病因
骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，但是，中、高能量損傷，特別是機動車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷。
2臨床表現(xiàn)
1.局部表現(xiàn)
受傷部位疼痛，翻身及下肢活動困難。檢查可見恥骨聯(lián)合處腫脹、壓痛，恥骨聯(lián)合增寬，髂前上棘因骨折移位而左右不對稱，髖關(guān)節(jié)活動受限，骨盆擠壓、分離試驗陽性，即兩手置雙側(cè)髂前上棘處，用力向兩側(cè)分離，或向中間擠壓，引起劇痛；亦可于側(cè)臥位擠壓。有腹膜后出血者，腹痛、腹脹，腸鳴音減弱或消失。膀胱或尿道損傷可出現(xiàn)尿痛、血尿或排尿困難。直腸損傷時，肛門出血，肛門指診有血跡。神經(jīng)損傷時，下肢相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹?！?/p>
2.全身情況
表現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象，多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致。
3.骨盆骨折的分類
（1）依據(jù)骨盆骨折后形態(tài)分類 可分為壓縮型、分離型和中間型。①壓縮型 骨盆受到側(cè)方砸擊力，先使其前環(huán)薄弱處恥骨上下支發(fā)生骨折，應(yīng)力的繼續(xù)，使髂骨翼向內(nèi)壓（或內(nèi)翻），在后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)或其鄰近發(fā)生骨折或脫位，側(cè)方的應(yīng)力使骨盆向?qū)?cè)擠壓并變形。恥骨聯(lián)合常向?qū)?cè)移位，髂骨翼向 內(nèi)翻。骨盆為環(huán)狀，傷側(cè)骨盆向內(nèi)壓、內(nèi)翻，使骨盆環(huán)發(fā)生向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)變形。②分離型 系骨盆受到前后方向的砸擊或兩髖分開的暴力，骨盆環(huán)的變形是傷側(cè)髂骨翼向外翻或扭轉(zhuǎn)，使與對側(cè)半骨盆分開，故稱分離型或開書型。由于髂骨外翻，使髖關(guān)節(jié)處于外旋位。③中間型 骨盆前后環(huán)發(fā)生骨折或脫位，但骨盆無扭轉(zhuǎn)變形?！?/p>
（2）依據(jù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性分類 前環(huán)骨折如恥骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩(wěn)定性，后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)及其兩側(cè)的骨折脫位和恥骨聯(lián)合分離，都破壞了骨盆的穩(wěn)定性，為不穩(wěn)定骨折?！?/p>
（3）依據(jù)骨折部位分類 除前述穩(wěn)定骨折的部位外，不穩(wěn)定骨折的骨折部位和變形如下。①骶髂關(guān)節(jié)脫位 骶髂關(guān)節(jié)的上半部為韌帶關(guān)節(jié)，無軟骨關(guān)節(jié)面，在骶骨與髂骨之間有許多凸起與凹陷，互相嵌插借纖維組織相連，頗為堅固。骶髂關(guān)節(jié)的下半部有耳狀軟骨面、小量滑膜及前后關(guān)節(jié)囊韌帶，是真正的關(guān)節(jié)，比較薄弱。②骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷 施加于骨盆的暴力，使骨盆前環(huán)發(fā)生骨折，使骶髂關(guān)節(jié)的前側(cè)韌帶或后側(cè)韌帶損傷，該關(guān)節(jié)間隙張開，但由于一側(cè)韌帶尚存而未發(fā)生脫位，骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性部分破壞，發(fā)生變形。③髂骨翼后部直線骨折 骨盆后環(huán)中骶髂關(guān)節(jié)保持完整，在該關(guān)節(jié)外側(cè)髂骨翼后部發(fā)生與骶髂關(guān)節(jié)平行的直線骨折，骨折線外側(cè)的半個骨盆受腰肌腹肌牽拉，向上移位。④骶孔直線骨折 骶髂關(guān)節(jié)完整，在其內(nèi)側(cè)4個骶骨前后孔發(fā)生縱骨折，各骨折線連起來使上4個骶骨側(cè)翼與骶骨管分離，該側(cè)半骨盆連骶骨側(cè)翼被牽拉向上移位，由于骶1側(cè)翼上方為第5腰椎橫突，該側(cè)骶骨翼上移的應(yīng)力，可撞擊第5腰椎橫突發(fā)生骨折，此類型損傷，骨折線與身體縱軸平行，靠近體中線，向上牽拉的肌力強大，故很不穩(wěn)定，該側(cè)骨盆上移位較多。復(fù)位時需要強大的牽引力。⑤骶骨骨折 多為直接打擊所致骶骨發(fā)生裂隙骨折，未發(fā)生變位者不影響骨盆的穩(wěn)定性。由擠壓砸擊所致的骶骨骨折，嚴重者亦發(fā)生變位及前環(huán)骨折，就成為不穩(wěn)定性骨盆骨折。由于骶骨管中有馬尾神經(jīng)存在，移位骨折可致馬尾損傷。
（4）Tile分類 Tile總結(jié)了各種骨盆骨折的分類后，提出了系統(tǒng)分類：①A型（穩(wěn)定型） 骨盆環(huán)骨折，移位不大，未破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。②B型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型） 骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并無移位，僅發(fā)生了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。③C型（旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定） 骨盆骨折即發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，又發(fā)生垂直移位，C1單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，C2雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，C3骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折。
3檢查
1.X線檢查
（1）骨盆后前位X線平片檢查 一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發(fā)生的并發(fā)癥。全骨盆后前位X線片可顯示骨盆全貌，對疑有骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)拍攝全骨盆后前位X線片以防漏診?！?/p>
（2）骨盆入口位片 本位片可顯示恥骨段骨折移位；骨盆向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)移位的程度；骶髂關(guān)節(jié)向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。
（3）骨盆出口位片 本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對確定半骨盆有無向上旋轉(zhuǎn)移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況?！?/p>
2.CT檢查
可在多個平面上清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此，凡涉及后環(huán)和髖臼的骨折應(yīng)行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷后的全貌，對指導(dǎo)骨折治療頗有助益。
4診斷
1.患者有嚴重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史?！?/p>
2.疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部腫脹，在會陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下淤斑，壓痛明顯。從兩側(cè)髂嵴部位向內(nèi)擠壓或向外分離骨盆環(huán)，骨折處均因受到牽扯或擠壓而產(chǎn)生疼痛（骨盆擠壓分離試驗）。
3.患側(cè)肢體縮短，從臍至內(nèi)踝長度患側(cè)縮短。但從髂前上棘至內(nèi)踝長度患側(cè)常不縮短股骨頭中心脫位的例外。在骶髂關(guān)節(jié)有脫位時，患側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯凸起，與棘突間距離也較健側(cè)縮短。表示髂后上棘向后、向上、向中線移位?！?/p>
5并發(fā)癥
骨盆骨折的合并傷發(fā)生率較高，而且常比骨折本身更為重要，應(yīng)及時進行全面而仔細的檢查和作出正確診斷。常見的合并傷有以下幾種?！?/p>
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷
此種創(chuàng)傷常以顱腦或脊髓傷的癥狀、體征為主要臨床表現(xiàn)。診斷主要是根據(jù)不同程度的意識障礙或脊髓損傷的表現(xiàn)，以及放射學(xué)檢查包括CT檢查迅速進行診斷。
2.腹內(nèi)臟器傷
造成骨盆骨折的墜落傷、擠壓及交通事故傷常伴有腹內(nèi)臟器傷及脊柱骨折。腹內(nèi)臟器損傷出血或消化道內(nèi)容物外溢，可刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部創(chuàng)傷的主要癥狀，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血腫而出現(xiàn)腹痛、腹脹、壓痛、腸蠕動減弱等腹膜刺激癥狀，有時易與腹內(nèi)臟器損傷出血相混淆，需仔細鑒別。
3.尿道及膀胱傷
骨盆骨折合并尿道或膀胱傷尤為多見。后尿道損傷（膜部）時血液和尿液多限于恥骨后及膀胱周圍；會陰部的“騎跨傷”易造成前尿道的球部傷，外滲的尿液及血液主要限于會陰部。
4.直腸傷
合并直腸損傷的患者，骨盆骨折一般都相當嚴重，且有休克?；颊叱Ｓ欣锛焙笾馗?。肛門流血是直腸肛管傷的重要標志。
6治療
1.骨盆骨折的治療原則 骨折的類型和嚴重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無內(nèi)臟合并傷。
2.各型骨盆骨折的治療
（1）骨盆環(huán)穩(wěn)定或基本穩(wěn)定的骨折（A型） ①骨盆邊緣撕脫骨折 這類骨折不論有無移位，一般不需特殊治療，骨折愈合后對功能無影響。治療只需對癥處理、臥床休息，使骨折免受肌肉收縮牽拉。②髂骨翼骨折 單純髂骨翼骨折無需復(fù)位與固定，只需臥床休息3～4周，疼痛消失后即可下地活動。如骨折塊大且有嚴重移位，為保證骨折順利愈合和早期下地活動，則需考慮切開復(fù)位以及用骨松質(zhì)螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定。③單一的恥骨水平支或下支骨折 由于單一的恥骨支或坐骨支骨折無損于骨盆環(huán)的完整與穩(wěn)定，一般臥床休息2～3周即可下地活動。臥床時在膝下置一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)于屈曲位以減輕疼痛。④骶椎2～3以下的橫斷骨折 骨折無移位或移位輕微者，只需臥床休息、避免壓碰，疼痛于數(shù)周后即可消退。骨折完全錯位者，從肛門用手指向后推壓多難以復(fù)位，且有損傷直腸的危險，可考慮切開復(fù)位。⑤單側(cè)恥骨上、下支骨折 因骨折多無明顯移位，骨盆后環(huán)仍保持完整，骨折愈合后對負重功能無影響，故只需對癥治療、臥床休息、保持髖關(guān)節(jié)適當屈曲，疼痛消失后即可下地活動。⑥恥骨聯(lián)合輕度分離 治療是用手法擠壓兩側(cè)骨盆，使恥骨聯(lián)合對合后用骨盆束帶固定，如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息4～6周。一般來說，即便復(fù)位不完全，亦很少遺留永久性功能障礙。對合并有尿道或膀胱傷的患者，手術(shù)后用骨外固定器行骨盆前環(huán)外固定，有利于術(shù)后護理和早期下地活動。⑦骶髂關(guān)節(jié)半脫位 傳統(tǒng)療法是手法復(fù)位和用雙側(cè)石膏褲固定3個月。為減少長期臥床的許多并發(fā)癥，有的學(xué)者主張手法整復(fù)半脫位后經(jīng)皮穿放加壓螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)。對有持續(xù)疼痛的陳舊性半脫位，宜行骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)。⑧雙側(cè)恥骨上、下支骨折 治療與單側(cè)恥骨上、下支骨折相同，臥床休息即可。臥床期間，在患者膝下墊一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)適當屈曲以減輕疼痛。對未并發(fā)尿道或膀胱損傷者，一般不需行骨盆外固定治療?！?/p>
（2）骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折（B型） 根據(jù)外力作用方向不同，可將旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折分為以下兩型。①分離型骨折 外力先作用于髂骨翼，致使恥骨支、坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離。如外力繼續(xù)作用，髂骨翼則外翻、外旋，猶如打開書本一樣，結(jié)果使一側(cè)或兩側(cè)（多為傷側(cè)）骶髂間韌帶及骨間韌帶撕裂或完全斷裂，骶骨翼后側(cè)部骨質(zhì)壓縮。②壓縮型（內(nèi)旋型）骨折 治療首先是穩(wěn)定血流動力學(xué)和處理內(nèi)臟合并傷，但同時要盡快將骨折復(fù)位與固定，因為這是控制出血的必要措施。持續(xù)、穩(wěn)定的固定能防止骨折端活動導(dǎo)致已凝固的血塊脫落和再出血。骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折特別適于用骨外固定器行骨外固定，有控制骨斷端出血、迅速減輕疼痛和便于護理的優(yōu)點，并可作為最終的確定性治療。
（3）骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定的骨折（C型） 由于骨盆不穩(wěn)定性骨折常多有其他部位損傷存在，因此其治療在原則上應(yīng)按McMurtry制訂的ABCDEF方案順序進行。在治療威脅患者生命的損傷后，應(yīng)盡快恢復(fù)骨盆環(huán)承重結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。如何有效維持骨盆環(huán)骨折的穩(wěn)定，是選擇固定方法的基礎(chǔ)。在有大量出血和因患者全身情況尚不穩(wěn)定而難以承受內(nèi)固定手術(shù)時，可在手術(shù)治療臟器損傷的同時對有移位的恥骨聯(lián)合行內(nèi)固定，或應(yīng)用外固定裝置。這雖不能達到完全整復(fù)固定后環(huán)的骨折脫位，但可減少不穩(wěn)定骨盆骨折斷端的活動，有益于控制出血和預(yù)防嚴重并發(fā)癥。為救治血流動力學(xué)不穩(wěn)的嚴重骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆鉗對固定骨盆后環(huán)和控制出血更為簡捷有效。
7預(yù)后
骨盆骨折，如果為單純性骨折且移位不多者，治療效果都比較滿意。如果為嚴重骨折且并發(fā)癥嚴重者，其治療效果多不滿意。
術(shù)后的功能鍛煉對病人較為重要，應(yīng)向病人及其家屬介紹功能鍛煉的意義與方法。功能鍛煉方式依骨折程度而異?！?/p>
1.不影響骨盆環(huán)完整的骨折
（1）單純一處骨折，無合并傷，又不需復(fù)位者，臥床休息，仰臥與側(cè)臥交替（健側(cè)在下）。早期在床上做上肢伸展運動、下肢肌肉收縮以及足踝活動。
（2）傷后1周后半臥及坐位練習(xí)，并作髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運動。
（3）傷后2～3周，如全身情況尚好，可下床站立并緩慢行走，逐漸加大活動量。
（4）傷后3～4周，不限制活動，練習(xí)正常行走及下蹲?！?/p>
2.影響骨盆環(huán)完整的骨折
（1）傷后無合并癥者，臥硬板床休息，并進行上肢活動。
（2）傷后第2周開始半坐位，進行下肢肌肉收縮鍛煉，如股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈、足趾伸屈等活動。
（3）傷后第3周在床上進行髖、膝關(guān)節(jié)的活動，先被動，后主動。
（4）傷后第6～8周（即骨折臨床愈合），拆除牽引固定，扶拐行走。
（5）傷后第12周逐漸鍛煉，并棄拐負重步行。
微信號：zggkhc
來源：中國骨科耗材網(wǎng)，國內(nèi)最專業(yè)的骨科耗材B2B網(wǎng)站！
聯(lián)系客服
