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骨盆骨折

重點(diǎn)難點(diǎn)

掌握

骨盆骨折的并發(fā)癥和處理原則

熟悉

骨盆骨折的分類

了解

髖臼骨折的分類、并發(fā)癥和處理原則

骨盆骨折

?多由高能暴力損傷所引起

?嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)失血性休克、內(nèi)臟器損傷

?急救需要關(guān)注全身血流動(dòng)力學(xué)情況

?不穩(wěn)定型骨盆骨折需手術(shù)固定治療

一、解剖概要

1.骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂、恥、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨和一塊骶尾骨

2.骨盆經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán)骨盆上方通過腰骶關(guān)節(jié)與脊柱相連

3.下方兩側(cè)通過髖關(guān)節(jié)與股骨相連，起承上啟下作用

4.骨盆為一個(gè)完整的環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側(cè)肯定存在骨折或脫位

5.骨盆骨折時(shí)，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動(dòng)脈和腰骶神經(jīng)等

二、骨盆骨折分類

（一）按暴力的方向分類（Young-Burgess分型）

Young和Burgess基于損傷機(jī)制將骨盆骨折分為四型

分型		亞型
側(cè)方擠壓損傷	Lateral compression， LC	LC-Ⅰ， LC-Ⅱ， LC-Ⅲ
前后擠壓損傷	Antero-posterior， APC	APC-Ⅰ， APC-Ⅱ， APC-Ⅲ
垂直剪刀損傷	Vertical shear， VS
混合暴力損傷	Combined mechanical， CM

（一）按暴力的方向分類

1.側(cè)方擠壓損傷（LC骨折），又稱關(guān)書樣損傷

亞型	成因	圖例
LC-Ⅰ	作用力偏后，恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折
LC-Ⅱ	作用力偏前，恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折及髂骨骨折
LC-Ⅲ	恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折；髂骨骨折，對側(cè)恥骨骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂以及對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離

2.前后擠壓損傷（APC骨折），又稱開書樣損傷

亞型	成因	圖例
APC-Ⅰ	恥骨聯(lián)合分離＜2.5cm 和（或）骶髂關(guān)節(jié)輕度分離，前后韌帶拉長但結(jié)構(gòu)完整
APC-Ⅱ	恥骨聯(lián)合分離＞2.5cm 或恥骨支縱形骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，前方韌帶已斷，后方韌帶仍保持完整，提示骶髂關(guān)節(jié)有輕度分離
APC-Ⅲ	前、后方結(jié)構(gòu)完全破裂，恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)前、后方韌帶都斷裂，骶髂關(guān)節(jié)分離，但半個(gè)骨盆很少向上移位

（一）按暴力的方向分類

3.垂直剪切損傷（VS骨折）

通常為高墜傷，產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離或恥骨支垂直骨折，同時(shí)存在骶髂關(guān)節(jié)完全脫或骶骨、髂骨的垂直骨折線，半個(gè)骨盆可以向前上方或后上方移位

4.混合暴力損傷（CM骨折）

通常是混合性骨折，如LC/VS，或LC/APC

垂直剪切損傷

（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類

Tile骨盆環(huán)分型

分型

亞型

A型：穩(wěn)定型

（后弓完整）

A₁：撕脫損傷；A₂：穩(wěn)定的髂骨翼或前弓骨折；A₃：骶尾骨橫形骨折

B型：部分穩(wěn)定型

（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定

后弓不完全性損傷）

B₁：開書樣損傷（外旋）

B₂：側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋）

B_2-1：同側(cè)前或后方損傷

B_2-2：對側(cè)（桶柄狀）損傷

B₃：雙側(cè)損傷

C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定型

（后弓完全損傷）

C₁：單側(cè)損傷：C_1-1：髂骨骨折

C_1-2：骶髂關(guān)節(jié)骨折-脫位

C_1-3：骶骨骨折

C₂：雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型

C₃：雙側(cè)C型損傷

1.Tile A型：穩(wěn)定型（后環(huán)完整）

2.Tile B型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后環(huán)不完全性損傷）

2.Tile C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定（后環(huán)完全損傷）

（三）AO分類

分型	特點(diǎn)	亞型
A型	穩(wěn)定型，骨盆后環(huán)完整	根據(jù)骨折部位又可分為3亞型9類
B型	后環(huán)部分破壞，部分不穩(wěn)定	可分為3個(gè)亞型8類
C型	后環(huán)完全破壞，極不穩(wěn)定（縱向不穩(wěn)定）	可分為3亞型9類

（四）骶骨骨折Dennis型

Dennis根據(jù)骶骨分區(qū)將骨折分成三型

（1）Ⅰ區(qū)：骨折線位于骶骨孔外側(cè)的骶骨翼部

（2）Ⅱ區(qū)：經(jīng)骶骨孔的骨折

（3）Ⅲ區(qū)：骨折波及骶骨孔內(nèi)側(cè)

三、臨床表現(xiàn)

（一）診斷

1.常有強(qiáng)大暴力外傷史

主要為車禍傷、高空墜落傷

2.主要癥狀

（1）廣泛的疼痛、坐位或活動(dòng)下肢有疼痛加重表現(xiàn)

（2）局部壓痛、并常伴有腫脹、淤血

（3）下肢縮短畸形、旋轉(zhuǎn)畸形等

（4）可合并功能障礙，如無法坐位或行走等

（5）可合并低血壓和休克癥狀

3. 體征

（1）骨盆分離實(shí)驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽性

檢查者雙手交叉撐開兩側(cè)髂嵴，使骨盆前環(huán)產(chǎn)生分離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆分離試驗(yàn)陽性

檢查者雙手?jǐn)D壓兩髂嵴，傷處出現(xiàn)疼痛為骨盆擠壓試驗(yàn)陽性。檢查時(shí)有時(shí)會感到骨擦音

（2）肢體長度不對稱

測量胸骨劍突與兩髂前上棘之間的距離。向上移位的一側(cè)長度較短；也可測量臍孔與兩側(cè)內(nèi)踝尖端之間的距離

（3）會陰部淤斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征

用皮尺測量胸骨劍突至髂前上棘之間的距離

4. 影像學(xué)檢查

（1）X線檢查

骨盆正位片為常規(guī)、必要檢查

骨盆正位片

4. 影像學(xué)檢查

（1）X線檢查

骨盆入口位片可更好的對恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離、骶骨翼骨折、骶髂關(guān)節(jié)退位等進(jìn)行診斷

骨盆入口位片

盆入口位片拍攝方法

（1）X線檢查

骨盆出口位片用于觀察骶孔、骶尾的情況

骨盆出口位片

盆出口位片拍攝方法

（2）CT三維重建

更直觀的顯示骨折的類型和位移方向，方便制定手術(shù)策略

CT平掃

CT三維重建

（二）并發(fā)癥

骨盆骨折常伴有嚴(yán)重的合并癥，且常較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視

1.失血性休克與腹膜后血腫

骨盆骨折出血與骶前靜脈叢破裂為造成休克的主要原因，失血量可達(dá)500~5000ml

2.盆腔內(nèi)臟器損傷

骨盆骨折常造成膀胱、后尿道與直腸損傷，引起相關(guān)癥狀發(fā)生

3.神經(jīng)損傷

可造成腰骶神經(jīng)損傷，有時(shí)可傷及坐骨神經(jīng)，腰骶神經(jīng)損傷可導(dǎo)致括約肌功能障礙

4.脂肪栓塞與靜脈栓塞

盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞

（三）骨盆骨折診療注意事項(xiàng)

1. 應(yīng)該檢測患者生命體征

應(yīng)優(yōu)先對危急生命的合并癥及休克進(jìn)行緊急處理，對骨盆骨折并伴嚴(yán)重出血的病人應(yīng)迅速采用外固定架對骨盆進(jìn)行固定

2. 快速建立輸血補(bǔ)液途徑

對有休克癥狀的患者進(jìn)行抗休克治療，并在此基礎(chǔ)上處理其他合并癥

3. 視病情情況及早完成X線和CT檢查

待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行骨折本身的治療

骨盆外固定架

4. 判斷是否合并膀胱、尿道損傷

囑病人排尿，觀察尿液。如病員不能自動(dòng)排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)

5. 診斷性腹腔穿刺

有腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時(shí)需重復(fù)進(jìn)行

6. 彩色超聲

彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法

骨盆內(nèi)固定

四、治療措施

1.應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟

有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫

2.重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。會陰與直腸撕裂必須及時(shí)修補(bǔ)，女性病人必要時(shí)可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對腹膜后出血，應(yīng)密切觀察，快速輸血、補(bǔ)液。若低血壓經(jīng)快速輸血800ml后仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時(shí)，有條件的醫(yī)院可作急診動(dòng)脈造影，作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。如沒有造影條件而患者又無法轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，則直接進(jìn)行骨盆填塞，以搶救生命

3.骨盆骨折本身的處理

（1）非手術(shù)治療：適用于骨盆環(huán)穩(wěn)定的患者（Tile A型）

分型	治療方法
Tile A型	嚴(yán)格臥床3到4周
無移位或輕微移位的Tile B₁_型	可采用骨盆懸吊牽引
無移位或輕微移位的Tile B₂_型	可采用患側(cè)下肢牽引，糾正髂骨翼內(nèi)翻

骨盆懸吊牽引

3.骨盆骨折本身的處理

（2）手術(shù)治療：適用于骨盆環(huán)穩(wěn)定的Tile B型以及Tile C型

分型

治療方法

Tile B型

外固定器

Tile C型骨折累及前后環(huán)、

Tile B型、聯(lián)合恥骨聯(lián)合分離＞2.5cm或恥骨支骨折移位＞2cm

切開復(fù)位內(nèi)固定

骨盆內(nèi)固定

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