘湯證(脾陽(yáng)虛的水氣沖動(dòng))。④.心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯證(為腎陽(yáng)虛的水氣沖動(dòng))。⑤.仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱無(wú)汗、心下滿(mǎn)微痛，小便不利的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯)(此系指為陰虛水動(dòng)，相對(duì)應(yīng)于苓桂術(shù)甘湯的陽(yáng)虛水動(dòng)） (4)火逆證（汗出太多而傷心陽(yáng)，胸中陽(yáng)虛，心神浮越，）: ①.驚狂，起臥不安者，桂枝去芍加蜀漆龍牡湯證。（傷心陽(yáng)，故驚狂）。②.煩躁者，桂枝甘草龍牡湯證（心陽(yáng)虛加上煩癥） ③.奔豚，氣從少腹上沖心者，桂枝加桂湯證 3.類(lèi)似證:在經(jīng)證腑證之外，還有風(fēng)濕〈桂枝附子湯等三湯證〉、懸飲〈十棗湯證〉、痰實(shí)〈瓜蒂散證〉等，出現(xiàn)某些類(lèi)似太陽(yáng)病的癥候。(詳見(jiàn)楊維杰《傷寒論太陽(yáng)篇串解》) 以上僅就背條文、背證治、背類(lèi)方。各舉述一小部例子，其它可同樣類(lèi)推，如此記憶傷寒論之條文就沒(méi)有什么困難了。七、為什么在《太陽(yáng)病篇》里談到承氣湯證、四逆湯證時(shí)、不說(shuō)是陽(yáng)明病、少陰病，而仍稱(chēng)太陽(yáng)病呢?在《陽(yáng)明篇》里談小柴胡湯證時(shí)仍稱(chēng)陽(yáng)明病，在《少陰篇》里談到四逆散證及大承氣湯急下時(shí)仍稱(chēng)少陰病，這是什么道理呢? 答:誠(chéng)如第一次答問(wèn)所言:《太陽(yáng)病篇》除了闡明太陽(yáng)病本身的辨證論治以外，還列有陽(yáng)明的白虎湯證、承氣湯證、少陽(yáng)的大、小柴胡湯證、少陰的真武湯證、四逆湯證……等。此中體現(xiàn)了疾病與治療的復(fù)雜性、交錯(cuò)性。由于六經(jīng)病證在臨床上經(jīng)常交互出現(xiàn)，《傷寒論》的編寫(xiě)體例，就在于突出六經(jīng)病之間的反復(fù)辨證及相互鑒別，它雖以六經(jīng)分篇，但每一篇的內(nèi)容，并不只限于只討論這一經(jīng)的病，而是涵蓋到有關(guān)的其他各經(jīng)。這種編寫(xiě)體例，不止在《太陽(yáng)病篇》如此，在其他各篇亦復(fù)如此。 深入研究這個(gè)問(wèn)題，有幾種說(shuō)法，要從幾個(gè)方面來(lái)看: 一、編寫(xiě)體例:《傷寒論》這種寫(xiě)法，可以說(shuō)和這部書(shū)的編寫(xiě)體例有一定的關(guān)系。這個(gè)問(wèn)題牽涉到對(duì)六經(jīng)體系及仲景辨證方法與思想的理解。 1.以主定賓 《傷寒論》以六經(jīng)病分篇，每一篇的內(nèi)容基本以討論本經(jīng)病為主，以討論他經(jīng)病為客。在《太陽(yáng)篇》里，談麻、桂、青龍是主，談?wù)嫖錅⑿〔窈?、白虎湯、承氣湯是客，因此一律從太?yáng)病的角度及立場(chǎng)出發(fā)立論，縱使所談的內(nèi)容并非太陽(yáng)病，但是條文的開(kāi)頭仍然冠以太陽(yáng)病三字，這種以主定賓的筆法在全書(shū)中是極為平常的。同樣情況，在《陽(yáng)明篇》里談白虎、承氣是主，談其他湯證則為為客，就從陽(yáng)明病的立場(chǎng)出發(fā)立論，縱然病的重心不在陽(yáng)明而在少陽(yáng)，也仍然冠以陽(yáng)明病三字。在《少陰篇》里，談四逆湯證、白通湯證是主，談四逆散證、大承氣湯證是客，也是一律從少陰病的立場(chǎng)出發(fā)立論，縱使并非少陰病，也仍然冠以少陰病三字。 2.鑒別辨證 《傷寒論》這種編寫(xiě)體例，若從理論聯(lián)系臨床來(lái)衡量，就可以知道這種寫(xiě)法也是為了突出辨證和相互鑒別，并不是太陽(yáng)病應(yīng)該用真武湯，陽(yáng)明病應(yīng)該用小柴胡湯，少陰病應(yīng)該用四逆散和大承氣湯。 如陽(yáng)明病篇229條:『陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿(mǎn)不去者，與小柴胡湯?！患瓣?yáng)明病篇230條:『陽(yáng)明病，脅下硬滿(mǎn)，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！贿@兩條的實(shí)質(zhì)是病在少陽(yáng)，為什么要放在陽(yáng)明病篇并冠以『陽(yáng)明病』呢? 229條『發(fā)潮熱』及230條『不大便』似乎病為陽(yáng)明腑實(shí)，但皆有『胸脅滿(mǎn)』，此為少陽(yáng)主證，230條之舌上白苔由為辯證眼目，其與承氣湯之黃苔有別，表示燥熱不甚，而系氣機(jī)不順濕氣中阻，乃由樞機(jī)不利氣郁所治，用小柴胡湯后氣機(jī)得通，三焦順暢，疏泄正常，津液敷布，清氣上升濁氣下降，胃氣調(diào)和大便自通。這就說(shuō)明不大便一般雖為陽(yáng)明證，但小柴胡湯也可治療不大便，所以置于陽(yáng)明篇，其目的顯然在加強(qiáng)區(qū)辨小柴胡湯所治的不大便與陽(yáng)明病不大便不同(這里的汗出也與陽(yáng)明有異)。這種冠稱(chēng)陽(yáng)明病又并非陽(yáng)明病的不大便，其辨異于類(lèi)同的鑒別方法，提示了六經(jīng)辨證的靈活性。而前后兩條『大便溏』『不大便』皆用小柴胡湯治療，而且條文緊連排列，突出了小柴胡湯運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)雙向調(diào)節(jié)的意義，也彰顯了小柴胡湯臨床應(yīng)用的多向性。。 再如少陰病篇之四逆散證，雖系因氣機(jī)郁滯，陽(yáng)氣不達(dá)四末而見(jiàn)『四逆』(一般四逆不重)，與陽(yáng)虛亡陽(yáng)之重證四逆不同，但因其證狀可見(jiàn)『四逆』之癥，因此冠以『少陰』，而『四逆』癥是少陰寒化證的常見(jiàn)癥,這種安排也是為了鑒別區(qū)辨。 二、因便而設(shè): 《傷寒論》原來(lái)稱(chēng)《傷寒雜病論》，雖條文有某某病之稱(chēng)，當(dāng)時(shí) ??并未分篇，后人為了閱讀方便而將它分篇。王肯堂說(shuō):『王叔和編次張仲景《傷寒論》立三陽(yáng)三陰篇，共立三陽(yáng)篇之例，凡仲景曰太陽(yáng)病者人太陽(yáng)篇，曰陽(yáng)明病者人陽(yáng)明篇，曰少陽(yáng)病者人少陽(yáng)篇;其三陰篇亦依三陽(yáng)之例，各如太陰、少陰、厥陰之名人其篇也?！挥终f(shuō):『其或仲景不標(biāo)三陽(yáng)三陰之名，但曰傷寒某病用某方主之而難分其篇者，則病屬陽(yáng)證發(fā)熱、結(jié)胸、痞氣、蓄血、衂血之類(lèi)皆混入太陽(yáng)篇，病屬陰證下利嘔吐之類(lèi)皆混入厥陰篇也。唯燥屎及屎硬、不大便、大便難等證，雖不稱(chēng)名，獨(dú)入陽(yáng)明篇者，由此證類(lèi)屬陽(yáng)明胃實(shí)，非太陽(yáng)厥陰可人，故獨(dú)入陽(yáng)明也。所以然者，由太陽(yáng)為諸陽(yáng)之首，凡陽(yáng)明、少陽(yáng)之病皆自太陽(yáng)傳來(lái)，故諸陽(yáng)證不稱(chēng)名者皆入其篇；厥陰為三陰之屬，凡太陰、少陰之病皆至厥陰傳及，故諸陰證不稱(chēng)名者皆人其篇。』 上述說(shuō)法及理由都有可參考之處，高學(xué)山氏亦肯定原書(shū)不分篇，高學(xué)山說(shuō):『仲景《傷寒論》原書(shū)必不從六經(jīng)分篇，當(dāng)只是零金碎玉，依次論去耳，分從六經(jīng)者，其王叔和之意見(jiàn)，蓋病雖不能逃六經(jīng)，而六經(jīng)亦何能限病哉，既從六經(jīng)分篇，則一病而界于兩經(jīng)之間，及一二三條而有經(jīng)之變證者，將何所收受乎?且不必逐條冠之曰太陽(yáng)病，陽(yáng)明病等之字樣矣。』又說(shuō): 『其曰某經(jīng)病某經(jīng)病者，間有注意不在此者也，勿以冠條三字所誤?！桓呤洗苏摚H足發(fā)人深思。如果拘限于冠首三字，認(rèn)為《太陽(yáng)篇》的條文都是講的太陽(yáng)病，《陽(yáng)明篇》的條文都是講的陽(yáng)明病，《少陰篇》的條文都是講的少陰病，那么可能就不啻是刻舟求劍過(guò)度死板了。 八、太陽(yáng)蓄血究竟蓄在何處? 答:對(duì)于太陽(yáng)蓄血部位有幾種看法，歸類(lèi)可有下述幾種: 一、血是否蓄于膀胱? (一)、血蓄于膀胱說(shuō):因?yàn)榘螂资翘?yáng)之腑，足太陽(yáng)經(jīng)脈絡(luò)腎屬膀胱，太陽(yáng)經(jīng)不解之熱「隨經(jīng)」入腑，瘀熱相結(jié)于膀胱血分，血不下，而形成畜血證。 (二)血不蓄于膀胱說(shuō):蓄血部位不在膀胱的理由主要有二： 1.小便自利端賴(lài)膀胱氣化正常，若膀胱蓄血，壅塞瘀滯,必然影響膀胱氣化功能，而導(dǎo)致小便不利。 ２.「熱結(jié)膀胱」的治法是「血自下,下者愈」「其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?26條也說(shuō)：「當(dāng)下之，」既曰攻之、下之，應(yīng)是指瀉下而言，從祛邪途徑來(lái)看也不是血蓄膀胱。 二、血蓄部位在何處? 如果說(shuō):血不蓄于膀胱，那么血蓄何處呢?大致可有下述幾種說(shuō)法: 1.血蓄下焦(少腹)說(shuō): 124條說(shuō):「 …以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿(mǎn)；小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也…?！姑鞔_指出「熱在下焦」故認(rèn)為以血蓄下焦為是。 2.血蓄大腸(回腸)說(shuō):106條說(shuō):「…乃可攻之，宜桃核承氣湯」，126條說(shuō):「…為有血也。當(dāng)下之，」既曰攻之、下之，應(yīng)是指瀉下而言。通過(guò)攻下之祛邪途徑來(lái)看，有人認(rèn)為系血蓄大腸。 3.血蓄子宮(血室)說(shuō): :持此說(shuō)者目前甚多，以唐容川及張錫純?yōu)橹＿@派也多以臨床為證，認(rèn)為蓄血證多見(jiàn)于婦人月經(jīng)瘀血病變。 4.血蓄小腸說(shuō):太陽(yáng)腑證,應(yīng)該含括足太陽(yáng)膀胱和手太陽(yáng)小腸的病證?！柑?yáng)隨經(jīng),瘀熱在里」是說(shuō)太陽(yáng)病表邪不解,由經(jīng)傳腑，即傳入太陽(yáng)之腑的膀胱或小腸。從桃仁承氣湯藥味組成及桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸等之方后注所云，即可知悉，血從后竅而下,也是證明了血蓄在腸道。心與小腸為表里，心主神，小腸受邪，循經(jīng)上犯，出現(xiàn)如狂、發(fā)狂的神志癥狀，當(dāng)不難理解。 三、我對(duì)蓄血部位的看法 原文強(qiáng)調(diào)「以太陽(yáng)隨經(jīng),瘀熱在里故也」?！鸽S經(jīng)」一詞是關(guān)鍵，膀胱經(jīng)絡(luò)之熱可「隨經(jīng)」而傳入太陽(yáng)經(jīng)之里，這里的「經(jīng)」，指的是經(jīng)脈。「隨經(jīng)」,是說(shuō)表熱隨太陽(yáng)經(jīng)脈內(nèi)傳于里，這個(gè)「里」當(dāng)然應(yīng)該包括小腸經(jīng)，或者與膀胱經(jīng)有關(guān)的里，也包括子宮。 此外，膀胱經(jīng)「…其直者，從巔入絡(luò)腦，」因而有精神癥狀，其經(jīng)脈病亦有「…狂…」之語(yǔ)(見(jiàn)《靈樞經(jīng)篇》)，此「隨經(jīng)」而傳入太陽(yáng)經(jīng)之里，似也可包括「隨膀胱經(jīng)入于腦」。(詳見(jiàn)楊維杰《《傷寒論》蓄血部位研究》)(2010年2月)(回頁(yè)首) 2009年11月第一期 一、為什么太陽(yáng)病篇占了《傷寒論》的近半? 答:太陽(yáng)篇是《傷寒論》六經(jīng)病篇的首篇,該篇內(nèi)容廣泛,涉及中醫(yī)基礎(chǔ)理論理、法、方、藥等各個(gè)方面。深入理解太陽(yáng)篇,是掌握及學(xué)好其他各篇的前提和關(guān)鍵。 《傷寒論》全書(shū)398條，太陽(yáng)篇占了198條，將近一半，這是什么原因呢?這個(gè)要從全局觀(guān)、恒動(dòng)觀(guān)及編寫(xiě)體例來(lái)認(rèn)識(shí)，仲景把疾病看作是一個(gè)不斷運(yùn)動(dòng)變化的過(guò)程，太陽(yáng)病是外感熱病最初期最外在的一種臨床表現(xiàn)。由于病情的發(fā)展變化既可以由表入里而成為里熱實(shí)證，也可以從陽(yáng)入陰而發(fā)為里虛寒證，在發(fā)展途中常常還會(huì)形成中間證候，如桂枝湯與麻黃湯中間的桂麻各半湯證。太陽(yáng)與少陽(yáng)間的柴胡桂枝湯證……等。也可以?xún)山?jīng)三經(jīng)合病并病，或者陽(yáng)經(jīng)與陰經(jīng)同時(shí)受病，而在整個(gè)過(guò)程中相對(duì)靜止與變化往往相互交錯(cuò)，故《太 ??陽(yáng)病篇》除了闡明太陽(yáng)病本身的辨證論治以外，還列有陽(yáng)明的白虎湯證、承氣湯證、少陽(yáng)的大、小柴胡湯證、少陰的真武湯證、四逆湯證……等。此中體現(xiàn)了疾病與治療的復(fù)雜性。這種把階段性及全過(guò)程結(jié)合的執(zhí)常知變的思想方法，正就是仲景揭示疾病規(guī)律及立法制方之靈活有效的原因所在。 由于六經(jīng)病之間相互傳變的復(fù)雜性和六經(jīng)病之間的不可分割性，僅僅掌握六經(jīng)辨證的常規(guī)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。正因?yàn)榱?jīng)病證在臨床上經(jīng)常交互出現(xiàn)，因而并非一經(jīng)所能包括，《傷寒論》的編寫(xiě)體例，就在于突出六經(jīng)病之間的反復(fù)辨證及相互鑒別，并著重?cái)⑹龊喜 ⒉⒉?，?yáng)陰經(jīng)同病等復(fù)雜情況。因此它雖以六經(jīng)分篇，但每一篇的內(nèi)容，并不只限于只討論這一經(jīng)的病，而是涵蓋到有關(guān)的其他各經(jīng)。這種編寫(xiě)體例，不止在《太陽(yáng)病篇》如此，在其他各篇亦復(fù)如此。我們?nèi)绻莆樟诉@種編寫(xiě)體例的特點(diǎn)，學(xué)習(xí)或研究《傷寒論》才能少走彎路,提高效果。 太陽(yáng)病篇內(nèi)容雖多，但基本上包括四個(gè)大方面:一是太陽(yáng)病本身正證;二是太陽(yáng)病兼證;三是誤治變證;四是太陽(yáng)病類(lèi)似證。由于太陽(yáng)病是外感熱病最初期表現(xiàn)，最應(yīng)正確治療，并應(yīng)防其變化，所以在誤治的救誤方面提出了許多治法，徐靈胎提出「余皆救誤之法」,對(duì)于理解太陽(yáng)病與太陽(yáng)病篇的內(nèi)容頗有幫助。太陽(yáng)病篇固然以誤治的變證論述最多,但還有太陽(yáng)病兼證與太陽(yáng)病類(lèi)似證,所以必須明確太陽(yáng)病篇有四個(gè)方面的內(nèi)容,才能避免混淆不清。 《傷寒論》雖 ??以六經(jīng)分證，但決不能看作是靜止不動(dòng)的，看問(wèn)題不能被六經(jīng)的框框所限。有了這個(gè)全局觀(guān)點(diǎn)，就可以正確地認(rèn)識(shí)太陽(yáng)篇以至整本傷寒論，并以之指導(dǎo)臨床。 二、為什么說(shuō)傷寒先從足太陽(yáng)起? 答??:《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)陰陽(yáng)互根理論，提出三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論，《素問(wèn)?陰陽(yáng)離合論》說(shuō)：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……，三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞?！薄Ｒ簿褪钦f(shuō)包括手足太陽(yáng)之膀胱經(jīng)及小腸經(jīng)，包括手足太陰之肺經(jīng)及脾經(jīng)為開(kāi)，最易受外邪所侵。寒為陰邪，寒邪傷人，最先傷陽(yáng)，即傷及最外屬「開(kāi)」之太陽(yáng)，由于寒為陰邪易從下起，故先傷下部之足太陽(yáng)，故傷寒論敘證從足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起。而熱邪傷人，最先傷陰，熱為陽(yáng)邪多從上而來(lái)，故先傷手太陰肺經(jīng)。溫病之癥狀多從手太陰肺始。古代傷寒證多，現(xiàn)代氣候變暖，而溫?zé)岵《嘁?jiàn)．傷寒為陽(yáng)邪易傷體表陽(yáng)氣，體表陽(yáng)氣是太陽(yáng)所主，故傷寒自太陽(yáng)始。體表陰液是肺主輸布，故溫 ??邪傷陰先從肺始。 三、為什么有人說(shuō)「?jìng)畟髯悴粋魇帧梗?nbsp;答:一般認(rèn)為「?jìng)畟髯悴粋魇帧篂樗未祀盘岢?但早在朱肱之前的韓只和,其所著《傷寒微旨論》中已表明了此一觀(guān)點(diǎn)。他說(shuō):「今傷寒之病，止受于三陰三陽(yáng)者，何也?…且人之生也，稟天地陰陽(yáng)氣，身半以上，同天之陽(yáng)；身半以下，同地之陰?；蛩臅r(shí)有不常之氣，陽(yáng)邪為病則傷于手經(jīng)也，陰邪為病則傷于足經(jīng)也。故寒毒之氣,則中于足經(jīng)矣?！兑住吩?水流濕，火就燥是也。』而認(rèn)為「寒毒之氣,只受于足之三陽(yáng)三陰明矣」。若以年代計(jì)，其書(shū)成于西元一零八六年，而朱氏之書(shū)則成于一一零七年。韓氏之書(shū)早于朱氏二十余年。 劉草窗亦持此說(shuō)，認(rèn)為:「足之六經(jīng)屬水、木、土,皆不勝寒氣所傷,故水遇寒則凅而冰,木遇寒則葉落枝枯,土遇寒則坼而不堅(jiān);手經(jīng)所屬皆金與火。金與火不畏寒,故金過(guò)寒則愈堅(jiān);又火體極熱寒不能襲?！箘⑹弦晕逍兄阅苷f(shuō)明足六經(jīng)之所以受病與手六經(jīng)之所以不受病之原因，而無(wú)視《傷寒論》中有手經(jīng)證狀，此說(shuō)根本不能成立。 諸多醫(yī)家對(duì)于此說(shuō)持反對(duì)意見(jiàn):劉河間《宣明論》說(shuō):「《熱論》又曰,三陰三陽(yáng)五臟六腑皆受病,營(yíng)衛(wèi)不行,五臟不通,則死矣,未嘗止傳足經(jīng)不傳手經(jīng)。陶節(jié)庵說(shuō):"傳足不傳手,此庸俗之謬論,豈有是哉!人之充滿(mǎn)一身,無(wú)非血?dú)馑B(yǎng),晝夜循環(huán),運(yùn)行不息,焉有止行于足不行于手之理乎?！箘⑹弦匀幦?yáng)五臟六腑皆可受病,不止傳于足六經(jīng)；陶氏則論血?dú)庋h(huán),受病之后,不會(huì)只行于足經(jīng)而不行于于手經(jīng),皆甚有理。 李梃說(shuō):「上古只分三陰三陽(yáng),而不分手足,其意什深,況手足三陽(yáng)同手走頭至足,手足三陰同足走胸腹與手,豈有經(jīng)絡(luò)同而受病又有不同者哉!」此說(shuō)駁斥傷足不傷手最為有理。"李氏還舉《傷寒論》中手經(jīng)見(jiàn)證說(shuō):「喘咳發(fā)熱,分明手太陰、太陽(yáng)病也,狂言譫語(yǔ),分明手少陰病也,胸滿(mǎn)干嘔耳聾,分明手厥陰、少陽(yáng)病也?！箯埦霸涝凇额?lèi)經(jīng)》熱論注說(shuō):「然本經(jīng)之不言手經(jīng)者何也?蓋傷寒者表邪也,欲求外證,但當(dāng)察于周身上下脈絡(luò),唯足經(jīng)則盡之矣。…手經(jīng)所至,足經(jīng)無(wú)不至者,故但言足經(jīng),…而手經(jīng)亦在其中,不必言矣。此本經(jīng)所以止言足者,為察周身之表證也?！勾苏摗秲?nèi)經(jīng)?熱論》只言足六經(jīng)證而不言手六經(jīng)證之原因,亦在說(shuō)明《傷寒論》足六經(jīng)可以概手六經(jīng)。 《熱論》只提六經(jīng),未言手足?！秱摗诽峋V亦以足經(jīng)證狀為主,實(shí)則六經(jīng)各條中皆有手經(jīng)之證,提綱并非仲景所提。因而誤認(rèn)仲景六經(jīng)止言足不言手，實(shí)質(zhì)已非。 三、學(xué)習(xí)傷寒論要從桂林古本開(kāi)始嗎? 答:近年來(lái)許多青年學(xué)子提起學(xué)習(xí)傷寒論，總會(huì)問(wèn)及是否應(yīng)以桂林古本為標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上近年來(lái)被提及的古 ??本，尚有多種。自民國(guó)以來(lái)，仲景遺書(shū)，有4種發(fā)現(xiàn)，俱稱(chēng)古本。一系湖南劉昆湘于民國(guó)初年在江西得古本《傷寒雜病論》，1933年印行面世，即長(zhǎng)沙本或稱(chēng)湘古本。二系四川劉熔經(jīng)于涪陵得傳為"王權(quán)和所述，孫思邈所校"之《傷寒雜病論》，1935年刊印面行，即四川本或稱(chēng)涪古本。 較為出名而被重視的則為其三，即日本大冢敬節(jié)1937年印行之康平本《傷寒論》，葉橘泉先生l947年曾予重校在國(guó)內(nèi)印行。(現(xiàn)國(guó)內(nèi)本為1988年湖南科技出版社重印出版)此版本曾引起中日雙方重視，認(rèn)為系最佳善本，其價(jià)值超過(guò)趙本與成本"者。近年有些傷寒著作仍有以此本作為參考者。另外就是第四種古本:即黃竹齋先生1934年抄得桂林名醫(yī)羅哲初珍藏其師左盛德1894年所授白云閣藏本《傷寒雜病論》，1939年?？溃Q(chēng)自云閣藏本。陜西名醫(yī)米伯讓曾為文詳述其師黃竹齋先生發(fā)現(xiàn)白云閣藏本《傷寒雜病論》(即桂林古本)之經(jīng)過(guò)。由于其內(nèi)容較現(xiàn)行趙開(kāi)美本內(nèi)容多出甚多，許多人爭(zhēng)相研究。 梁?jiǎn)⒊谄洹吨袊?guó)歷史研究法》第五章第二節(jié)中，談到"鑒定史料之法"時(shí)曾云:"其書(shū)前代從未著錄，或絕無(wú)人征引而忽然出現(xiàn)者，十有九皆偽。"這對(duì)于研究仲景著作，頗有參考意義。康平本據(jù)近年經(jīng)張家駿考證，實(shí)脫胎于宋本《傷寒論》；桂林古本據(jù)張燦玾先生《仲景著作文獻(xiàn)研究簡(jiǎn)議》一文述:「細(xì)審藏者之序及附增內(nèi)容，學(xué)者多疑系假托之作，恐非長(zhǎng)沙舊文。」 由于歷史上的多種原因，我們今天很難準(zhǔn)確判斷仲景著作的原貌，但不同版本仍具有一定的歷史及學(xué)術(shù)價(jià)值。假如我們從這個(gè)角度來(lái)分析和整理傷寒論條文的話(huà)，桂林古本不論其真?zhèn)稳绾?，但因其?nèi)容豐富齊全，載方無(wú)缺，并對(duì)歷來(lái)有疑問(wèn)之條文安排較為合理，故仍值得作為研讀《傷寒》《金匱》時(shí)之參考。"那么康平傷寒論，也還是一部可資借鑒的版本，但不能認(rèn)定其為真正的古本傷寒論。 四、傷寒論的六經(jīng)是指什么? 答:所謂六經(jīng)就是太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰?！秱摗犯髌麨椤幢嫣?yáng)病脈證并治〉〈辨少陽(yáng)病脈證并治〉等，下面并無(wú)「經(jīng)」字，但根據(jù)條文中有「過(guò)經(jīng)不解」「行其經(jīng)盡」等字樣，認(rèn)為三陰三陽(yáng)病就是六經(jīng)病，也因此習(xí)稱(chēng)三陰三陽(yáng)病為「六經(jīng)辨證」。所謂「定位」即表示病變的所在，例如太陽(yáng)經(jīng)證的項(xiàng)背強(qiáng)、太陽(yáng)腑證的蓄水、陽(yáng)明病的胃家實(shí)等等。所謂「定向」即表示病的發(fā)展傳變規(guī)律，例如太陽(yáng)傳陽(yáng)明傳少陽(yáng)等，或越經(jīng)傳、表里傳等等。所謂「定性」即表示疾病的性質(zhì)，如三陽(yáng)屬熱居多，三陰多屬虛屬寒等。所謂「定量」，即表示病情的輕重及正氣的盛衰。如三陽(yáng)多邪實(shí)，三陰多正衰。定位、定向反應(yīng)了疾病發(fā)展變化的空間與時(shí)間上的聯(lián)系。定性、定量則說(shuō)明了疾病的屬性與程度輕重，把這四種含義綜合起來(lái)，就能說(shuō)明六經(jīng)辨證的科學(xué)內(nèi)涵。這盡管只是比較簡(jiǎn)單的語(yǔ)言及方法，但在二千多年前，就己應(yīng)用于復(fù)雜人體的辨證及治療，確屬先進(jìn)而難能可貴。 六經(jīng)代表什么？歸納各家對(duì)六經(jīng)的說(shuō)法，有經(jīng)絡(luò)說(shuō)、臟腑說(shuō)、六區(qū)地面說(shuō)、證候群說(shuō)、氣化說(shuō)、綜合說(shuō)……等十種之多，但以綜合說(shuō)較能全面的反映六經(jīng)的內(nèi)涵。六經(jīng)辨證最主要的作用，是作為確定證候的工具，并以之?dāng)M定治療的方針及措施。六經(jīng)的具體內(nèi)容既然是一種綜合說(shuō)，牽涉到經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣化等理論，包含了正邪、病性、病勢(shì)、病位、病機(jī)、病位等的綜合，是一種具體而全區(qū)的論治學(xué)說(shuō)。 六經(jīng)的意義現(xiàn)在爭(zhēng)論仍大，但基本上包括：經(jīng)絡(luò)、聯(lián)系的臟腑、表里層次、病型等，當(dāng)然包括經(jīng)絡(luò)、臟腑，例如:.太陽(yáng)病包括：(1)經(jīng)絡(luò):手太陽(yáng)小腸足太陽(yáng)膀胱，(2)府：膀胱、小腸，(3)區(qū)域地面:表證。(4)病型：發(fā)熱惡寒等可歸為此類(lèi)。(2).少陽(yáng)病包括：(1)經(jīng)絡(luò):手足少陽(yáng)三焦膽(2)府：三焦、膽，(2)區(qū)域地面:半表半里的病變。(3)熱型：寒熱往來(lái)。等等 五、六經(jīng)辯證與六經(jīng)之氣血多少有關(guān)嗎? 答:六經(jīng)歸類(lèi)．氣血津液辨證，六經(jīng)亦分氣血津液多少．楊上善曾注釋《太素?任脈》說(shuō)：「手足少陰太陽(yáng)多血少氣，以陰多陽(yáng)少也；手足厥陰少陽(yáng)多氣少血，以陽(yáng)多陰少也；手足太陰陽(yáng)明多血?dú)?，以陰?yáng)俱多谷氣故也?！惯@里說(shuō)明了氣血多少的原因，當(dāng)代內(nèi)經(jīng)權(quán)威任應(yīng)秋亦贊同此說(shuō)(見(jiàn)任應(yīng)秋編《內(nèi)經(jīng)研究論叢》)。 將氣血多少理論首先應(yīng)用于臨床的應(yīng)推張仲景，在《傷寒論》中我們可以看到一些實(shí)際的臨床例證：「太陽(yáng)經(jīng)多血少氣」，因此太陽(yáng)篇中有氣化不足的蓄水證(五苓散證)，血多血瘀的蓄血證(核核承氣湯證及抵當(dāng)湯證)；陽(yáng)明經(jīng)氣血俱多，陽(yáng)明氣血俱盛，正邪相爭(zhēng)劇烈，故有血分實(shí)證三承氣湯證，及氣分實(shí)證白虎湯證。厥陰經(jīng)血少，厥陰多氣少血，故有血虛之當(dāng)歸四逆湯證．厥陰血虛經(jīng)脈受寒．寒傷厥陰之臟，肝寒犯胃．干嘔，吐涎沫頭痛，則用吳茱萸湯．（見(jiàn)三處）經(jīng)臟兩寒：上兩組癥相加，則以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治療。 以上皆為「氣血多少」理論在《傷寒論》之應(yīng)用，「氣血多少」理論告訴我們?cè)谥畏ǚ矫嬉莆諝庋⑺顩r，補(bǔ)虛瀉實(shí)調(diào)其氣血，以使陰陽(yáng)平衡，達(dá)到治病愈疾的目的。 六、傷寒論的方劑治療特點(diǎn)為何? 1.雙向調(diào)節(jié):傷寒論112方中大多是寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、升降兩行，桂技湯既有桂枝、生姜辛溫通陽(yáng)和衛(wèi)，增強(qiáng)升散作用;又用芍藥、甘草、大棗酸甘斂陰益營(yíng)，節(jié)制升散太過(guò)；桂枝湯可衛(wèi)營(yíng)衛(wèi)并調(diào)，發(fā)散并用。小青龍湯，既用麻黃、桂枝、甘草，助表陽(yáng)之升散，又用干姜、細(xì)辛、半夏降內(nèi)(寒(飲)之陰斂。有干姜、細(xì)辛、半夏之溫散，更用五味，芍藥、甘草酸甘合化助長(zhǎng)陰的凝聚靜性，在表牽制麻桂的過(guò)度發(fā)散，在里制約姜辛夏之辛溫燥烈，以免飲去熱生。全方有開(kāi)有闔，有升有降，辛散而不傷正，酸斂而不礙邪。又如四逆散氣血升降，有柴胡之升，亦有枳實(shí)之降，有芍藥之理血，亦有甘草之理氣，全方可升可降而又氣血并治，藥雖四味，然效用卻廣。由于具有雙向調(diào)節(jié)作用，所以經(jīng)方的針對(duì)性大，治療范圍廣而副作用小。 2.治病留人。也就是所謂重視正氣。陳修園總結(jié)《傷寒論》之治療為"保胃氣"、"存津液"?！秱摗?12方，用藥93味，用得最多者推炙甘草，共7O方;次為大棗40方。人參亦達(dá)22方。出現(xiàn)率特高，這些藥物都能扶助人體正氣，體現(xiàn)了仲景重視正氣的醫(yī)療思想。而一些食物類(lèi)作為藥物在傷寒金匱中亦出現(xiàn)頻繁，如生姜、蜜、粳米、豆豉、酒等，也說(shuō)明了仲景重視食療調(diào)護(hù)的方法。扶陽(yáng)氣，存津液兩個(gè)法則，貫穿于整部《傷寒論》 ，許多方中有草姜棗以固護(hù)胃氣，白虎湯中用梗米防其寒涼傷胃。仲景時(shí)時(shí)以顧護(hù)人體正氣為本，如服桂枝湯只取微汗，汗出則「停后服」，服承氣湯「得下，余勿服」，以及其他「急下存陰」之觀(guān)念急用方……等。 3.照顧整體:仲景治病重視整體與整體、整體與局部的結(jié)合，例如桂枝湯就是治整體反應(yīng)的一個(gè)方子，而桂枝加樸杏湯治「喘家作桂枝湯」，桂枝能平下焦之沖氣；厚樸尤善理中焦之氣((陳修圓傷寒論淺注曰:加厚樸從脾胃而輸其氣)；杏仁能治上焦之氣逆，如此三焦之氣皆理，如此之治喘就是整體與局部的結(jié)合；又如四逆湯雖曰溫心腎之陽(yáng)亦不忽略中焦，附子善理下焦腎陽(yáng)；炙甘草善理上焦心陽(yáng)，干姜理中焦脾陽(yáng)，如此則三焦之陽(yáng)接得溫之，而達(dá)整體治療之效。再如五苓散，其旨雖在利水，但除用苓澤利濁水，還用桂枝通陽(yáng)氣，雖著眼除水濕于下，更重要者以苓術(shù)固脾氣于中，從調(diào)節(jié)整體中，收到利水之效。此為健中而治下，更有"下病上治"的整體性調(diào)節(jié)方法，例如"太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之。"不從下利治，而從上取，這就是后世治下利應(yīng)用的"逆流挽舟法"的濫觴。治療疾病不論用藥及治法不拘限于局部，而從整體調(diào)節(jié)，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀(guān)的治本思想。 七、傷寒論是治外感的書(shū)嗎? 答:書(shū)雖名為傷寒，實(shí)際并不只是專(zhuān)論傷寒，而是傷寒與雜病合論，柯韻伯說(shuō):「豈知仲景雜病論即在《傷寒論》中，且傷寒中又最多雜病夾雜其間，故傷寒與雜病合論，則傷寒雜病之證治井然……」。徐靈胎也說(shuō):「凡病不外六經(jīng)，精于傷寒法，乃可通治雜病，蓋雜病之規(guī)矩準(zhǔn)繩，已畢具于傷寒中也」?！秱摗分性S多誤治變證，實(shí)際就是雜病，雜病與外感病的最大區(qū)別在有無(wú)表證，當(dāng)表證已罷，邪已傳里，此時(shí)的病證也就與雜病無(wú)異?！秱摗分性S多湯證，都是雜病中常見(jiàn)的證候，而《傷寒論》中的大多方劑，也都是治雜病的常用方有效方，這些都是公認(rèn)的事實(shí)，也就不勞再一一舉例了。 八、為什么把傷寒論的方劑稱(chēng)作經(jīng)方? 答:《傷寒論》載方112首，《金匱要略》載方262首，大多具有簡(jiǎn)煉精當(dāng)、療效顯著的特點(diǎn)，而且很少使用貴重藥物，可謂是簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉皆具。其組方嚴(yán)密，配伍有一定法度，加減一味藥，都有明確指征，井然不紊。有些只是用量輕重不同，作用卻大相徑庭。其所揭示的配伍規(guī)律和方證的對(duì)應(yīng)，不僅體現(xiàn)了處方用藥的靈活性，也成為后世配伍組方的規(guī)范。還對(duì)每一個(gè)方劑的煎法、服法也有詳細(xì)的規(guī)定。朱丹溪說(shuō):「仲景之方，實(shí)萬(wàn)世醫(yī)門(mén)之規(guī)矩準(zhǔn)繩也，后世欲為方圓平直者，必于是而為取則焉」。 九、為什么傷寒論的方劑用量很重，現(xiàn)在較輕，而日本人用之尤輕? 答:據(jù)竺可禎《中國(guó)五千年氣候之變化》，及劉昭民之《中國(guó)歷史上氣候之變遷》所載，西漢末葉至隋初，氣候轉(zhuǎn)為寒旱，為中國(guó)歷史上第二個(gè)小冰河期，在此六百余年的小冰河期中，寒冷干旱的氣后造成西漢和王莽的覆亡，東漢皇室之傾覆、五胡亂華和民族的向南大遷移等。據(jù)三國(guó)志所載，三國(guó)時(shí)代氣候和東漢相若，冬季長(zhǎng)江和漢水皆有曾經(jīng)結(jié)冰的紀(jì)錄。唐李文饒公文集卷二十瑞橘賦有「魏武(曹操)植朱橘于銅雀，華實(shí)莫就」之句，證明當(dāng)時(shí)氣候較寒不長(zhǎng)橘子。仲景當(dāng)時(shí)地處河南中原之地，氣候寒冷，仲景用藥以溫陽(yáng)居多，藥亦較重。一則與當(dāng)時(shí)氣候有關(guān)，一則也與當(dāng)時(shí)人的(北方人鄉(xiāng)下人居多)體質(zhì)有關(guān)。 而今之氣候(清末以來(lái))正值中國(guó)歷史上第五個(gè)溫暖期，雖然其中也有一些小波動(dòng)，仍以溫暖為主，由于高度工業(yè)化及科技發(fā)展，下層大氣中二氧化碳含量愈益增多，高空飛行器大量增加同溫層臭氧愈益減少，溫室效應(yīng)天氣越來(lái)越熱。而且因地域緯度工業(yè)化之不同，也影響用藥輕重。早期因?yàn)檩^鄉(xiāng)下化，人們較能耐寒，感冒以麻黃湯居多，今日都市化之結(jié)果，感冒反以桂枝湯為多，此外北方人用藥也比南方為重。日本工業(yè)化較早，辦公人員居多，也無(wú)中國(guó)北方之寒冷，用藥劑量相形之下較中國(guó)人為輕。(回頁(yè)首) 2011年6月第三期一、太陽(yáng)中風(fēng)有哪些主要脈證?為何發(fā)熱汗出? 答:太陽(yáng)中風(fēng)一般指的即是桂枝湯癥，桂枝湯條文共十九條，主要的(即以「主之」為名的)為12條、13條。明確提出中風(fēng)之名的還有第2條，所以探討太陽(yáng)中風(fēng)癥以這幾條為主，還應(yīng)包括第1條太陽(yáng)病的提綱。 原文第2條說(shuō):太陽(yáng)病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，名為中風(fēng)。 原文12條說(shuō):太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，浙浙惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻嗚干嘔者，桂枝湯主之。 原文13條說(shuō):太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之。 從上述條文看，具備第2條之太陽(yáng)病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，或13條之頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等癥狀者即可名之中風(fēng)，可用桂枝湯治療。至于12條則主要是敘述中風(fēng)病機(jī)。從癥狀來(lái)看:單是頭痛、發(fā)熱，在三陽(yáng)皆可有之，若再加上汗出、惡風(fēng)，即可作為中風(fēng)論治。因陽(yáng)明病熱型為發(fā)熱惡熱，少陽(yáng)病熱型為寒熱往來(lái)。惡風(fēng)發(fā)熱是太陽(yáng)之典型熱型。具備頭痛、惡風(fēng)、發(fā)熱便可肯定病位在太陽(yáng)，無(wú)論傷寒中風(fēng)皆可見(jiàn)到。若再加上汗出，則可肯定為太陽(yáng)中風(fēng)，這就是辨證論治方法的基本體現(xiàn)。 在脈象方面，少陽(yáng)脈弦，陽(yáng)明脈大或洪，脈浮緩為中風(fēng)脈型。第2條未言頭痛，13條未言脈象，其實(shí)皆應(yīng)將第1條太陽(yáng)病提綱的「太陽(yáng)之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛，而惡寒」合并列入思考，這是傷寒論文法結(jié)構(gòu)的省文法。 只要同時(shí)出現(xiàn)前述脈證(頭痛、惡風(fēng)、發(fā)熱、汗出，脈浮緩)，就稱(chēng)為太陽(yáng)中風(fēng)。桂枝湯是治療太陽(yáng)中風(fēng)的主方。所以我們常習(xí)慣地把太陽(yáng)中風(fēng)證稱(chēng)為桂枝湯證，或稱(chēng)太陽(yáng)中風(fēng)桂枝證。 《傷寒論》里所說(shuō)的「中風(fēng)」，不是指猝倒無(wú)知「腦血管意外」的中風(fēng)，而是指?jìng)L(fēng)的意思。傷風(fēng)以不發(fā)熱為輕，發(fā)熱頭痛為重。太陽(yáng)中風(fēng)，由于風(fēng)邪外襲表衛(wèi)，衛(wèi)陽(yáng)與風(fēng)邪相搏，故見(jiàn)發(fā)熱。風(fēng)邪侵犯，風(fēng)主疏泄，衛(wèi)陽(yáng)被風(fēng)邪所傷，失去固護(hù)衛(wèi)表肌腠，司理汗孔開(kāi)合之作用。亦迫使?fàn)I陰不能內(nèi)守，因而可出現(xiàn)「汗自出」的證候。但是中風(fēng)的汗出，并不是汗多而連綿不斷，而僅是皮膚潮潤(rùn)，以手捫之可知有汗為辨。汗出則更使肌腠疏松不固，衛(wèi)氣也隨之外泄。反映在脈象上即是脈緩。第12條之「陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出?！?，對(duì)于「汗自出」進(jìn)一步提示了其機(jī)理，詳見(jiàn)下條之答問(wèn)。 第12條「嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱」中的嗇嗇、淅淅、翕翕，幾個(gè)疊詞都是述狀形容詞?！竼輪荨故俏房s貌，這里形容怕冷，「淅淅」原是刮風(fēng)聲、下雨聲，這里形容怕風(fēng)如冷水著膚;「翕翕」指張合狀，時(shí)張時(shí)合的發(fā)熱，在此形容發(fā)熱較輕。本條把惡寒惡風(fēng)置于同一條文中，意在說(shuō)明《傷寒論》并未把惡寒惡風(fēng)作出嚴(yán)格的區(qū)分，同時(shí)也反證了惡寒惡風(fēng)并不是中風(fēng)、傷寒的主要鑒別所在，重要的還是汗出與否。 此外，太陽(yáng)中風(fēng)還可以出現(xiàn)鼻鳴、干嘔等或有癥狀。肺與膀胱皆主開(kāi)，膀胱主表，肺亦主表，肺與膀胱臟腑別通，外邪客表，必將影響肺氣。肺開(kāi)竅于鼻，由于肺氣失宣，鼻竅阻塞(上呼吸道感染，鼻黏膜充血或水腫)，就可引起鼻塞之呼吸鳴音及打噴嚏等。 本條的干嘔系肺氣不利引發(fā)之胃氣不和、上逆而出現(xiàn)之癥狀。本條的干嘔，是指有惡心想嘔的感覺(jué)，但并不厲害，這種情況大多見(jiàn)于傷食感冒。鼻鳴與干嘔是兩回事，不一定會(huì)同時(shí)并見(jiàn)。 二、第12條「陽(yáng)浮而陰弱」的含義是什么? 答:「陽(yáng)浮而陰弱」一般而言，一指脈象，一指病機(jī)。也可說(shuō)是以脈象表達(dá)太陽(yáng)中風(fēng)的病機(jī)。 先從脈象看起。脈輕按則浮，故稱(chēng)陽(yáng)浮;重按見(jiàn)弱，故稱(chēng)陰弱。脈陽(yáng)浮而陰弱，也就是脈浮而緩弱的意思。「陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，」這句話(huà)是在解說(shuō)脈象為什么會(huì)產(chǎn)生陽(yáng)浮而陰弱的道理，它含有自問(wèn)自答的意思。為什么陽(yáng)脈浮?是由于熱自發(fā)(即發(fā)熱);為什么陰脈弱?是由于汗自出。也就是說(shuō)，因?yàn)榘l(fā)熱，所以陽(yáng)脈浮;因?yàn)楹钩?，所以陰脈弱。如果將其理解為陽(yáng)脈浮所以發(fā)熱，陰脈弱所以汗出，那就不啻倒果為因。 方有執(zhí)等認(rèn)為是指寸、尺脈而言。程郊倩等認(rèn)為「陰陽(yáng)以浮沉言，非以尺寸言」。成無(wú)已、喻嘉言、《醫(yī)宗金鑒》等則認(rèn)為是突出病機(jī)，非言脈象。也有人據(jù)本條「陽(yáng)浮而陰弱」之前，并未冠以「脈」字而認(rèn)為非指脈象。但根據(jù)原文來(lái)理解，由于本條描述的是桂枝湯的基本脈癥，其中對(duì)癥狀描述較多，但未明確言述脈象，則「陽(yáng)浮而陰弱」理應(yīng)指脈象，浮取即輕取便得，為「陽(yáng)浮」之意;沉取而緩，即「陰弱」之意，應(yīng)與脈象相關(guān)。作脈象解似乎更確切合理。結(jié)合第2條「太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)」。及第一條「太陽(yáng)病之為病，脈浮…」來(lái)看，此脈當(dāng)為浮緩脈，而浮脈特征為浮取有余，按之不足，因此以此解釋為脈象是合理的。此句之「陽(yáng)浮而陰弱」與第3條之「脈陰陽(yáng)俱緊」系對(duì)比句法，說(shuō)明表實(shí)與表虛之脈象迥然有別。 另一方面「陽(yáng)浮而陰弱」也可以指病機(jī): 「陽(yáng)」指衛(wèi)外之陽(yáng)，「陰」指內(nèi)守之營(yíng)陰?！戈?yáng)浮而陰弱」是說(shuō)風(fēng)邪外襲，襲于表，衛(wèi)氣抗邪浮盛外出，或說(shuō)衛(wèi)氣與邪氣交爭(zhēng)于表而發(fā)熱，即所謂「陽(yáng)浮者熱自發(fā)也」，此因衛(wèi)陽(yáng)浮盛于外奮力抗邪，故稱(chēng)「陽(yáng)浮」。由于風(fēng)性開(kāi)泄，衛(wèi)既受病，失其衛(wèi)外開(kāi)闔的作用，衛(wèi)陽(yáng)不固不秘，以致?tīng)I(yíng)陰不能內(nèi)守而外泄汗出，汗出則營(yíng)弱，此即「陰弱者汗自出」，因系營(yíng)陰有傷，故謂之陰弱。 前面曾提到:所以陽(yáng)脈浮，是由于熱自發(fā)(即發(fā)熱);所以陰脈弱，是由于汗自出。因?yàn)榘l(fā)熱，所以陽(yáng)脈浮;因?yàn)楹钩?，汗出則肌腠疏松，營(yíng)陰不足，因此按之比較軟弱，所以陰脈弱。此即浮緩之脈，與傷寒無(wú)汗，玄府閉塞，脈象浮緊有力有著明顯區(qū)別。 本條不論指脈象或病機(jī)，都有一定道理，而且應(yīng)聯(lián)系起來(lái)看，此中之脈象與病機(jī)有著對(duì)應(yīng)關(guān)系:病機(jī)風(fēng)邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和，與其相對(duì)應(yīng)的脈象是浮緩脈；與浮緩脈相對(duì)應(yīng)的病機(jī)是營(yíng)衛(wèi)不和。從而可見(jiàn):陽(yáng)浮而陰弱」，一系指病機(jī)，二系 ??指脈象，是與臨床實(shí)際符合的。三.桂枝湯證是否就等于太陽(yáng)中風(fēng)證? 答:桂枝湯雖為治療太陽(yáng)中風(fēng)證的主方，但桂枝湯證并不等同于太陽(yáng)中風(fēng)證。13條說(shuō):太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之。并未明言提出中風(fēng)或是傷寒，而是有此證用是藥，以辨證為主，這就提示了桂枝湯的應(yīng)用不拘限于中風(fēng)證。桂枝湯應(yīng)用范圍很廣，大致有幾個(gè)方面: 1.臨床上不論外感、內(nèi)傷，只要出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)等證，只要符合營(yíng)衛(wèi)不和的病變病機(jī)，使用本方皆有良效。（53）病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。（54）病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也（衛(wèi)氣太盛），先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。53、54條為平常應(yīng)用桂枝湯治療雜病的根據(jù)因素，53條為營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不共榮氣諧和，故自汗出證;54條為臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出證，「病人臟無(wú)它病。」此意是要區(qū)分是否為盜汗或陽(yáng)明熱汗。兩條共同的機(jī)理是營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)外失司，腠理疏松，營(yíng)陰不守，故皆可用桂枝湯。一為復(fù)發(fā)其汗，一為先其時(shí)發(fā)汗。這就說(shuō)明了桂枝湯的治汗，是透過(guò)發(fā)汗而達(dá)到目的的。發(fā)汗之后，營(yíng)衛(wèi)的功能得到平衡諧和，從而汗止，這就是桂枝湯功用的雙向調(diào)節(jié)性。2.表證未解或汗下之后表證仍未解者（15）太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。（42）太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。（57）傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。（164）傷寒大下后復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（276）太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。15條、164條用于太陽(yáng)病雖經(jīng)誤下而表證未罷者; 42條用于太陽(yáng)病外證未解，脈浮弱者; 57條用于傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者;276條用于太陰病表未解者，太陰縱有表癥，也是在內(nèi)的營(yíng)氣有所不足，文中雖未提有汗無(wú)汗，但皆不宜峻汗，也有認(rèn)為本條是太陽(yáng)病表未解者。3.表里證同俱，身疼而下利，以身痛為急者。（91）傷寒，醫(yī)下之，續(xù)下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。（372）下利腹脹滿(mǎn)，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（387）吐利止而身痛不休者，當(dāng)斟酌（消息）和解其外，宜桂枝湯小和之。里證急先救里。表證急則用桂枝湯救表。91、372條用于太陰少陰陽(yáng)氣虧虛而兼有表證者，387條則是霍亂吐利后的表不和，亦皆 ??難以太陽(yáng)中風(fēng)證而稱(chēng)之。從這幾條文可以看出桂枝湯不應(yīng)只視作解表方或汗方。而是能和解營(yíng)衛(wèi)有調(diào)和表里作用的和解方，具有雙向調(diào)節(jié)的功用。于此可見(jiàn)，桂枝湯雖治療太陽(yáng)中風(fēng)，但桂枝湯證不等于太陽(yáng)中風(fēng)證。總之桂枝湯不僅能外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，而且能內(nèi)和脾胃，滋陰和陽(yáng)。外證得之可解肌祛邪;內(nèi)證得之可調(diào)脾胃和陰陽(yáng)。無(wú)論外感、內(nèi)傷雜病，只要符合營(yíng)衛(wèi)不偕、陰陽(yáng)不和、脾胃不調(diào)之病機(jī)，使用本方皆有良效?？傊?，桂枝湯雖治療太陽(yáng)中風(fēng)，但桂枝湯證不等于太陽(yáng)中風(fēng)證。四、桂枝湯是由那些藥物組成的? 答:桂枝湯的組成是:桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩、甘草二兩(炙)、生姜三兩(切)、大棗十二枚(擘)。右五味，口父咀三味。以下略作說(shuō)明: (一)桂枝切細(xì)去皮好。桂枝系藥用樟科植物肉桂之嫩枝。最早見(jiàn)用于仲景《傷寒》、《金匱》。仲景所用桂枝皆為帶皮之枝，若不用皮必注明「去皮」。關(guān)于去皮頗有爭(zhēng)論，若以現(xiàn)在所用的桂枝去皮，就只剩下木質(zhì)部，但藥理研究表明桂枝的有效成分揮發(fā)油存在于外皮中，去皮之后，則療效應(yīng)該較差。因此有認(rèn)為桂枝去皮系傳抄之誤，而主張將「去皮」刪去。有不少的醫(yī)家認(rèn)為《傷寒雜病論》中的桂枝即是現(xiàn)在的肉桂。也有認(rèn)為是肉桂去皮者。肉桂系藥用樟科植物肉桂之干皮及大枝之皮，則可理解為去粗皮，剩余部分即為較細(xì)嫩之官桂，味較辛烈，含揮發(fā)油較多，作用較強(qiáng)。從另一點(diǎn)看，張仲景未提桂枝是嫩枝還是粗枝，推想應(yīng)該是比較粗的樹(shù)枝去皮，即去粗皮，剩余部分不僅包括木質(zhì)部，也包括桂皮，《本草經(jīng)集注》說(shuō):「凡用桂、樸、杜仲、秦皮、木蘭輩，皆削去上虛軟甲錯(cuò)，取里有味者秤之?！箲?yīng)是此意，現(xiàn)代藥典中也多規(guī)定是嫩枝。目前有不少的醫(yī)家在應(yīng)用桂枝時(shí)，多桂枝、肉桂同用，或干脆用肉桂來(lái)代替桂枝使用。但在仲景《傷寒論》中似無(wú)用桂者，雖《金匱》五苓散用「桂」，據(jù)李克光主編之《金匱要略講義》稱(chēng):「《淺注》所載五苓散方同《傷寒論》?！故怯霉鹬?，不是「桂」。(見(jiàn)「痰飲咳嗽病脈證并治第十二」五苓散條下?？?當(dāng)是。林干良先生亦認(rèn)為《金匱》五苓散所用之「桂」系漏「枝」字而非肉桂。據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于營(yíng)衛(wèi)不和及汗出以桂枝為宜。肉桂則溫陽(yáng)作用較重，治氣沖時(shí)可用之。(二)芍藥為毛茛科植物的根，赤芍和白芍成分基本相同，關(guān)于桂枝湯中之芍藥，是白芍還是赤芍?也是很有爭(zhēng)議的地方。有人認(rèn)為，芍藥在漢代以前是赤白不分的，《傷寒論》中用的芍藥，勢(shì)必既有白芍，也有赤芍。但從傷寒論原著來(lái)看，只有芍藥甘草湯方之芍藥明寫(xiě)為「白芍藥」，其他方中之芍藥就只是寫(xiě)為「芍藥」，這樣來(lái)看，除芍藥甘草湯方用的是白芍藥外，其他方用的都是赤芍藥。從桂枝湯中之芍藥主要作用在和營(yíng)血，應(yīng)是赤芍較佳。芍藥甘草湯能解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，此類(lèi)病多為木土不和，白芍藥較宜。但目前臨床處桂枝湯方一般都用的是白芍，不過(guò)亦有用赤芍而取效者。汪琥認(rèn)為：「治秉質(zhì)素壯，氣血有余，壯熱不止，脈卻陽(yáng)浮而陰盛，其外證仍自汗惡風(fēng)者，方中當(dāng)用赤芍以瀉營(yíng)中之實(shí)邪也。」反之，若病者體質(zhì)不壯，氣血不足而熱不解，脈卻陽(yáng)不浮而陰不盛，其外證仍自汗，惡風(fēng)者，方中當(dāng)以白芍補(bǔ)營(yíng)中之血虛也。這就給應(yīng)用桂枝湯時(shí)當(dāng)用白芍或是赤芍，留下一個(gè)靈活變化的空間。(三)炙甘草：在傷寒論中除了治療咽中痛的甘草湯用的是生甘草外，其余都是用炙甘草。現(xiàn)今用的炙甘草都是以蜜炙為主的甘草，但古代的炙并不是指蜜炙。所謂的炙只是清炙，即在火上烤，溫度不高，不烤焦，僅到藥色微黃或干燥就可。今人則用蜜炙。(四)生姜要切片:切成多片細(xì)片，可以使藥物的成分易于煎出，有助于吸收加強(qiáng)作用及效果。有人為了方便，方中生姜用干姜來(lái)代替，須知生姜與干姜是有區(qū)別的:1.生姜解表寒，干姜溫里寒；2.生姜散水氣，干姜化水飲； 3.生姜振胃陽(yáng)，干姜溫脾陽(yáng)。一般是不宜隨便代替的。(五)大棗應(yīng)剝開(kāi)，大棗就是紅棗，不是黑棗，大棗味甘性平，本經(jīng)載其「甘平。主心腹邪氣。安中養(yǎng)脾，補(bǔ)少氣少津液，身中不足，久服輕身延年。」紅棗皮紅肉黃味甘，可謂心脾兩治之藥，配芍藥能和營(yíng)，配甘草能安神(甘麥大棗湯)，剝開(kāi)則藥物的成分易于煎出，據(jù)研究剝開(kāi)效力為不剝的5倍。(六)父咀：是用牙咬碎的意思，入煎的藥片越小越容易煎出成分，上述五味藥，生姜切片大棗剝開(kāi)，剩下的三味則父咀咬碎，這樣共煎效果才大。不過(guò)目前都用刀切代替咬碎，既方便又衛(wèi)生。五.桂枝湯方后注的服法對(duì)臨床有什么啟示? 答:《傷寒論》的方劑除配伍精要外，煎服法也頗有特色，也是起效必須注意的地方，在桂枝湯后服法的論述竟有八十六字之多。它是這樣寫(xiě)的: 以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升，服已須臾，醊熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若一服汗出病差，停后服，不必禁劑，若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀(guān)之，服一劑盡，病證猶在者，更作服若不汗出，乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭物等。這段條文可以看出有幾個(gè)要點(diǎn)，是很有啟示意義的。1.微火煎煮:原文說(shuō)：「以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升，」由于解表藥，都含有揮發(fā)油，氣味芳香，易于發(fā)散，不宜火頭過(guò)大，因此本方只宜微火慢煎，以水七升一次煎成三升，去渣溫服，每次服一升(現(xiàn)在可以一碗計(jì))，這樣最有利于益衛(wèi)和營(yíng)。2.藥后啜粥:原文說(shuō)：服已須臾，醊熱稀粥一升余，以助藥力，是說(shuō)服桂枝湯后不久，需喝一些熱稀粥幫助藥物發(fā)揮作用，啜熱稀粥，是桂枝湯所獨(dú)有的輔助療法，熱粥作用有二，一借熱粥之熱力助藥力發(fā)汗，二是借谷氣益胃氣以滋汗源。張令韶曰：「汗乃中焦水谷之津，故啜粥以助藥力，谷精足而津液通矣?！箍马嵅唬骸干w谷氣內(nèi)充，不但易為釀汗，更使已入之邪不能少留，將來(lái)之邪不得復(fù)入也?！箵?jù)柯韻伯經(jīng)驗(yàn)以小米粥最佳，他說(shuō)：「案粥有多種，唯粟米粥能暢胃氣，生津液，最良」。這已意味著桂枝湯不是發(fā)汗藥，病人服藥以后之汗出，實(shí)系醊熱稀粥后之「谷氣」助之才有的結(jié)果，3.溫覆微汗:原文曰：溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。是說(shuō)服藥并喝熱稀粥后，需覆蓋衣被休息，溫助衛(wèi)陽(yáng)，以助汗出。以微汗為度，出汗的程度以遍身漐漐微似（一說(shuō)「微似」指連續(xù)）有汗出為佳，即全身濕潤(rùn)，輕微汗出為度，不可過(guò)汗，所謂不可如水流漓，否則傷陽(yáng)損陰病必不除。王三陽(yáng)曰：「太陽(yáng)病汗出，服桂枝只使之似有汗者，邪已去矣?！褂仍跊茉唬骸缚芍^汗出少者為自和，汗出多者為太過(guò)也。 」徐靈胎曰：「此解肌法也，若如水流漓，則動(dòng)榮氣，衛(wèi)邪仍在。」因溫覆可以助陽(yáng)，微汗不致傷正，過(guò)汗則動(dòng)榮，衛(wèi)邪不除。4.中病即止:原文說(shuō)：:若一服汗出病差，停后服，不必禁劑，是說(shuō)服桂枝湯一服，如果汗出病愈，就不必再續(xù)服第二服藥。徐靈胎曰：「桂枝湯全料謂之一劑，三分之一謂之一服?！褂仍跊茉唬骸钢胁〖粗?，不使過(guò)之以傷其正也?！挂蚝钩鲞^(guò)多會(huì)傷正氣，所以必須中病即止。在此可以體會(huì)仲景重視治病留人的精神。5.守方續(xù)服:也可以說(shuō)是「未效守方」，原文說(shuō):若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡，若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀(guān)之，服一劑盡，病證猶在者，更作服（一日一夜指日夜都服）若不汗出，乃服至二、三劑。這段話(huà)是說(shuō)若一服無(wú)汗，可按照前面的方法再續(xù)服第二服，又無(wú)汗，可縮短給藥時(shí)間再服，半日左右可將三服服盡。若病情較重，可日夜皆給藥，隨時(shí)觀(guān)察病情變化，可酌情連服二三劑，務(wù)期汗出病解。徐靈胎說(shuō)：「一服即汗不再服，無(wú)汗服至二三劑，總以中病為主。后世見(jiàn)服藥得效者，反令多服。無(wú)效者，即疑藥誤，又復(fù)易方，無(wú)往不誤也?！惯@句話(huà)說(shuō)的很好，治病若藥證相符而效果不顯時(shí)，不要懷疑藥物不對(duì)隨便換方，以至雜藥亂投。應(yīng)守方續(xù)服，并可縮短給藥時(shí)間，直至中病為止?；蛟S受桂枝湯的啟示(吳鞠通溫病條辨確實(shí)受傷寒論影響甚大，其第一方亦為桂枝湯)，吳鞠通《溫病條辨》銀翹散之服法亦有異曲同工之妙，他說(shuō):病重者約二時(shí)一服，日三服夜一服；輕者三時(shí)一服，日二服，夜一服，病不解者作再服。這就提示我們?cè)谥委熂毙圆r(shí)要變通，病重者可以打破一日一劑的一般服法，以中病為要，以免病重藥輕。6.藥后忌口:原文說(shuō):「禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭物等」?！故钦f(shuō)服藥期間，還應(yīng)禁食生冷、油膩、不易消化、腐敗變質(zhì)，及有刺激性食物，以防損傷胃氣戀邪傷正。張令韶曰：「禁生冷等物者，恐中氣虛，生冷之物能傷胃氣也?！箍马嵅唬骸阜卜幈惝?dāng)禁止，因桂枝為首方，故錄其后?！贯?lè)街硐嗤ǎR床針灸亦需忌口，如冰冷寒涼（影響氣血暢通）、糯米（不易消化，耗胃陽(yáng)）、木瓜、香蕉（黏膩）、油膩（如花生）、鴨肉（寒性）等。通過(guò)對(duì)桂枝湯方服法的學(xué)習(xí)，應(yīng)掌握上述藥后啜粥、溫覆微汗、中病即止、守方續(xù)服，及藥后忌口等五個(gè)方面。來(lái)提高治療效果。六、是否服桂枝湯一定要啜熱粥、溫覆?《傷寒論》方除桂枝湯外還有哪些要注意溫覆與啜熱粥? 答:《傷寒論》藥后啜熱粥及溫覆是仲景服藥法及藥后護(hù)理的一大特點(diǎn)，其臨床意義不容忽視，啜熱粥之作用，前面說(shuō)過(guò)，一是借熱粥之熱力助藥力發(fā)汗，二是借谷氣益胃氣以滋汗源。雖然不同的病證皆用桂枝湯，但是否啜熱粥、溫覆亦不盡同。12條說(shuō):太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，浙浙惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻嗚干嘔者，桂枝湯主之。此條方后注不但啜熱粥、溫覆令一時(shí)許，若不汗還須小促其間，必須盡速取汗而解，此法用于表癥為急。（276）太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。此條方后注雖啜熱粥、溫覆，但未強(qiáng)調(diào)溫覆令一時(shí)許，也未說(shuō)小促其間，用于太陰兼有太陽(yáng)證，可以緩緩取汗。（42）太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。此條方后注僅云啜熱粥，而無(wú)須溫覆，用于汗下后仍不解的病證，解肌發(fā)汗之力亦緩。（387）吐利止而身痛不休者，當(dāng)斟酌（消息）和解其外，宜桂枝湯小和之。此條方后注不啜熱粥，也無(wú)須溫覆，用于吐利止而身痛，調(diào)補(bǔ)為要，就不談出汗。從上面幾條比較可知，凡用于外證，須發(fā)汗而祛邪者，當(dāng)需啜熱稀粥。因熱稀粥可溫養(yǎng)中氣固脾胃使谷氣內(nèi)充以滋汗源：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以取汗使邪隨汗而出。借水谷之津以為汗，而不致有傷津之虞。若服湯已，不啜熱粥，一是恐其汗無(wú)滋源，無(wú)力托邪外出，病不得解；二是恐其汗后傷津，津傷則正氣不足，正氣不足則外邪難祛而又入里反生他變。至于內(nèi)證，因非為外邪所傷，不需發(fā)汗。故不需吃熱粥，如脾胃功能虧虛，服桂枝湯后再啜熱稀粥，恐增加其脾胃負(fù)擔(dān)，所以?xún)?nèi)證服桂枝湯則不須吃熱稀粥。仲景雖未明言但可推而得之。理中湯亦是于藥后服熱粥，溫覆。原文說(shuō):服湯侯如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被。是說(shuō)服藥后約一頓飯的時(shí)間，可飲些熱粥，并且溫復(fù)取暖以助藥力。系「溫法」之一種。而服桂枝湯后飲熱粥溫覆，助藥力調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以取汗，則有「汗法」意味。但卻要求以遍身縶縶汗出即可，不可過(guò)汗。此外服十棗湯大下后，元?dú)獯髠?，?dāng)以「麋粥自養(yǎng)」飲熱粥借谷氣固護(hù)脾胃以養(yǎng)正，使邪去而正不傷。而較特殊者為服三物白散以白米湯和服，藥力不足則服熱粥以助藥力，若利下不止為熱多，則飲冷粥緩熱以抑藥力。啜熱粥雖有助汗之功，但也不能一見(jiàn)服發(fā)汗之劑，就囑患者飲熱粥，如是則可能收到反效果，麻黃湯及桂枝葛根湯后皆告誠(chéng)說(shuō):復(fù)取微似汗，不須啜粥。并且也提到麻黃湯及桂枝葛根湯須要溫覆，溫覆是仲景發(fā)汗祛邪常用的方法，如麻黃湯、桂枝湯、桂枝葛根湯等，凡發(fā)汗祛邪者，皆必須溫覆以取汗。總之《傷寒論》藥后啜熱粥及溫覆，是臨床服藥產(chǎn)生效果及提高效果的重要方法及手段，不宜忽視其作用。七.什么是太陽(yáng)中風(fēng)運(yùn)用桂枝湯的三大禁忌? 答:《傷寒論》中桂枝湯的三禁，能讓我們?cè)谕普箶U(kuò)大桂枝湯應(yīng)用范圍之際，知所進(jìn)退，其中既有皮毛營(yíng)衛(wèi)之論，也有臟腑內(nèi)因宿疾之論，內(nèi)外皆顧，全面周到。足為后世效法。據(jù)傷寒論原文而言，桂枝湯的三禁如下: 第一:禁用于脈浮緊、發(fā)熱汗不出者: 原文第16條:桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)也，勿令誤也。仲景提出桂枝本為解肌，意在點(diǎn)出桂枝湯與麻黃湯之不同點(diǎn)，尤在涇云：「解肌者，解散肌表之邪，與麻黃湯發(fā)汗不同」故桂枝湯以中風(fēng)發(fā)熱，脈浮緩，自汗出者為宜。如見(jiàn)脈浮緊，發(fā)熱無(wú)汗，為太陽(yáng)傷寒表實(shí)證系麻黃湯證，不能用桂枝湯，用之恐因藥力不逮，汗出不力，反致陽(yáng)亢，陽(yáng)盛則衂，或?yàn)樾闹邪脙z?；?yàn)榘l(fā)黃狂亂，甚或出現(xiàn)不汗出而煩燥的大青龍湯證。變證紛至。故此為桂枝湯之第一大禁，而提出醫(yī)生常(常亦作當(dāng))須識(shí)(是者志也，記住也)此，勿令誤也」。本條的重點(diǎn)在脈浮緊，而不是無(wú)汗。有些人認(rèn)為只要是太陽(yáng)傷寒就禁用桂枝湯。但是看看原論13條「太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之」此條太陽(yáng)病未名言傷寒或中風(fēng)，也可以包括由太陽(yáng)傷寒所致者，因此重點(diǎn)是脈浮緊，這表示風(fēng)寒遏伏較劇，而且無(wú)汗，這是毛竅閉合緊密，肌腠郁滯嚴(yán)重。如此要用發(fā)汗的麻黃湯，而不能用一個(gè)只是緩和解肌的桂枝湯。第二:禁用于酒客: 原文第17條:若酒客病不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。平素嗜酒亦即長(zhǎng)期大量飲酒之人，胃多濕熱，多不喜甜食，桂枝湯內(nèi)有甘草、大棗，皆屬甘藥。又桂枝辛溫，本方辛甘而溫，甘助濕，溫生熱。則桂枝湯辛甘溫散，助熱而礙濕，故用之必嘔。若必要用之當(dāng)靈活變通加減使用亦可避此禁忌?？捎霉鹬ジ饰兜拇髼?、甘草加芳香化濕，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩蘭等。一般加芩連、葛花也可。這條除前一說(shuō):酒客得桂枝湯證亦不宜直用桂枝湯外；還有一說(shuō)「酒客病」是長(zhǎng)期飲酒所致的病，有病雖類(lèi)似桂枝湯，這是胃腑濕熱，以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不力，不能用甘溫的藥，用桂枝湯當(dāng)然是錯(cuò)的。第三:禁用于服湯吐者: 原文第19條:凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。服了桂枝湯出現(xiàn)嘔吐，之后又會(huì)吐膿血。本條提示內(nèi)熱盛者禁用桂枝湯。因?yàn)橛袃?nèi)熱所以才會(huì)服熱藥后嘔吐，若出現(xiàn)嘔吐，必有其原因?？赡苡衅渌藜踩鐑?nèi)癰等，其人毒熱內(nèi)結(jié)體內(nèi)，若再服辛熱藥品，以溫助熱必加重其熱，內(nèi)癰破裂(血管與粘膜等破裂)，而膿血隨出。由此可以理解內(nèi)熱盛者禁用桂枝湯。冉雪峰說(shuō)：「膿血非一朝一夕所釀成，故曰其后。必者，必之于理?！褂终f(shuō)：「必之云者，乃推闡預(yù)料之詞，非必事實(shí)有決定性的必然爾」可作參考。以上17、19兩條皆在強(qiáng)調(diào):陽(yáng)熱盛者禁用桂枝湯。桂枝湯辛甘溫能助熱。《傷寒例》說(shuō)：「桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃」，或許即指此而言。總結(jié)上述三條:16條之重點(diǎn)在「脈浮緊，發(fā)熱汗不出」，側(cè)重于太陽(yáng)皮毛營(yíng)衛(wèi)，17條酒客病；19條服湯吐者，皆在指出陽(yáng)熱盛者禁用桂枝湯。側(cè)重于臟腑內(nèi)因與宿疾。但桂枝湯的禁忌并不止有三條，還有其他禁忌也要注意: 1.禁用于太陽(yáng)病，下之后，氣上不沖者: 15條:太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法:若不上沖者，不得與之。2.禁用于太陽(yáng)病汗吐下后，已成壞病者。16條:太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也，觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之。這里之「觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之，」是仲景辯證論治很重要的一句話(huà)，頗值得玩味。3.禁用于陰陽(yáng)兩虛兼表證。29條:傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。此為傷陰見(jiàn)腳攣急，傷陽(yáng)見(jiàn)厥逆。不可與桂枝湯，若反與桂枝欲攻其表，此誤也。八、為什么有人說(shuō)桂枝湯是「和」劑? 答:《傷寒論》的方劑，雖為外感熱病而設(shè)，但亦可治療內(nèi)傷雜證.其中以桂枝湯最具代表，此方不但可以解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療外感證，又可滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血治療內(nèi)傷雜證。前面我們?cè)?jīng)提過(guò)桂枝湯能止汗，但不屬于止汗劑；桂枝湯能發(fā)汗，但也不屬于發(fā)汗劑，其發(fā)汗及止汗的功能是因?yàn)樗苷{(diào)和營(yíng)衛(wèi)，因此應(yīng)該說(shuō)桂枝湯應(yīng)屬調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之和劑?！秱摗?87條:吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。此條中提出了用桂枝湯小「和」之，從此條文也可看出桂枝湯不應(yīng)視為解表方，汗方。而是應(yīng)為有調(diào)和作用的和解方，能和解營(yíng)衛(wèi)表里。由于桂枝湯有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的特殊功效，故后世一些醫(yī)家把桂枝湯稱(chēng)為和方之祖.王子接說(shuō)：「桂枝湯，和方之祖，桂枝甘草辛甘化陽(yáng)，助太陽(yáng)融會(huì)肌氣；芍藥甘草酸甘化陰，啟少陰奠安營(yíng)血。姜通神明，佐桂枝行陽(yáng)，棗滋營(yíng)氣，佐芍藥行陰，一表一里，一陰一陽(yáng)，故謂之和」?？马嵅f(shuō)桂枝湯:「此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解脫發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗，若妄汗、妄下，而表不解者，仍當(dāng)用此解肌。如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴、干嘔等病，但見(jiàn)一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳」。又說(shuō):「不知此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈.固知仲景方可通治百病.」由此可知桂枝湯的功效是多方面的，既能解肌發(fā)表，又能滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，還能調(diào)和氣血，調(diào)和陰陽(yáng)，治療范圍廣泛。徐忠可說(shuō):「表證得之，解肌和營(yíng)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)」。劉渡舟老師指出:「張仲景先拋出桂枝湯，并非偶然之舉，而是用以說(shuō)明治病的原則在于調(diào)和陰陽(yáng)?！褂终f(shuō):「桂枝湯既治傷寒又治雜病，兼而有之，因此張仲景將桂枝湯列為第一張方子，無(wú)論什么病，作為治療也不外乎『陰平陽(yáng)密，精神乃治』，桂枝湯就有滋陰和陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)的作用，」金壽山先生亦說(shuō):「桂枝湯是《傷寒論》第一方，它有發(fā)汗作用，而實(shí)際它不是發(fā)汗劑，是和劑，和什么呢?調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是也」。歷代醫(yī)家將桂枝湯視為和劑的理由主要在于桂枝湯能和解表里、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，有滋陰和陽(yáng)、協(xié)調(diào)氣血作用。下面我們來(lái)看看桂枝湯的結(jié)構(gòu): 桂枝湯原在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，滋陰和陽(yáng)，方中不僅有姜桂等陽(yáng)藥，也有芍棗等陰藥，方中桂枝辛溫，振奮衛(wèi)氣，溫通心陽(yáng)，發(fā)汗解肌以祛在表之風(fēng)邪；起著衛(wèi)外而御守的作用；芍藥酸寒，滋陰和營(yíng)，斂陰止汗，以固在里之營(yíng)陰，起著藏精起亟的作用。兩藥合用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解表和里；生姜味辛，佐桂枝以散表邪；大棗味甘，佐芍藥以和營(yíng)。甘草一味可陰可陽(yáng)，其甘緩之性，既可合桂枝、生姜辛甘以化陽(yáng)，又可合芍藥大棗酸甘以化陰，能隨其不同之配伍而奏平調(diào)陰陽(yáng)之功；全方有表有里，有陰有陽(yáng)，有散有收，共奏和解表里、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、滋陰和陽(yáng)、協(xié)調(diào)氣血的作用。桂枝湯內(nèi)可以說(shuō)包含了兩個(gè)基礎(chǔ)方，即桂枝甘草湯與芍藥甘草湯。以桂枝甘草通陽(yáng)為主的辛甘類(lèi)藥物，和以芍藥甘草滋陰為主的酸甘類(lèi)藥物，這兩種組合是使本方具有扶陽(yáng)益陰作用的基礎(chǔ)?！秱摗分泄鹬εc甘草合用的方劑共40首，占論中方劑的32%，可見(jiàn)仲景在扶陽(yáng)時(shí)常以桂枝甘草湯為基本方，重在溫通心陽(yáng)。而桂枝湯類(lèi)方中「去芍藥類(lèi)方」和「加桂類(lèi)方」都有扶陽(yáng)的作用。芍藥、甘草共用的方劑24首，占論中方劑的21%，芍藥、甘草常用于營(yíng)血虧虛而致筋脈拘急，以及腹痛等證。而桂枝湯類(lèi)方中「加芍藥類(lèi)方」和「去桂類(lèi)方」都具有滋陰的作用。由于本方具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，滋陰和陽(yáng)的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，故而形成了它功能的多向性，及能治多種外感內(nèi)傷雜證之廣泛性。誠(chéng)如《金匱要略心典》所說(shuō)「桂枝湯外證得之能解肌去邪氣；內(nèi)證得之能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)」。因此不少人將桂枝湯稱(chēng)之為和劑。所謂和劑，是指具有和解作用，通過(guò)和解，能使內(nèi)臟功能協(xié)調(diào)，氣血陰陽(yáng)平復(fù)，從而達(dá)到消除病邪的目的，這類(lèi)的方劑，就是和解劑。桂枝湯不論是外感營(yíng)衛(wèi)不和或內(nèi)傷雜病之營(yíng)衛(wèi)不和，皆能治之以平，而且能協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、氣血，具有雙向調(diào)節(jié)作用，當(dāng)然可稱(chēng)之為和劑?，F(xiàn)代藥理研究，桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜五藥合用，能旺盛血行，發(fā)汗解熱，增強(qiáng)體質(zhì)。通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、暢通血脈、調(diào)理脾胃、復(fù)健中氣等途徑，實(shí)現(xiàn)五個(gè)方面的雙向調(diào)節(jié)。1.體溫調(diào)節(jié)：使?fàn)I衛(wèi)不和所致體溫偏低或偏高病態(tài)趨于正常。2.調(diào)節(jié)汗液：能發(fā)汗、止汗，發(fā)汗要啜熱粥、止汗則不喝。3.心陽(yáng)虛的心律異常：脈數(shù)胸滿(mǎn)去芍藥。脈沉遲無(wú)力用桂枝甘草湯，或脈結(jié)代用炙甘草湯。4.心脾陽(yáng)虛的血壓異常的調(diào)節(jié)：用黃耆建中湯或桂枝湯加龍牡，治療脈無(wú)力的高血壓。5.大腸功能失調(diào)的久痢，便秘可調(diào)節(jié)：桂枝加芍藥湯，理津液、減輕痙攣，能治療久痢。此外還能調(diào)和氣血治痛證；調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療不仁。所謂「營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁不用」。不仁包括皮膚麻木不仁，麻木搔癢。如用桂枝湯加減加黃耆、當(dāng)歸、防風(fēng)，治療老年性皮膚搔癢證。用黃耆五物湯治療半身不遂，麻木不仁等。再?gòu)闹倬斑\(yùn)用桂枝湯加減來(lái)看；有用桂枝湯；桂麻各半湯；桂二越婢一湯；桂二麻一湯；桂枝加葛根湯；桂枝加附子湯等解表的。有用桂枝加桂湯；桂枝加附子湯；桂枝去芍藥加附子湯；桂枝甘草湯、黃耆建中湯等溫陽(yáng)的。也有用小建中湯；桂枝加芍藥湯，桂枝加芍藥生姜人參湯、當(dāng)歸建中湯偏于滋養(yǎng)營(yíng)陰的。還有用桂枝加大黃湯表理雙解緩下的；以及用桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆湯；桂枝甘草龍牡湯鎮(zhèn)澀的等等，可知桂枝湯加減變化之靈活，而可用于或陰或陽(yáng)之證，更落實(shí)了桂枝湯陰陽(yáng)雙向的調(diào)節(jié)性。仲景治療疾病強(qiáng)調(diào)「陰陽(yáng)和者必自愈」，「陰陽(yáng)自和」為治療最終目標(biāo)，調(diào)整陰陽(yáng)平衡是仲景的重要治則，桂枝湯正合此法，因而突出了它的廣泛適應(yīng)性。據(jù)以上分析，桂枝湯應(yīng)可說(shuō)是一首能和解表里，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、氣血、陰陽(yáng)的和解劑。九、為什么有人說(shuō)桂枝湯是「補(bǔ)」劑? 答:關(guān)于桂枝湯的歸屬，有認(rèn)為屬于「解表劑」者;有認(rèn)為屬于「和劑」者，前面我們都已申述其意，也有主張屬于「補(bǔ)益劑」者，認(rèn)為本方既非專(zhuān)擅解表，又非和解之劑，應(yīng)列入補(bǔ)益劑中。這種說(shuō)法，亦有其道理，這里就來(lái)看看其理由為何? 凡讀過(guò)《傷寒論》者皆知桂枝湯外可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)；內(nèi)能調(diào)和脾胃及氣血陰陽(yáng)，其治療范圍甚為廣泛。但若未讀過(guò)《金匱要略》就不會(huì)知道桂枝湯甘溫和中，能治療因氣血陰陽(yáng)失和所致的虛損病證。正如《醫(yī)宗金鑒》所說(shuō):「后世一見(jiàn)桂枝，即為傷寒發(fā)汗之劑。是但知仲景用桂枝湯治傷寒，而不知仲景用桂枝湯治虛勞也。若知桂枝湯治虛勞之義，則得仲景心法矣?！箍马嵅f(shuō)：「此方(桂枝湯)為仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)、解肌發(fā)汗、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之第一方也……粗工妄謂桂枝湯專(zhuān)治中風(fēng)…。不知此湯以治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈?！箍芍率险J(rèn)為桂枝湯是可以治療「虛證」的，這就有著補(bǔ)的意味。近代名醫(yī)張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》「桂枝加味代粥湯」中說(shuō)：桂枝湯所主之證，皆因大氣虛衰。他提出用桂枝湯時(shí)，加黃芪大補(bǔ)氣虛，并加知母防風(fēng)，不須啜熱粥即可達(dá)藥后遍體微汗之目的。張氏雖未明言桂枝湯為補(bǔ)益劑，但已意示桂枝湯證為虛證。大冢敬節(jié)亦認(rèn)為「桂枝湯非發(fā)汗劑，于體表肌能衰退時(shí)，有振興機(jī)能之效」，又說(shuō)「桂枝湯系一種強(qiáng)壯劑」。雖然名家認(rèn)為桂枝湯屬于「補(bǔ)益劑」，但確定一個(gè)方劑的歸屬，還是得先分析方劑中每味藥物的作用，其次是藥物間的配伍作用，只有通過(guò)對(duì)《傷寒論》方中桂枝湯藥物組成及其作用了解，才能確定桂枝湯的歸屬。桂枝湯是由桂、芍、草、姜、棗組成。先來(lái)看看桂枝湯中的君藥桂枝:《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)：「牡桂，味辛溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神，輕身不老?！惯@里未說(shuō)發(fā)汗，而說(shuō)補(bǔ)中?！侗窘?jīng)疏證》對(duì)桂枝的功用，總結(jié)有六，即所謂「和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、下氣、行瘀、補(bǔ)中」。也是說(shuō)補(bǔ)中，而未言發(fā)汗。從此二書(shū) ??之記載可知，桂枝湯中之君藥桂枝不是發(fā)汗藥，而是溫補(bǔ)藥。再來(lái)看看其他幾味藥，則皆系養(yǎng)血斂陰，柔肝健脾，緩攣急，除血痹之品，仍據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》所載為主：芍藥，味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。甘草，味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金瘡尰，解毒，久服輕身延年。姜：味辛溫，主胸滿(mǎn)、咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕，腸澼下痢，生者尤良。久服去臭氣，通神明。大棗：味甘平，主心腹邪氣。安中養(yǎng)脾……補(bǔ)少氣少津液，身中不足……久服輕身延年。據(jù)此來(lái)看亦皆能益氣溫中補(bǔ)氣。如此之組方可以說(shuō)是補(bǔ)益藥為主。其作用是:益陰和營(yíng)，溫通助陽(yáng)?！敢骊帯故茄a(bǔ)益陰血，「助陽(yáng)」是扶助衛(wèi)陽(yáng)及心陽(yáng)，可見(jiàn)其補(bǔ)益的作用。而此中的桂枝配甘草即桂枝甘草湯，可通利血脈，平?jīng)_制悸；芍藥配甘草即芍藥甘草湯，能營(yíng)陰，和氣血，調(diào)肝脾，為舒攣急只痛之名方；甘草配大棗則益氣和中，為《金匱》主治「臟躁」的甘麥大棗湯之主要組成部分。從以上對(duì)桂枝湯藥物組成及其配伍作用的分析可以看出:桂枝湯有補(bǔ)益作用系補(bǔ)中益氣而固表之方。是補(bǔ)益劑而不是和解劑。。一般之所 ??以認(rèn)為桂枝湯為和劑，主要是它能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，因此有必要對(duì)桂枝湯治療虛損的機(jī)理，與營(yíng)衛(wèi)的關(guān)系結(jié)合起來(lái)認(rèn)識(shí)?！端貑?wèn)?痹論》說(shuō):「營(yíng)者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑…衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣鏢悍滑疾，」?fàn)I衛(wèi)皆與水谷有關(guān)，系水谷之精氣或悍氣，如此水谷之氣就與脾胃有關(guān)。尤在涇曾說(shuō):「營(yíng)衛(wèi)生成于水谷，而水谷轉(zhuǎn)輸于脾胃，故中氣立則營(yíng)衛(wèi)流行而不失其和」。一旦脾胃之氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力則營(yíng)衛(wèi)之氣虛弱，則氣血陰陽(yáng)隨之亦衰，自然要導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)不足之證。而桂枝湯方中之姜、棗、桂、草皆為飲食常用之品，能健脾開(kāi)胃，促進(jìn)食欲，可以說(shuō)桂枝湯本即擅長(zhǎng)調(diào)理脾胃。透過(guò)調(diào)理脾胃，而達(dá)到開(kāi)啟化源，滋生營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益氣血，調(diào)和陰陽(yáng)之目的。下面再?gòu)墓鹬訙p方在《傷寒論》及《金匱要略》中的應(yīng)用來(lái)看看。從《傷寒論》有關(guān)條文來(lái)看，也可證明桂枝是溫補(bǔ)藥，不是發(fā)汗藥，桂枝湯是溫補(bǔ)劑，不是發(fā)汗劑。第21條說(shuō)：「太陽(yáng)病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！勾艘虬l(fā)汗太過(guò)，汗多則陽(yáng)氣外虛，汗多則津液內(nèi)耗，其結(jié)果是既傷陽(yáng)，又傷陰。桂枝湯加附子，可救治過(guò)汗所致之陰陽(yáng)兩虛證。在此也印證了桂枝湯不是發(fā)汗劑，否則仲景怎么還會(huì)用它加附子來(lái)救治過(guò)汗欲脫之危證。附子配溫補(bǔ)劑，即可救治過(guò)汗傷陽(yáng)證。本方證系因表未盡解，故用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，因表陽(yáng)虛，故加附子溫經(jīng)扶陽(yáng)，陽(yáng)復(fù)表固，則漏汗自止，陰液自復(fù)。第64條說(shuō)：「發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！构鹬Ω什轀酁楣鹬訙p方，此方用桂枝四兩為君，炙甘草二兩為臣，桂枝辛溫，入心通陽(yáng)；炙甘草甘溫，補(bǔ)中益氣。它用于治發(fā)汗過(guò)多而喜按的心悸證。「欲得按者」。此證屬虛無(wú)疑，病因?yàn)榘l(fā)汗過(guò)多，病機(jī)是心陽(yáng)虛。若桂枝是發(fā)汗的，怎能再用之?復(fù)汗豈不更傷心陽(yáng)?既然能用，就足見(jiàn)桂枝湯不是發(fā)汗劑。而為溫補(bǔ)心陽(yáng)藥，第121條說(shuō)：「燒針令其汗，針處被寒。核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！勾朔绞窃诠鹬交A(chǔ)上再加重桂枝二兩組成，以救治素有內(nèi)寒，復(fù)因燒針發(fā)汗，以致心陽(yáng)受損陰寒之氣上沖而發(fā)為奔豚證。若桂枝是發(fā)汗劑，那么服后豈不大汗淋漓；由此可知，桂枝湯并非解表發(fā)汗之劑，而是溫補(bǔ)心陽(yáng)之方。又第105條說(shuō)：「?jìng)?，心中悸而煩者，小建中湯主之?！共〕滩?
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