中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

凌晨2點(diǎn)，急促的心內(nèi)科二線值班電話響起，感染內(nèi)科1位發(fā)熱20余天的30歲女性，夜間再發(fā)高熱，體溫高達(dá)40.9°C，心電監(jiān)護(hù)提示竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性期前收縮，隨后突發(fā)意識(shí)喪失。

慶幸的是，捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖，提示尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（圖1），約5 s后自行轉(zhuǎn)復(fù)竇律，意識(shí)恢復(fù)，急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

圖1 發(fā)作時(shí)心電圖：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速

查看患者，BP：86/58 mmHg，神志清，多處淺表淋巴結(jié)腫大，咽部充血，雙肺未聞及干濕性啰音；心率80次/分，節(jié)律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

完善血液檢查：血常規(guī)：WBC 12.9×10⁹/L，RBC 3.17×10¹²/L，HGB 82 g/L，PLT 453×10⁹/L；心肌損傷標(biāo)志物：cTnT：0.020 ng/ml（0～0.017ng/ml），cTnI：0.116 ng/ml（0～0.03 ng/ml）；NT-proBNP：76 pg/ml；血鉀3.50 mmol/L。

比較患者入院時(shí)及意識(shí)恢復(fù)后心電圖，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)明顯的變化：QT間期的延長(zhǎng)?；颊呷朐盒碾妶D：竇性心律，QTc：0.44 s（圖2）。

圖2 入院時(shí)心電圖：竇性心律，心率115次/分，QTc：0.44 s

復(fù)查心電圖：竇性心律，QTc：0.54 s（圖3）。

圖3 復(fù)查心電圖：竇性心律，心率75次/分，QTc：0.54 s

患者年輕女性，惡性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，必須立即轉(zhuǎn)入心內(nèi)科CCU，初步診斷：心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、室性期前收縮 心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）；發(fā)熱原因待查；貧血；低白蛋白血癥。

給予多巴胺升壓及糾正低鉀血癥、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂等處理，避免應(yīng)用胺碘酮，利多卡因1～2 mg/min抗心律失常治療，未再發(fā)作室性心動(dòng)過速。此后，患者完善一系列心臟相關(guān)檢查。

超聲心動(dòng)圖：各房室內(nèi)徑正常，左室射血分?jǐn)?shù)正常（LVEF=71%），各瓣膜無異常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。

心臟核磁：心包無增厚，心臟各房室腔無增大，左心室收縮、舒張運(yùn)動(dòng)良好；心肌首過灌注未見異常信號(hào)，延遲增強(qiáng)未見異常信號(hào)。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：平均心率76次/分，最快心率137次/分，最慢心率55次/分，室性期前收縮234次（均為單個(gè)室早），室上性期前收縮3次，未見明顯ST-T變化。

患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)CCU后，因無明確感染證據(jù)，停用所有抗生素，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，患者體溫逐步正常。逐漸停用利多卡因，未再出現(xiàn)室性心律失常，監(jiān)測(cè)心電圖，QTc由0.54 s逐漸降至0.46 s。

患者診治關(guān)鍵點(diǎn)在于尋找尖端扭轉(zhuǎn)型室速的原因，目前的檢查，基本除外了器質(zhì)性心臟病的可能。

回顧患者病史，發(fā)熱，炎性反應(yīng)指標(biāo)升高；但血培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)陰性；病原學(xué)檢查陰性。淋巴結(jié)活檢提示T細(xì)胞增生為著的淋巴組織增生；骨髓穿刺提示感染性骨髓象；腹部超聲提示脾大。

與心肌損傷有關(guān)的各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常。請(qǐng)多科會(huì)診，考慮患者青年女性，發(fā)熱、咽痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大及脾大等表現(xiàn)，血象中白細(xì)胞、血小板、CRP明顯升高，血沉增快，鐵蛋白升高，ANA＜1:80^＋，且患者經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間足量聯(lián)合抗感染治療效果不佳，應(yīng)用激素后體溫、血象明顯消退，符合成人Still病的表現(xiàn)，而成人Still病少見惡性室性心律失常報(bào)道。

伴隨患者尖端扭轉(zhuǎn)型室速出現(xiàn)的另一特點(diǎn)為心電圖QT間期延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)的原因：先天性長(zhǎng)QT綜合征？獲得性長(zhǎng)QT綜合征？藥物、心肌疾病、代謝異常因素？單一藥物作用？多種藥物協(xié)同作用？

反復(fù)追問，患者否認(rèn)家族猝死病史；患者母親及父親心電圖QTc正常；進(jìn)一步完善長(zhǎng)QT綜合征基因檢測(cè)，顯示患者及其父親均有兩個(gè)位點(diǎn)基因雜合突變（KCNH2、AKAP9），但結(jié)合臨床特點(diǎn)不足以診斷先天性長(zhǎng)QT綜合征；而此兩個(gè)位點(diǎn)基因的雜合突變，可能導(dǎo)致患者獲得性長(zhǎng)QT綜合征的易感性增加。

該患者發(fā)熱后先后應(yīng)用希舒美、阿奇霉素、伏立康唑、鹽酸莫西沙星抗炎，這些藥物均有QT間期延長(zhǎng)的作用；通過影響心肌細(xì)胞的單個(gè)或多個(gè)離子通道、離子泵或離子間的交換，使得心肌復(fù)極延長(zhǎng)，且從藥代動(dòng)力學(xué)方面，希舒美半衰期可長(zhǎng)達(dá)79小時(shí)，伏立康唑藥代動(dòng)力學(xué)呈非線性代謝，其代謝速度隨血藥濃度增加而減慢，二者具有協(xié)同作用，導(dǎo)致患者QT間期延長(zhǎng)，引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

修正診斷：心律失常，獲得性長(zhǎng)QT綜合征，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速室性期前收縮 心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）；成人Still?。回氀?；低白蛋白血癥。

獲得性長(zhǎng)QT綜合征常常伴發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫，是臨床所見的致命性心律失常。應(yīng)警惕常見的誘發(fā)因素，包括同時(shí)應(yīng)用一種以上延長(zhǎng)QT間期藥物、女性、高齡、各種基礎(chǔ)心臟病、低鉀低鎂、心動(dòng)過緩，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行基因的篩查。

臨床應(yīng)高度重視藥物可能導(dǎo)致的獲得性長(zhǎng)QT綜合征，最終導(dǎo)致惡性心律失常；同時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注獲得性長(zhǎng)QT綜合征的易感人群，做出預(yù)判。