馬慧元
甘肅省人民醫(yī)院干部病房心內(nèi)科
阜外醫(yī)院心力衰竭中心進(jìn)修醫(yī)生
? 患者資料
姓名：張X 性別：男性 年齡：27歲
? 就診時間
2018年1月9日就診于阜外醫(yī)院HFCU
? 患者主述
間斷胸悶、氣短、心悸1月，加重半月。
? 現(xiàn)病史：
入院前40天：受涼后發(fā)熱，體溫38℃-39℃ 2天，此后體溫為37.5℃左右持續(xù)約1周。
入院前1月：出現(xiàn)勞累時胸悶、氣短、心悸，活動耐量下降，雙下肢水腫。
入院前半月：受涼后再次發(fā)熱，體溫38℃左右，胸悶、氣短、心悸癥狀加重，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢重度水腫。
入院前10天：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，對癥治療后癥狀緩解。
? 既往史及個人史：
體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病。
肥胖12年（體重指數(shù)35.6 kg/m2 ）
喜高脂飲食
否認(rèn)吸煙（但2年前經(jīng)常接觸二手煙）
否認(rèn)飲酒
否認(rèn)心血管病家族史
? 體格檢查：
體溫36.7℃,脈搏105次/分,呼吸19次/分，血壓118/68mmHg。
體型肥胖，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界左下擴(kuò)大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫，壓之凹陷。
? 外院檢查：
自身抗體陰性（抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體等）
病毒抗體檢測陰性（單純皰疹、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體、肺炎支原體、結(jié)核分枝桿菌、柯薩奇B組、人呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒）
? 心電圖：
異常Q波，T波改變
? 心臟彩超：
左心增大（LA 40mm，LV 59mm）
左心室壁彌漫性運(yùn)動減低
三尖瓣返流（輕度）
左心功能減低（EF:40%）
心包積液（少量）
? 肺部CT：
兩肺多發(fā)炎性病變
心包少量積液
兩側(cè)胸膜增厚
利尿、強(qiáng)心、營養(yǎng)心肌、抗感染、降糖等。
患者胸悶、氣短、心悸癥狀有所緩解，雙下肢水腫減輕，平臥位休息，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。
心功能改善，癥狀緩解。
? 入院診斷：
心力衰竭
心肌炎（可能性大）
擴(kuò)張型心肌?。ù猓?/span>
冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ù猓?/span>
心臟擴(kuò)大
心功能Ⅲ級（NYHA分級）
2 型糖尿病
糖尿病腎病
高脂血癥
? 心肌標(biāo)志物及心功能指標(biāo)
? 與住院前相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較
? 代謝指標(biāo)
? 肝腎功
? 其它化驗(yàn)指標(biāo)
血?dú)夥治?/span>
血常規(guī)、血沉、炎癥介質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白
免疫風(fēng)濕因子
腫瘤標(biāo)志物
傳染病
? 心電圖
異常Q波，T波改變。
? 動態(tài)心電圖
竇性心律
偶發(fā)室性早搏
T 波改變
? 胸片
左房室增大
伴左心功能
不全改變
? 心臟彩超
陽性所見符合心肌受累疾患
左室擴(kuò)大
(LA 40mm，LV 59mm)
左室壁運(yùn)動幅度彌漫性減弱
左室心尖部附壁血栓形成
(10mm×9mm)
左心功能減低 EF：37%
少量心包積液
? 臨床表現(xiàn)
急性胸痛、心包炎或心肌缺血。
新出現(xiàn)（數(shù)天到3個月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征。
亞急性/慢性（>3個月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征。
心悸，和/或不能解釋的心律失常癥狀，和/或暈厥，和/或心臟驟停。不能解釋的心源性休克。
? 診斷標(biāo)準(zhǔn)
ECG/Holter/負(fù)荷試驗(yàn)：Ⅰ-Ⅲ度AVB、束支傳導(dǎo)阻滯、ST段或T波改變（ST段抬高或非抬高，T波倒置）、竇性停搏、室速或室顫和停搏、房顫、R波減小、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（QRS增寬）、病理性Q波、低電壓、頻發(fā)早搏、室上性心動過速。
心肌細(xì)胞溶解的標(biāo)志物：TNI或TNT升高。
心臟影像示功能和結(jié)構(gòu)異常（超聲/血管造影/CMR）：新發(fā)的，不能用其他原因解釋的左室和/或右室結(jié)構(gòu)和功能異常：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常或整體收縮或舒張功能異常，伴或不伴心室擴(kuò)張、室壁厚度增加、心包積液及腔內(nèi)血栓。
CMR顯示的組織特點(diǎn):水腫和/或典型的心肌炎LGE。
? 臨床擬診心肌炎
1+1：≥1個臨床表現(xiàn)+≥1個診斷標(biāo)準(zhǔn)
需排除：冠狀動脈病變，已知的已存在的心血管疾病或可以導(dǎo)致臨床癥狀的心外因素（如瓣膜病、先天性心臟病、甲亢）。
符合診斷條件越多懷疑性越高。如果沒癥狀，需要≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)。
? 冠脈動脈成像
冠狀動脈平掃：左、右冠狀動脈可見鈣化，積分698分；冠狀動脈呈右優(yōu)勢型；前降支中遠(yuǎn)段管腔極細(xì)，考慮閉塞；回旋支中遠(yuǎn)段及鈍緣支細(xì)小，間斷顯影；右冠狀動脈未見有意義狹窄。
左房室增大；心包少量積液。
雙肺下葉后基底段、外基底段少量滲出，考慮與心功能不全有關(guān)。
? 冠狀動脈造影
左冠狀動脈前降支近段：全程彌漫偏心不規(guī)則100%狹窄局部橋狀側(cè)支（完全閉塞>3個月），遠(yuǎn)端管腔差，病變屬于原發(fā)病變。
左冠狀動脈前降支中段：近段彌漫偏心不規(guī)則100%狹窄局部橋狀側(cè)支（完全閉塞>3個月），遠(yuǎn)端管腔差，病變屬于原發(fā)病變。
診斷：單支病變，累及前降支。
? 介入治療
冠狀動脈介入治療
于前降支病變處置入2枚支架
? 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
陳舊性前壁心肌梗死
心臟擴(kuò)大
左心室附壁血栓
心力衰竭
心功能Ⅲ級（NYHA分級）
? 2 型糖尿病
糖尿病腎病
? 高脂血癥
阿司匹林腸溶片100mgQd
氯吡格雷75mgQd
利伐沙班5mgBid
培哚普利2mgQd
比索洛爾10mgQd
消心痛15mgTid
匹伐他汀4mgQn
依折麥布10mgQd
托拉塞米20mgQd
螺內(nèi)酯20mgQd
營養(yǎng)心肌、補(bǔ)鉀、降糖等
? 心肌炎特點(diǎn)：
好發(fā)于青少年，起病前多有感染病史。
多無冠心病發(fā)病危險因素。
心肌酶譜升高相對不顯著，心肌酶峰不顯著。心電圖異常Q波及ST-T改變，但不能定位診斷。
? 青年心肌梗死特點(diǎn)：
青年急性心肌梗死發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡日趨年輕化。
青年冠心病患者多以急性心肌梗死為首發(fā)癥狀，但部分患者心肌梗死癥狀不典型，易誤診。
青年急性心肌梗死的危險因素為吸煙，酗酒，男性，血脂，肥胖、遺傳、高血壓、精神心理因素、尿酸。
青年心肌梗死患者多為單支病變，常累及前降支，前壁心肌梗死多見。
青年人肌鈣蛋白升高時，不要輕易診斷心肌炎。
關(guān)注青年人心肌梗死。
重視心肌炎與心肌梗死的早期診斷和鑒別診斷。
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