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首先，恭喜心伙伴'張玉寶''大浪淘沙''陳凱歌'在我們病例發(fā)布后4分鐘第1個(gè)發(fā)來正確答案，恭喜心伙伴'豆爹'被評(píng)為本期學(xué)霸！
由于參與病例挑戰(zhàn)的心伙伴們遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過微信后臺(tái)限制的移入精選數(shù)量，所以我們未能將部分優(yōu)秀回復(fù)展示出來，在此再次感謝您的參與！
Joy：該病例考慮重癥病毒性心肌炎，有上呼吸道感染病史，臨床表現(xiàn)急性肺水腫，急性左心功能不全，心肌損傷標(biāo)志物心肌酶和肌鈣蛋白均升高，心電圖表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)類似ST段抬高心梗的弓背向上抬高，心超有彌漫室壁運(yùn)動(dòng)減弱，符合重癥病毒性心肌炎。進(jìn)一步檢查可行冠脈造影惑CT檢查用以排除急性心肌梗塞，急性心肌炎與急性心肌梗塞的區(qū)別：急性心肌炎心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)為廣泛多導(dǎo)聯(lián)，沒有定位，急性心肌梗塞心超表現(xiàn)多為局限室壁運(yùn)動(dòng)減弱，動(dòng)態(tài)觀察心肌損傷標(biāo)志物也有助于鑒別。
豆爹：病毒性心肌炎可能性大，檢查首選心臟MRI。1.該患者22歲男性，如無動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)危險(xiǎn)因素，當(dāng)然不能首先考慮心梗的診斷。但是也宜動(dòng)態(tài)觀察心電圖的演變符不符合心梗的表現(xiàn)。該患者發(fā)病三天，心電圖沒有見到明確的病理性Q波，僅見到I、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅的降低，不符合心梗心電圖演變。另外可動(dòng)態(tài)觀察酶學(xué)變化。一般心梗CK-MB三到四天恢復(fù)正常，如不符合此規(guī)律，也可進(jìn)一步排除心梗診斷。2.應(yīng)激性心肌病，屬于排除了其它疾病后方可考慮的診斷，且多發(fā)生在更年期前后的女性，有明確的應(yīng)激因素，該患者不支持。3.川崎病相關(guān)心梗：川崎多發(fā)生在5歲以下的兒童，該患者無此相關(guān)病史，暫不支持?？尚行呐K彩超查看有無冠狀動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張，必要時(shí)行冠脈造影。4.不典型的急性心包炎可以表現(xiàn)為此種心電圖，但一般不會(huì)合并心肌酶肌鈣蛋白升高，如合并升高，可考慮心肌心包炎，且患者多有胸痛，與呼吸相關(guān)，查體有心包摩擦音，心電圖可見竇速，PR段偏移，心臟彩超可見少量心包積液，該患者不支持。綜合上述，考慮心肌炎可能性最大。心肌炎診斷MRI價(jià)值最大。
予積極抗感染、抗心衰、支持治療3天后，患者胸悶緩解，體溫降至正常，生命體征平穩(wěn)。血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞降至正常。胸片示：雙中下肺斑片狀滲出影基本吸收。鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min情況下，動(dòng)脈血氧分壓98.4 mmHg。逐漸加用氯沙坦、美多洛爾。
查巨細(xì)胞病毒PP65抗原陰性，單純皰疹病毒、EB病毒、風(fēng)疹病毒抗體陰性。復(fù)查肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB降至正常，肌鈣蛋白I 5.23 ng/ml。心電圖示：Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落。超聲心動(dòng)圖示：左房、左室內(nèi)徑及室壁運(yùn)動(dòng)未見異常，左室射血分?jǐn)?shù)0.65。
2005年1月13日出院，出院診斷：急性心肌炎。隨診期間患者堅(jiān)持服用氯沙坦50 mg/d，美多洛爾37.5 mg Bid，無不適主訴，日常體力活動(dòng)不受限。
患者的主要臨床特點(diǎn)為：① 持續(xù)性胸悶；② 廣泛前壁、高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；③ 血清心肌特異性標(biāo)志物升高；④ 短期內(nèi)出現(xiàn)心臟泵功能衰竭。上述表現(xiàn)很容易使人想到急性心肌梗死。但對(duì)于年齡僅22歲，缺乏冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，診斷急性心肌梗死應(yīng)慎重?；颊叩男碾妶D未出現(xiàn)急性心肌梗死后典型的演變過程，超聲心動(dòng)圖未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，急性心肌梗死的診斷不能成立。
患者年輕，急性起病，迅速進(jìn)展至急性左心功能衰竭，伴上呼吸道感染表現(xiàn)，血清心肌特異性標(biāo)志物升高，左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，射血分?jǐn)?shù)明顯下降，應(yīng)考慮急性心肌炎的可能性。經(jīng)積極對(duì)癥支持治療，患者癥狀在短期內(nèi)緩解，心臟結(jié)構(gòu)、功能恢復(fù)正常，治療反應(yīng)支持急性心肌炎的診斷。
急性心肌炎的臨床表現(xiàn)可與急性心肌梗死相似，但兩者的治療和預(yù)后截然不同。對(duì)于急性心肌梗死患者，需盡早進(jìn)行再灌注治療才能改善預(yù)后；而對(duì)于急性心肌炎患者，則僅需對(duì)癥支持治療，一般預(yù)后良好。若將急性心肌炎誤診為急性心肌梗死而進(jìn)行溶栓治療，則會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)和不必要的花費(fèi)。
急性心肌炎與急性心肌梗死的鑒別診斷至關(guān)重要。對(duì)于年輕、缺乏冠心病危險(xiǎn)因素，血清心肌特異性標(biāo)志物雖升高但不呈序列、動(dòng)態(tài)變化，心電圖ST段雖抬高但與冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域不一致或缺乏心肌梗死后典型演變過程，超聲心動(dòng)圖雖有室壁運(yùn)動(dòng)異常但不呈節(jié)段性分布的患者，應(yīng)考慮急性心肌炎的診斷。
張銘 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科：該病例患者青年男性，有上呼吸道感染病史，臨床表現(xiàn)急性肺水腫，急性左心功能不全，肺部炎癥表現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)類似ST段抬高心梗的弓背向上抬高，結(jié)合心肌酶和肌鈣蛋白均升高和心超有彌漫室壁運(yùn)動(dòng)減弱，首先考慮重癥病毒性心肌炎，但該病例遺憾的是缺乏冠狀動(dòng)脈造影和CT 造影的資料，根據(jù)心電圖具有明顯的定位特點(diǎn)，局限于前壁和高側(cè)壁，而非廣泛全導(dǎo)聯(lián)抬高，這一點(diǎn)更多支持急性心肌梗死，盡管超聲心動(dòng)圖具有彌漫室壁運(yùn)動(dòng)減弱，符合心肌炎特點(diǎn)，但超聲心動(dòng)圖觀察室壁運(yùn)動(dòng)主觀性比較強(qiáng)，缺乏客觀性，所以患者急性心肌梗死仍然不能除外，所以很有必要完善冠狀動(dòng)脈造影或CT檢查。
一方面對(duì)于年輕患者由于川崎病及不明原因的動(dòng)脈血栓導(dǎo)致致急性心肌梗死國內(nèi)外文獻(xiàn)也有不少報(bào)道。另一方面，青年男性由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致心肌梗死雖然罕見，但并不是沒有可能，急診科見過的30歲左右心肌梗死也時(shí)有發(fā)生，所以患者需要進(jìn)一步完成冠狀動(dòng)脈造影或CT檢查很有必要。
★ 審稿專家 ★
張銘，男，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，副教授，心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)博士，博士后，心血管內(nèi)科碩士研究生導(dǎo)師，美國 Mayo Clinic postdoctoral research fellow，擅長冠心病和心律失常的介入治療。
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