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       急救護(hù)理資源有限且昂貴。合理利用ICU床位至關(guān)重要，但是實現(xiàn)起來復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)。2008年，美國重癥監(jiān)護(hù)的費用估計在1210至2630億美元之間(其中16.9 - 38.4%為醫(yī)院支出，5.2-11.2%國家醫(yī)療保健支出)。與日俱增的醫(yī)療成本伴隨著浪費、過度醫(yī)療、護(hù)理延誤及其他低效率事例已成為無法支撐的負(fù)擔(dān)。

      1998年，由William J.總統(tǒng)創(chuàng)辦了醫(yī)療保健行業(yè)的消費者保護(hù)與質(zhì)量顧問委員會，用以對醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行評估和提供建議，發(fā)布了一份要求國家承諾提高醫(yī)療保健質(zhì)量的報告。因此, 醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布了改善21世紀(jì)美國的醫(yī)療體系的建議，強(qiáng)調(diào)了提供安全、有效、以病人為中心、及時、高效和公平的醫(yī)療保健。協(xié)會提議進(jìn)行緊急醫(yī)療體系改革，這被認(rèn)為能讓我們管理系統(tǒng)得以有效改善。隨著時間推移，人口老齡化及人口增長的不斷增加、有限的勞動力，保健復(fù)雜性的增加和住院患者疾病的嚴(yán)重程度及其他因素均增加了改變臨床流程改善病人護(hù)理的壓力。在其中一些報告中，1999年，危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)為ICU發(fā)布了轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及分診指南 (ADT)。從那時起，從業(yè)人員和行政人員在制定政策時已經(jīng)考慮了這些指南，并在其機(jī)構(gòu)制定ICU ADT的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于從原始ADT指南發(fā)布15年以來美國重大醫(yī)療立法的變化以及ICU技術(shù)和治療的變化，美國大學(xué)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)評議委員會, 通過指南管理委員會，任命了一個新任務(wù)成員重新評估和更新指南。

SCCM危重病醫(yī)學(xué)會

      該學(xué)會是致力于提高急救護(hù)理實踐、教育、研究和宣傳的最大的多學(xué)科非營利醫(yī)療組織。它包含了及時干預(yù)的信息傳遞。危重病醫(yī)學(xué)會的使命是“為所有危重和受傷的病人獲得安全的最高質(zhì)量護(hù)理”。SCCM“設(shè)想這樣一個世界：所有危重癥和受傷患者都能得到由專業(yè)訓(xùn)練的危重癥專家和急救護(hù)理專家組成的現(xiàn)成整合團(tuán)隊的有效治療”。

工作組

       由國內(nèi)外公認(rèn)的危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床專家、作者及領(lǐng)導(dǎo)組成了ADT工作組。在計劃和組織整合之后，通過舉行電話會議對專責(zé)小組的組織和功能達(dá)成一致意見，回顧既往SCCM工作組的任務(wù)及決策議程、范圍、時間、分級系統(tǒng)、教育工具和其他可能的支持需要。在必要時安排臨時會議。在SCCM年度會議期間，小組后續(xù)工作是通過網(wǎng)絡(luò)會議、電話會議、電話討論, 電子郵件和面對面的會議獨立進(jìn)行的。

目標(biāo)

     工作組的目標(biāo)是1）：為ICU ADT更新SCCM指南，2）：為制定政策的發(fā)展、進(jìn)一步研究及這些制度未來改進(jìn)的探討提供一個框架。

主題精要

       指南納入的人群由那些適合急救護(hù)理服務(wù)或入住ICU的成人危重癥患者組成。年滿18周歲及以上為成人。國家醫(yī)療保險和補(bǔ)助服務(wù)中心將重癥監(jiān)護(hù)及危重病定義如下：重癥監(jiān)護(hù)的定義醫(yī)生對危重癥或嚴(yán)重?fù)p傷患者的直接醫(yī)療護(hù)理。嚴(yán)重疾病或急性創(chuàng)傷導(dǎo)致一個或多個重要器官系統(tǒng)損傷，因此患者的病情有很高的可能性處于緊急或危及生命的惡化狀態(tài)。

    主題的選擇和組織是由工作組主席（J.L.N）執(zhí)行以及指南所有作者商定。指南的主要章節(jié)解決了如下干預(yù)措施：ICU ADT、推廣計劃、無獲益的護(hù)理、配給和質(zhì)量安全以及性能改進(jìn)。個別章節(jié)的分配基于作者的專業(yè)及興趣。相關(guān)問題定義了每個章節(jié)的覆蓋范圍和建議。比如：在ICU出院部分的作者認(rèn)為患者在白天出院與夜間出院有不同預(yù)后。所有的作者都負(fù)責(zé)確定進(jìn)一步研究的領(lǐng)域是需要的。

文獻(xiàn)檢索及回顧

     工作組主席與圖書館館長磋商（C.S.F），用已發(fā)表的文獻(xiàn)來回答明確的主題及確定的具體問題。在小組討論和協(xié)商后，這些問題作為構(gòu)建綜合文獻(xiàn)搜索生物數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)，為指南的每個章節(jié)確定相關(guān)出版物。以1999年ADT指南作為起始點，在MEDLINE（Ovid） 、EMBASE （Ovid）和PUBMED中搜索從1998年1月到2013年10月發(fā)表的2404篇文章。使用Guidelines.gov、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、訪問數(shù)據(jù)庫、選擇社團(tuán)網(wǎng)站進(jìn)行額外搜索以及手工檢索獲得額外的10個指南文件和作者經(jīng)過深思熟慮后的其他文章。關(guān)于搜索策略的詳細(xì)信息見附錄1（補(bǔ)充數(shù)字內(nèi)容1 http://links.lww.com/ccm/b900）

      每個作者收到了一組指南關(guān)于自己章節(jié)的引用和摘要，回顧排除了與內(nèi)容不直接相關(guān)的引用。檢索全文文獻(xiàn)，在制定新的定義之前評價文獻(xiàn)提出的研究。

證據(jù)的評分

      作者指定使用建議等級評估、發(fā)展與評價（GRADE）系統(tǒng)評估文獻(xiàn)并在使用情況下支持他們的建議。為了應(yīng)用GRADE標(biāo)準(zhǔn)，該組通過圖書館員提供的教材，進(jìn)行了額外的GRADE使用培訓(xùn)，由具有使用GRADE（M.N.）經(jīng)驗的指南合著者領(lǐng)導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)研討會以及電子郵件通信進(jìn)行咨詢。團(tuán)隊在整個過程都可以使用SCCM資源。GRADE系統(tǒng)從推薦強(qiáng)度明確區(qū)分證據(jù)的確定性。它為個人研究成果分類證據(jù)為高（A級），中（B），低（C）或極低（D）確定性。隨機(jī)對照實驗被歸類為高確定性證據(jù)，觀察性研究為低確定證據(jù)。 證據(jù)可以在五個因素的基礎(chǔ)上降級：研究局限性產(chǎn)生偏差的可能性、結(jié)果不一致、間接性的證據(jù)、出版偏倚的可能性很高（選擇性結(jié)果的出版）、結(jié)果不準(zhǔn)確。 基于三個因素證據(jù)可以升級：有較大的效應(yīng)量、存在劑量反應(yīng)梯度以及傾向于中性或陰性結(jié)果的模棱兩可的偏差。

制定建議書

       將建議分為強(qiáng)（1級）或弱（2級）兩個等級。影響推薦強(qiáng)度分配的四個因素：證據(jù)的確鑿性、風(fēng)險和收益平衡的評估、相關(guān)值和參數(shù)、干預(yù)措施的負(fù)擔(dān)和成本。給出確定性的證據(jù)和推薦強(qiáng)度的分?jǐn)?shù)反映了組織對他們信心評定的程度。 以一個強(qiáng)有力的推薦為例高證據(jù)級別表示1A級建議（見表格1）。

       提出建議需要通過專業(yè)知識來解讀數(shù)據(jù)和臨床文化。工作組制定的指南尊重文件的歷史、醫(yī)療界的臨床需求、現(xiàn)有的證據(jù)以及這些要素所施加的要求。使用GRADE在證據(jù)的確定性與數(shù)據(jù)之間的聯(lián)系之間盡可能清楚地提出建議。關(guān)于患者、干預(yù)措施、比較和結(jié)果的細(xì)節(jié)對文獻(xiàn)和建議之間的聯(lián)系是至關(guān)重要的。在許多情況下，這個建議的選擇是不合理的。在這種情況下，建議被列為最佳實踐說明。

      使用五個因素（偏差，異質(zhì)性，不精確性，間接性，和出版偏倚）降級證據(jù)以及三個因素（效應(yīng)大小，劑量反應(yīng)梯度，似乎合理的削弱偏差的影響）提升證據(jù)，工作組成員分配分?jǐn)?shù)來支持?jǐn)?shù)據(jù)證據(jù)的信心 。建議的強(qiáng)度是基于對證據(jù)的信心、陽性和陰性結(jié)果間的平衡、數(shù)值和參數(shù)以及干預(yù)措施的負(fù)擔(dān)和成本。

       每部分作者為他們自己所分配的主題撰寫建議及評分。如果沒有提出任何建議，作者就此提供一個聲明。該工作組的所有成員審查了初步完成的草案。在最終草案提交和批準(zhǔn)之前發(fā)表評論，并在先前工作組成員中傳閱已修訂草案置評。最后，成員完成了兩輪Delphi調(diào)查，使用Likert量表對他們的回應(yīng)進(jìn)行評分。評分范圍從強(qiáng)烈不同意（得分= 1）到強(qiáng)烈同意（得分= 5）。大于等于4分被認(rèn)為廣泛認(rèn)同。第二次調(diào)查之后的任何差異由投票決定。所有最終推薦及它們的等級將達(dá)成一致意見。

局限與優(yōu)勢

       從歷史上看，目前尚未使用循證方法制定行政指南，而是使用非系統(tǒng)專家意見的方法，這種方法被用于先前的ADT建議?？赡苡捎谠谛姓I(lǐng)域缺乏傳統(tǒng)的證據(jù)來源的原因，即使是最近的SCCM指南仍然遵循的這種方法。一些最近的臨床指南，如作為美國麻醉醫(yī)師學(xué)會的最新困難氣道管理和中心靜脈通路指南 ，得到的是系統(tǒng)的證據(jù)及專家意見的支持。盡管ADT指南具有行政性質(zhì)，工作組決定采用系統(tǒng)的方法審查文獻(xiàn)，避免一個專家意見系統(tǒng)產(chǎn)生推薦意見。當(dāng)專家小組沒有證據(jù)支持建議、特定的實踐被認(rèn)為“最佳實踐”和/或替代陳述無意義時，這些建議被留下不予“分級”。小組力求在存在證據(jù)的基礎(chǔ)上提出建議。

讀者定位

       指南的目標(biāo)讀者是重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)人員和進(jìn)行日常管理的管理者、ICU的臨床決策者、政府機(jī)構(gòu)、非政府組織以及評估這些資源利用率的其他醫(yī)療立法團(tuán)體。然而，其中的一些建議可能對美國之外的其他地區(qū)不合適。世界其他地區(qū)主要地理、地緣政治和經(jīng)濟(jì)的差異可能使推薦難以實施及不合適宜。

利益沖突

       這些管理指南不存在任何級別的直接行政干預(yù)。在本文件的制定過程中，我們沒有討論藥品、設(shè)備、應(yīng)用軟件及其他工業(yè)產(chǎn)品。在第一次會議上，ADT工作組成員表示，他們在參與這個項目時沒有重大的財務(wù)或非財務(wù)利益沖突。此外，所有成員均符合填寫和提交標(biāo)準(zhǔn)SCCM沖突利益披露表格的要求，這些由SCCM指導(dǎo)委員會對潛在的沖突進(jìn)行了評估和確認(rèn)。

指南修訂和更新

       考慮到頻繁審查這些文獻(xiàn)的復(fù)雜性及潛在缺乏額外的實質(zhì)性證據(jù)值得當(dāng)前團(tuán)體進(jìn)行修訂，我們3年之內(nèi)均不會預(yù)見性對指南進(jìn)行全面審查。然而，ADT工作組制定了一個出版物監(jiān)控流程，可以及早識別有足夠重要意義的研究，以提早更新任何建議。此更新將與文章的電子版本相關(guān)聯(lián)，不會要求修改整個文件。

      工作組的推薦意見總結(jié)見表2。本文對推薦意見的證據(jù)、基本原理以及未來研究方向的建議都進(jìn)行了闡述。

入住ICU

       ICU是配備了呼吸機(jī)等先進(jìn)技術(shù)以及對重癥患者給予監(jiān)護(hù)、高級生命支持人員的區(qū)域。ICU可以是綜合ICU和專科ICU，可根據(jù)具體的系統(tǒng)、病理或者疾病分類組建（如，神經(jīng)ICU、燒傷ICU或創(chuàng)傷ICU，以及內(nèi)科或外科ICU）、或者根據(jù)年齡組建（例如，成人ICU或兒科ICU）。鑒于ICU人力和經(jīng)濟(jì)資源的匱乏，無論是否有不適當(dāng)?shù)闹委?，入住ICU需要嚴(yán)格把關(guān)。

推薦

●建議每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其ICU的領(lǐng)導(dǎo)結(jié)合自身的條件（如ICU的規(guī)模及救治能力）制定滿足特定人群需求的政策（例如，創(chuàng)傷病人，燒傷病人，神經(jīng)系統(tǒng)病人）

（非分級）

為優(yōu)化醫(yī)療資源的使用及改善患者預(yù)后，建議基于以下標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)ICU患者的收治（2D級別）

1) 患者特定的治療僅能在ICU內(nèi)進(jìn)行，例如生命支持治療；

2)臨床專業(yè)技術(shù)；

3)根據(jù)患者狀態(tài)決定優(yōu)先次序；

4)診斷；

5)床位使用情況；

6)參照客觀指標(biāo)、如呼吸頻率；

7) 患者從干預(yù)措施獲益的可能性

8)預(yù)后

●建議在患者收住入院及分診的過程中使用下列工具分配床位（非分級）

●指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理資源配置，包括監(jiān)護(hù)級別、護(hù)理、護(hù)士比例（表3）

●優(yōu)先構(gòu)架（表4）

●建議需要生命支持、復(fù)蘇概率高且接受心肺復(fù)蘇的病人優(yōu)先入住ICU，而非不接受心肺復(fù)蘇且復(fù)蘇概率低的病人。（表4， 2D等級）

早先的指南和現(xiàn)狀

       之前指南討論指導(dǎo)入住ICU的三種模式：優(yōu)先模式，診斷模式，目標(biāo)參數(shù)模式。在優(yōu)先模式里，根據(jù)入住ICU獲益情況，病人被分為四類優(yōu)先級別。在診斷模式里，特殊條件和疾病組成的清單決定哪些病人入住ICU。在目標(biāo)參數(shù)模式里，特定生命體征、檢驗數(shù)值、影像或心電檢查、體格檢查決定病人是否入住ICU。這些模式有局限性，尚未驗證。然而，這些客觀標(biāo)準(zhǔn)的必要性是聯(lián)合委員會概述的一部分。當(dāng)前，聯(lián)合委員會要求醫(yī)院有成文的收治流程，包括確定病人適合在ICU治療的標(biāo)準(zhǔn)。在最新的指南中，委員會沒有明確制定具體的入住ICU標(biāo)準(zhǔn)。

      目前，尚無明確的全面通用的ICU入住標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)有指南薈萃中缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持明確的ICU入住標(biāo)準(zhǔn)和改善預(yù)后。此外，文獻(xiàn)回顧揭示了研究多樣性和方法學(xué)質(zhì)量范圍的問題。

優(yōu)先制度

       幾個小組提出并測試了一些新的制度，但關(guān)于優(yōu)先/分診準(zhǔn)入上沒有形成共識。Cohen et al認(rèn)為入住ICU應(yīng)基于功能障礙而不僅是疾病嚴(yán)重程度。在一年的研究中顯示醫(yī)生評價的功能障礙是入住ICU的決定因素。如果他們功能狀態(tài)差或拒絕搶救治療，被收入ICU的可能性小。

       2006年更新的適用于瑞典的分診流程是采用一些生命體征的結(jié)構(gòu)化分診系統(tǒng)，結(jié)合合并癥和生命體征得出總的分診評分。在效度研究中，Barfod et al發(fā)現(xiàn)在生命體征中，住院死亡率最好的預(yù)測因子是呼吸頻率，血氧飽和度，收縮壓，以及格拉斯哥昏迷評分。在這些臨床表現(xiàn)中，呼吸困難和精神狀態(tài)變化與死亡率有著最高的關(guān)聯(lián)（分別是12%和11%）。

      其他研究對采用異常生命體征來決定入住ICU進(jìn)行了回顧性分析。O’Connell在研究中回顧分析了從開始采用異常生命體征作為分診病人準(zhǔn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)，直到他們的狀態(tài)改善或穩(wěn)定。對超過5700名病人歷時2年的數(shù)據(jù)對照中，211名病人基于生命體征分診入住ICU。 因為呼吸急促是危重病一個直觀體征，在SCCM基礎(chǔ)急救護(hù)理支持課程中有提及，另一個研究僅把呼吸急促作為入住ICU的一個指標(biāo)。盡管是一個回顧性對照研究，F(xiàn)arley et al認(rèn)為應(yīng)把呼吸頻率單獨作為入住ICU的一個主要決定因素。不幸的是，對于判斷入住ICU，沒有一個客觀指標(biāo)或特定的臨界值。重要的是，一些危重病人不具有這些體征。Lamantia et al研究表明用異常體征來預(yù)測死亡或分診入住ICU的敏感性和特異性僅為73%(95% CI, 66–81)和50%(95% CI, 48–52)陽性似然比1.47(95% CI, 1.3–1.6)，陰性似然比0.54(95% CI, 0.3–0.6)。盡管這些系統(tǒng)持續(xù)在改進(jìn)和完善，但低預(yù)測價值和低性能妨礙對其作為唯一的標(biāo)準(zhǔn)。

       嚴(yán)重的代謝異常可以直接入ICU并使患者獲益。Jung et al 進(jìn)行一項前瞻性、多中心研究，涉及155名病人，評價ICU碳酸氫鹽療法和死亡率。嚴(yán)重的代謝性酸血癥（pH <>

      Sprung et al 進(jìn)一步研究使用分診評分輔助判斷入住ICU的可行性。評分包括年齡，診斷，收縮壓，脈搏，呼吸頻率，PaO2；血肌酐，膽紅素，碳酸氫鹽，白蛋白的數(shù)值；血管加壓藥；格拉斯哥昏迷評分；KPS評分；手術(shù)狀態(tài)及慢性疾病。這些樣本有明顯的的差異（操作特征曲線下面積> 0.8）。然而，這種方法應(yīng)用尚在早期階段，個人得分計算復(fù)雜（電腦化計算過程），對判斷不同病人是否合適明顯受限，需進(jìn)一步驗證；因此，在臨床實踐中應(yīng)用為時過早。另一個研究，Bayraktar et al為了判斷入住ICU的收益，在骨髓移植病人中評價特定疾病指數(shù)。然而，作者不建議僅基于評分否定入住ICU。

       幾組基于其他國家組織或當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)的評分判定疾病嚴(yán)重程度入住ICU的研究，多對實踐有很好的指導(dǎo)作用，但是大多數(shù)驗證局限缺乏高質(zhì)量數(shù)據(jù)。大多數(shù)沒有作為預(yù)檢工具被研究，而是作為回顧性評價。序貫器官衰竭評分（SOFA）對有低灌注證據(jù)的膿毒癥患者到達(dá)急診時和入住ICU后72小時的預(yù)后評估。作者提出， SOFA評分為需入住ICU病人預(yù)后提供有價值信息。但是，Sinuff et al 指出入住ICU24小時后，判斷病人是否存活，醫(yī)生預(yù)測比評分系統(tǒng)更準(zhǔn)確。

確定患者所需護(hù)理級別

      為了減少可預(yù)防的心臟驟停和延遲入住ICU， ICU外的重癥監(jiān)護(hù)得到了發(fā)展。1990年，Schein et al 指出患者在發(fā)生院內(nèi)心臟驟停前8小時就會出現(xiàn)與臨床惡化相關(guān)的可監(jiān)測的病生理改變。于是成立快速反應(yīng)小組，也稱“快速反應(yīng)系統(tǒng)”（RRS）。當(dāng)普通醫(yī)院病房的病人病情惡化時，經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的這些人員前去判斷是否入住ICU。一些研究評價在準(zhǔn)入ICU上拓展RRS的影響。大多顯示RRSs確實減少ICU入住率以及死亡率；然而，廣泛應(yīng)用RRS和驗證沒有可靠數(shù)據(jù)。在ICU護(hù)理附錄的應(yīng)用拓展這部分詳細(xì)的討論了這個問題。

     1999年，受英國衛(wèi)生署指派、由Dr. Valerie Day帶領(lǐng)的專家組建議不論患者收治在哪個部門，應(yīng)根據(jù)病人的臨床情況制定護(hù)理級別。2000年，他們發(fā)布關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)的意見，指出以下級別：

0級，不需要密切監(jiān)測或護(hù)理的普通住院病人。

1級，需要監(jiān)測的病人，如持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

2級，需要更頻繁監(jiān)測和干預(yù)的病人，如之前級別已不能滿足的單一器官功能障礙病人。

3級，需要生命支持的病人，例如僅能在ICU治療的單一或多器官功能衰竭病人。

       這種分類取消了ICU和其它病房的之間的界定，而是關(guān)注每個病人具體的監(jiān)測和護(hù)理需求。實際上，重癥醫(yī)生給予超出了ICU范圍的治療；現(xiàn)在甚至更多的重癥監(jiān)護(hù)得到延伸，包括過渡病房，早期預(yù)警系統(tǒng)，醫(yī)療急救組。Day和同事們明確界定了重癥醫(yī)生常規(guī)管理的病人；但他們沒有包括需要生命支持的終末病人和瀕死病人。

       如果僅是監(jiān)護(hù)，如心電監(jiān)護(hù)在病床上維持病人狀態(tài)很容易，但要為進(jìn)一步重癥監(jiān)護(hù)創(chuàng)造條件?？赡艿霓k法是重癥監(jiān)護(hù)的外展。最近，通過對一個24小時護(hù)士主導(dǎo)和重癥醫(yī)生早期干預(yù)的隨機(jī)病房研究，Priestley et al 指出病人接受外展干預(yù)，顯著減少醫(yī)院死亡率，死亡優(yōu)勢比（OR）0.52（95% CI, 0.32–0.97）

對于ICU準(zhǔn)入，草案在病人優(yōu)先方面有所幫助

       承認(rèn)上面所討論的局限性（例如，缺乏高級別證據(jù)和實用性驗證/預(yù)診設(shè)備），ADT工作組創(chuàng)建以下在準(zhǔn)入和預(yù)檢中使用的方法（這些方法僅為實用性提供框架、進(jìn)一步研究和驗證）：

●指導(dǎo)監(jiān)護(hù)級別、治療以及床護(hù)比（表3）：

這個方法把病人需要的護(hù)理級別和合適的病人類型、所期望的護(hù)理比率，以及需要干預(yù)的類型相結(jié)合。

● 基于監(jiān)測、護(hù)理需求分級的ICU優(yōu)先入住框架（表4）：這個方法對于病人優(yōu)先入住ICU提供指導(dǎo)。

重癥監(jiān)護(hù)不同級別和模式的獲益

       對于不同年齡的人群、ICU入住時間、治療場所，重癥監(jiān)護(hù)的受益仍不清晰。盡管ICU死亡率依賴于疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、診斷和其他因素，ICU住院病人出院后死亡風(fēng)險比沒有入住ICU病人增加。最近一項在美國69家ICU進(jìn)行的組織機(jī)構(gòu)和護(hù)理流程調(diào)查研究中，25家內(nèi)科ICU（(36%），24家外科ICU（35%），20例綜合ICU（29%），ICU年平均死亡率11%。對于APACHE II評價的疾病嚴(yán)重程度，多變量線性回歸被調(diào)整，不僅包括多個ICU結(jié)構(gòu)而且包括流程相關(guān)因素。外科ICU年死亡率低于內(nèi)科ICU(低5.6% [95% CI, 2.4–8.8]或綜合ICU (低4.5% [95% CI, 0.4–8.7])。進(jìn)行每日護(hù)理計劃回顧的ICU有較低的年死亡率(低5.8% [95% CI, 1.6–10.0]) ，以及較低的床位護(hù)士比例(低1.8%，比例從2:1減少至1.5:1 (95% CI, 0.25–3.4])。與此相反，24小時重癥醫(yī)生覆蓋率（p = 0.89）以及近ICU狀態(tài)(p = 0.16)和低ICU年死亡率不相關(guān)。關(guān)于入住ICU，近期來自荷蘭ICU登記的管理記錄研究顯示，來自81家ICU的91203名病人在ICU住院后，出院的第1年，第2年，第3年，死亡率分別是13%, 19%,和28%。內(nèi)科病人和癌癥病人與其他ICU病人相比，死亡率明顯更不理想（調(diào)整后風(fēng)險比例，分別是1.41和1.94）。病例混雜差異調(diào)整后，緊急手術(shù)病人和蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，創(chuàng)傷病人，急性腎衰病人，或重癥社區(qū)獲得性肺炎和其他ICU病人死亡率沒有差異。盡管出院后死亡率在亞組中明顯不同，與總體人群相比，大多數(shù)ICU病人在出院隨后的1-5年死亡風(fēng)險增加。

      總的來說，評估ICU治療受益的研究僅限于觀察研究，因為隨機(jī)對照研究受倫理所限。我們將ICU受益研究歸為四類對比，以便最好的評估文獻(xiàn)和提出建議。

建議：

●我們建議使用有創(chuàng)機(jī)械通氣患者或有復(fù)雜的危及生命的情況，包括那些敗血癥患者，在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療。患者不應(yīng)該在普通病房進(jìn)行機(jī)械通氣，除非病房是一個高度依賴或者是中間單元（與重癥監(jiān)護(hù)病房相鄰）。

●我們建議在普通病房的病危患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)到像重癥監(jiān)護(hù)病房這樣更高水平的護(hù)理單元。

通常當(dāng)需要啟動快速反應(yīng)系統(tǒng)、成立快速反應(yīng)團(tuán)隊，或是當(dāng)重癥監(jiān)護(hù)床位無法及時提供給在普通病房中急性加重的患者時，可以在醫(yī)院病房內(nèi)實施重癥監(jiān)護(hù)。在一些機(jī)構(gòu)中，在重癥監(jiān)護(hù)病房的急性加重患者可以轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房實施脫離機(jī)械通氣或是實施康復(fù)過程。雖然隨機(jī)對照研究是困難的，但有些回顧觀察研究提示重癥患者在重癥監(jiān)護(hù)室是獲益的。對于缺乏重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)的需要機(jī)械通氣和診斷敗血癥的在普通病房的患者，他們的預(yù)期生存率是不樂觀的。ICU提供更好監(jiān)測，減少氣管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，更積極的機(jī)械通氣管理。對于更嚴(yán)重的病人，如果ICU不能及時提供床位，心臟驟停的風(fēng)險是增加的，如果延誤重癥患者從普通病房轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)病房，死亡風(fēng)險和在重癥病房的住院天數(shù)是增加的。 把病人從醫(yī)院病房轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)病房延遲4小時以上就意味著死亡率的上升。楊等人發(fā)現(xiàn)識別問題并把患者迅速轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)病房（快速轉(zhuǎn)運者）的死亡率是11%，而4小時以后轉(zhuǎn)到重癥病房的（延遲轉(zhuǎn)運者）死亡率是41%。延遲轉(zhuǎn)運者獲得更低的，但并不是那么顯著APACHE II 評分，但是延遲轉(zhuǎn)運會獲得更長的中位住院時間，更多的中位住院費用。那些延遲6小時以上轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室接受治療的重癥患者在APACHE II 評分、醫(yī)院死亡率、中位住院時間都有相似的增長。雖然復(fù)雜手術(shù)患者在重癥監(jiān)護(hù)室是獲益的，但是普通常規(guī)手術(shù)患者在非重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中，在訓(xùn)練有素的護(hù)理人員的照顧中也是獲益的。

建議：

      雖然ICU專業(yè)化的投入并不能提高生存率

●我們建議?？艻CU避免接受一個有著與其專業(yè)不相關(guān)的初步診斷的患者。

●我們建議如顱內(nèi)出血或者頭部損傷的神經(jīng)科患者入住神經(jīng)科ICU.

       多專業(yè)、綜合ICU 多是位于小的、以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)院或可用于第三方有診斷的危重病人機(jī)構(gòu)，不適合專業(yè)ICU。然而，重癥監(jiān)護(hù)的復(fù)雜性使得準(zhǔn)確的評估專業(yè)ICU的效率變得十分困難。研究表明，ICU的組織和管理可能對結(jié)果的影響會更多。內(nèi)科醫(yī)師工作便利和臨床資源集中使用提高效率的需要，促使了ICU專業(yè)化的興起。雖然一些研究表明對于某些領(lǐng)域ICU的專業(yè)化發(fā)展是有益的，文獻(xiàn)并不支持?？艻CU比綜合ICU更能生存獲益，比如入院常規(guī)診斷為急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中、顱內(nèi)出血、肺炎、腹部手術(shù)、冠狀動脈搭橋手術(shù)。常規(guī)診斷的患者進(jìn)入專科ICU沒有文獻(xiàn)表明與死亡調(diào)整風(fēng)險的增加有關(guān)聯(lián)。雖然已出版的研究有著顯著的局限性，但是累積證據(jù)顯示神經(jīng)科護(hù)理單元的患者比綜合ICU護(hù)理患者更能獲得改善，尤其是對于腦出血和顱腦損傷的患者。神經(jīng)科ICU患者相比一般ICU的患者，接受了更多侵入性顱內(nèi)監(jiān)測，血流動力學(xué)監(jiān)測，連續(xù)腦電圖監(jiān)測，氣管切開術(shù)和營養(yǎng)支持，以及接受較少的IV鎮(zhèn)靜，這也許能解釋所觀察到神經(jīng)ICU和普通ICU之間結(jié)果的差異。

       對于多系統(tǒng)損傷的危重患者，現(xiàn)代創(chuàng)傷護(hù)理也變得高度的專業(yè)化。盡管外科創(chuàng)傷ICU 專業(yè)化發(fā)展，目前只有很少的普通ICU和創(chuàng)傷ICU對比的信息。大多數(shù)收入創(chuàng)傷ICU的患者比收入一般ICU的患者有著更嚴(yán)重的病情和創(chuàng)傷程度，這使得精確的比較和回顧性的研究變得困難。

建議：

●我們建議一個高強(qiáng)度的ICU模型，是由對患者的日常的監(jiān)護(hù)責(zé)任為特征的，無論是建立“封閉式ICU”(重癥監(jiān)護(hù)為最基本的監(jiān)護(hù)措施)或者通過醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)制規(guī)定。（級別IB）

●如果ICU有日夜高護(hù)理級別的人員模式,我們不建議一周七天，一天24小時監(jiān)護(hù)模式。（級別IA）

●我們建議優(yōu)化ICU護(hù)理資源和護(hù)理比率，將以下列入可利用護(hù)理資源（教育水平、個人支撐、特殊工作負(fù)荷、患者需求、患者醫(yī)療復(fù)雜性）（級別2D）

●由于當(dāng)前24小時監(jiān)護(hù)覆蓋的有益性和花費，未來研究需要增加對于包括醫(yī)生、護(hù)師、醫(yī)師助理和遠(yuǎn)程醫(yī)療在內(nèi)的高級職業(yè)的重癥培訓(xùn)的有效覆蓋。（未分級）

       本節(jié)將評估關(guān)于ICU醫(yī)師參與治療重癥患者強(qiáng)度的人員配置模型，包括低強(qiáng)度、高強(qiáng)度ICU模型和24小時監(jiān)護(hù)。高強(qiáng)度模型是以天對天管理患者為重癥監(jiān)護(hù)責(zé)任為特征的，無論是在封閉式ICU還是醫(yī)院強(qiáng)制執(zhí)行強(qiáng)制重癥監(jiān)護(hù)協(xié)議。低強(qiáng)度模型涉及可以討論是否需要重癥監(jiān)護(hù)的情況，無論是在“開放ICU”單元（病人接受其他的監(jiān)護(hù)水平）或是因為沒有重癥監(jiān)護(hù)可提供的狀況。如同Leapfrog集團(tuán)和美國重癥護(hù)理學(xué)院的研究結(jié)果一樣，封閉式ICU和高監(jiān)護(hù)級別人員配置在改善危重患者預(yù)后是有很多的證據(jù)支持的。最新系統(tǒng)評價結(jié)果ICU醫(yī)師配置模型的Meta分析，支持高級別監(jiān)護(hù)的人員配置模式。作者發(fā)現(xiàn)，與低級別監(jiān)護(hù)人員配置相比，高級別監(jiān)護(hù)的配置模型與低醫(yī)院死亡率和較低的ICU死亡率相關(guān)。

       我們對文獻(xiàn)的評估顯示，更多的使用ICU重癥監(jiān)護(hù)，使得ICU和院內(nèi)死亡率及住院時間顯著下降。在雖然大部分研究是觀察性研究，這些研究覆蓋了不同的人群和醫(yī)院。這些改善的結(jié)果不僅限于綜合ICU還包括神經(jīng)學(xué)和外科ICU和腫瘤患者人群。接受高級別監(jiān)護(hù)團(tuán)隊治療的患者更可能接受有循證支持的護(hù)理，包括深靜脈血栓形成的預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，和自主呼吸試驗。有趣的是，一項研究表明，應(yīng)用高級別監(jiān)護(hù)人員模式帶來更高的死亡率，但僅限于疾病嚴(yán)重程度低的患者，這表明，危重病患者在重癥監(jiān)護(hù)病房可能會暴露在不必要的風(fēng)險中。

      支持24-hour/7-day ICU內(nèi)強(qiáng)化監(jiān)護(hù)的文獻(xiàn)并不是非常充分的，還存在幾個有爭議的問題。雖然連續(xù)24小時專業(yè)人員提供的ICU監(jiān)護(hù)有利于護(hù)理實施，增加了工作人員和家庭滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，和更短的醫(yī)院住院時間，但是改善患者死亡率的證據(jù)較弱。在49個ICU的回顧性研究中，在ICU夜間高級別的監(jiān)護(hù)而白天予以低級別監(jiān)護(hù)的人員配置模型增加了死亡率。雖然與單純?nèi)臻g高級別監(jiān)護(hù)比較在死亡率上沒有差別，但是在ICU24小時高級別的監(jiān)護(hù)能夠提高有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的監(jiān)護(hù)的依從性。這項研究支持了先前的研究，顯示出對于重癥患者，無論是白天還是夜間的強(qiáng)化監(jiān)護(hù)均能夠改善預(yù)后。然而，在日間強(qiáng)化監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上增加夜間的強(qiáng)化監(jiān)護(hù)并未帶來更多益處。在最近的研究中，van der Wilden等人發(fā)現(xiàn)對于2829名收入他們ICU的患者，一組在實施24 / 7高水平監(jiān)護(hù)模式前13個月收治的病人，與另一組在實施24 / 7高水平監(jiān)護(hù)模式后13個月收治的病人相比較，死亡率沒有明顯差別。雖然他們發(fā)現(xiàn)血液制品用量和X光片的照射會更少，但是仍然提示24 / 7高水平監(jiān)護(hù)模式的價值有所降低。最近的一項關(guān)于在ICU 24小時高水平監(jiān)護(hù)的研究顯示，調(diào)整后的醫(yī)院死亡率、ICU留置時間或家庭滿意度沒有明顯改善。此外，護(hù)士報告意見分歧顯著增加。

      在以上系統(tǒng)回顧和meta分析中提到，24小時覆蓋的高水平監(jiān)護(hù)，沒有改善院內(nèi)死亡率或ICU死亡率。作者還發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)死亡率在不同的年代有明顯差別，80年代在這種模式下死亡率有顯著差別，到2010至2012期間結(jié)果變?yōu)闊o顯著差別。ICU死亡率的影響遵循同樣的模式，合并的相對危險度（RR）為0.49 （1989）和1（2010–2012）?？肆值热税l(fā)表迄今為止唯一的隨機(jī)研究，是關(guān)于日間院內(nèi)高水平監(jiān)護(hù)，輔以夜間院內(nèi)高水平監(jiān)護(hù)或由日間監(jiān)護(hù)人員夜間   

       執(zhí)行電話咨詢的研究，在ICU或是醫(yī)院的住院時間、住院死亡率和再入院率上沒有明顯差異。

       由高水平內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)的多學(xué)科模式的24小時高水平監(jiān)護(hù)模式在過去的幾十年得到了普及。然而，由于可用的監(jiān)護(hù)人員的缺乏、監(jiān)護(hù)費用的縮減和缺乏相應(yīng)的支持依據(jù)，全天候的高級別監(jiān)護(hù)并不適用于所有的ICU。由經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)訓(xùn)練的高級別的人員，包括護(hù)理從業(yè)人員和助理醫(yī)師提供全天候監(jiān)護(hù)，以及遠(yuǎn)程醫(yī)療可能是可行的方案。

       在美國近十余年，護(hù)理團(tuán)隊一直存著則爭論，但是在護(hù)理配置比例上缺乏共識、護(hù)理成本的增加和出現(xiàn)的赤字均阻礙了護(hù)理的發(fā)展。Cho和Yun已經(jīng)表明，增加ICU和普通病房護(hù)理人員配備與院內(nèi)及30天死亡率的下降和更好的基礎(chǔ)護(hù)理相關(guān)。一項針對醫(yī)院人員配置對感染率的影響的文獻(xiàn)綜述中，Stone 等人發(fā)現(xiàn)，在38個針對護(hù)理人員的研究中，只有七項研究沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)的關(guān)聯(lián)性。最近另一個綜述總結(jié)了2002至2012年間的研究，并未發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)理人員的配置與患者不良結(jié)局顯著的相關(guān)性，其中大部分的研究是觀察性和回顧性的。Needleman  等人報道了更好的護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理團(tuán)隊之間的關(guān)聯(lián)性。最近，Needlemanet 等人指出護(hù)理團(tuán)隊人員不足與住院病死率的增加相關(guān)。不管怎樣，政府機(jī)構(gòu)已經(jīng)制定了相對應(yīng)的指標(biāo)，要求針對重癥患者進(jìn)行特殊護(hù)理的病區(qū)，如ICU和燒傷病房，一名護(hù)士護(hù)理兩名患者。在美國，加利福尼亞州是第一個引入強(qiáng)制性人員編制比率（1:2）的州。

       雖然1:1和1:2的護(hù)士對病人的比例通常用于危重病人，但是基于疾病嚴(yán)重程度及病人需求的不同，沒有足夠的證據(jù)能夠明確ICU護(hù)士的配置比例，因為護(hù)理資源的缺乏以及病人的需求和疾病復(fù)雜程度均應(yīng)當(dāng)被考慮其中。然而，越來越多的證據(jù)表明，人手不足影響基礎(chǔ)護(hù)理的實施和增加住院死亡的風(fēng)險。護(hù)理配置比率和護(hù)理資源評價的復(fù)雜性對結(jié)果產(chǎn)生影響的爭論，將在ICU配置與結(jié)果的章節(jié)進(jìn)一步討論。

       醫(yī)療的組織結(jié)構(gòu)和運行體系比單純的重癥人員配置更能切實的影響護(hù)理過程和病人的預(yù)后。重癥監(jiān)護(hù)的實施要求ICU必須有基于合理依據(jù)的護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn)，在ICU內(nèi)對重癥患者實施有據(jù)可循的集束化監(jiān)護(hù)處理能夠改善患者預(yù)后。

建議：

●我們建議患者接受ICU治療，如果他們的預(yù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量是可以接受的，無論他們在ICU逗留的時間長短，然而那些可以影響生存的因素如年齡，合并癥，預(yù)后，潛在的診斷和治療方式應(yīng)當(dāng)加以考慮。

       實踐重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)通過以維持和延長危重病人的生命。重癥監(jiān)護(hù)已經(jīng)發(fā)展到針對不同年齡階段，不同疾病類型和嚴(yán)重程度的治療階段。對于大多數(shù)患者，建立良好的生活質(zhì)量是很重要的，因為單純延長壽命可能會導(dǎo)致不可接受的健康結(jié)果。在ICU的時間越長，預(yù)后可能會越差，很可能會消耗更多的資源。老年患者和那些以延長壽命為目的進(jìn)行生命支持的患者（機(jī)械通氣，透析，和血管加壓素支持）中，預(yù)先存在的合并癥和多系統(tǒng)器官衰竭者有更高的死亡率。導(dǎo)致ICU留滯時間延長的主要原因往往是多器官功能衰竭、機(jī)械通氣或是存在單個器官功能衰竭的非機(jī)械通氣患者。 因此，患者在ICU留滯時間延長帶來新的問題：在轉(zhuǎn)出ICU后他們的預(yù)后或生活質(zhì)量是可以接受的嗎？盡管ICU留滯時間延長的時間定義范圍比較廣（從5 D超過21 d），但有研究表明，即使是高水平的ICU治療力度，在轉(zhuǎn)出ICU后患者仍然會有可以接受的院內(nèi)生存率和生活質(zhì)量。在內(nèi)科ICU和外科ICU同樣可以得出這種結(jié)論，只有一個研究顯示在心臟手術(shù)后ICU留滯時間的延長帶來生存率的下降，以及同術(shù)前比較生活質(zhì)量的下降。即使老年患者和惡性腫瘤患者也可以看到ICU治療時間延長所帶來的益處。然而，在這些研究中進(jìn)行比較是有明顯局限性的，因為對ICU留滯時間延長和生活質(zhì)量的定義缺乏連貫性。有必要通過更深入的研究將這些變量標(biāo)準(zhǔn)化去預(yù)測ICU留滯時間延長所帶來的后果。直到那個時候，基于ICU留滯時間、診斷、治療的有限的監(jiān)護(hù)會變得困難。在未來的研究中，還要注意轉(zhuǎn)運至長期急癥監(jiān)護(hù)醫(yī)院對住院死亡率和住院時間的影響。

未來的方向和研究

       其他的與收治病人相關(guān)的研究應(yīng)當(dāng)著重于制定和驗證關(guān)于合理收治ICU的特異性標(biāo)準(zhǔn)，重點是制定一個簡單精確的ICU收治分診的標(biāo)準(zhǔn)。與現(xiàn)階段在ICU廣泛應(yīng)用的能夠預(yù)測患者預(yù)后的疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)不同，ICU前的評分重點是確定哪些病人能夠在ICU的干預(yù)中獲益。ICU準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和恰當(dāng)?shù)脑u估應(yīng)當(dāng)基于可利用的資源（比如床位數(shù)，人員配置），病情，診斷，特異性的檢查指標(biāo)和其他因素例如預(yù)后。

       在ICU 人員配置、員工對病人的比例、培訓(xùn)的有效性，工作勞累程度、優(yōu)化配置比例的影響因素、技術(shù)水平和其他的醫(yī)療從業(yè)人員等方面均需要相關(guān)的研究。目前的文獻(xiàn)表明在ICU或是急診部門助理醫(yī)師與高級護(hù)理人員配合能使患者更多獲益。因此，在ICU和急診包含有高級從業(yè)人員的員工配置模式也許是緩解重癥監(jiān)護(hù)人員短缺的有效方法。引入所有這些方法對患者的預(yù)后和醫(yī)療費用的影響，需要進(jìn)一步探討。

總的考慮

建議：

●我們建議每個ICU應(yīng)用預(yù)先制定的制度和指南，對患者進(jìn)行優(yōu)先級的評價和分診（未分級）。

● 我們建議，分流決策明確和沒有偏見。種族的起源，種族，性別，社會地位，性偏好，或財務(wù)狀況決在分診的決定中不應(yīng)當(dāng)加以考慮。

●我們建議，在理想的條件下，患者收治或是轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照他們在ICU監(jiān)護(hù)中的潛在獲益程度來決定。

       分流是根據(jù)病人的的醫(yī)療需求和評估評在ICU的獲益，將病人安置于合理的監(jiān)護(hù)水平的過程。病人可以從很多來源收治入ICU（急診室、手術(shù)室、中保病房、普通病房或地板，或從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院）。雖然ICU患者來源多，但大多是是從急診收入或是非計劃轉(zhuǎn)入。

       重癥監(jiān)護(hù)已經(jīng)被證明能夠降低重癥患者的死亡率 (28-d mortality OR, 0.73; 95%

CI, 0.62–0.87; and 90-d mortality OR, 0.79; 95% CI, 0.66–0.93)。然而，在一項前瞻性觀察性研究，Simchen等人發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了年齡與疾病的嚴(yán)重程度后，ICU患者的3天生存率明顯高于收入醫(yī)院其他病區(qū)的患者（P = 0.018），但此后，兩組在生存率無明顯差異。作者的結(jié)論是，有一個“關(guān)鍵機(jī)會的窗口”，如果沒有及時評估就會丟失。

       分診的決定是基于多因素的組合，包括書面標(biāo)準(zhǔn)，可用的資源、分診過程中因人而異的想法和機(jī)構(gòu)之間不同的規(guī)定。一項對于進(jìn)入退伍軍人管理系統(tǒng)的醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)對于具有相似與其死亡率的患者，ICU的收治差異仍然很大，調(diào)查者得出結(jié)論對于提供重癥監(jiān)護(hù)治療的評估可能部分的依賴于患者對醫(yī)院要求的護(hù)理水平。

       一般來說，ICU患者應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的一個或多個：

●需要ICU員工的專業(yè)的監(jiān)護(hù)，在醫(yī)院其他地方不廣泛使用。（例如：有創(chuàng)機(jī)械通氣，休克的管理、體外膜肺、主動脈內(nèi)球囊反博）

●臨床癥狀不穩(wěn)定（例如：癲癇持續(xù)狀態(tài)，低氧血癥，低血壓）

●疾病處于即將加重的高風(fēng)險（例如：預(yù)計可能的插管）

      1994 SCCM共識聲明描述的分診過程具有以下共同的要素：病人的評估，疾病緊迫性，基于緊急性的初始監(jiān)護(hù)水平，資源分析、文書和配置。聲明建議考慮的因素，如獲得成功結(jié)果的可能性，病人的預(yù)期壽命的疾病的背景下，病人和/或代理人的意愿，如果治療其他患者將錯過機(jī)會。作者建議，在分診過程中作出的決定是明確的，公平的，沒有偏見，如宗教、種族、性取向、社會背景或支付能力。

2007年，大眾重癥監(jiān)護(hù)工作專責(zé)組提出了緊急擴(kuò)大重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的幾點建議和災(zāi)難時分診的流程。建議之一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要發(fā)展基礎(chǔ)設(shè)施，獲得必要的資源，或確保轉(zhuǎn)移病人的設(shè)施，能夠在決定擴(kuò)大重癥監(jiān)護(hù)的范圍和能力前將患者轉(zhuǎn)至有上述重癥監(jiān)護(hù)能力的機(jī)構(gòu)。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)?？平M織對于重癥監(jiān)護(hù)在流感流行和大的災(zāi)難暴發(fā)期間分診提出建議，包括病區(qū)擴(kuò)展，以及其他方面如應(yīng)急事件處置系統(tǒng)，道德透明的分診標(biāo)準(zhǔn)和公平的收治和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。（另外關(guān)于疫情流行、大規(guī)模災(zāi)難事件和自然災(zāi)害時的分診在本章節(jié)稍后討論，在床位短缺時的分診將在配置部分深入討論。）

建議：

●相對于分診不足，我們建議對病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪^度分診是可執(zhí)行并有益的（級別 2D）。

       如果在醫(yī)院的其他部門能夠提供有效的治療同時不影響對患者的監(jiān)護(hù)，則該患者可以不需要重癥監(jiān)護(hù)。一個理想的分診模式需要有一個合理的分診標(biāo)準(zhǔn)或是定義去識別需要ICU監(jiān)護(hù)治療的病人，或是識別出那些在回顧性分析時發(fā)現(xiàn)病情沒有嚴(yán)重到需要ICU監(jiān)護(hù)治療的病人。因為有分診就有判斷，所以并不是所有的決定在任何時刻都是準(zhǔn)確的。相對于常規(guī)分診，在減少危及生命的病情漏檢方面，過度的分診也許是更有益的。

       分診過度與分診不足的概率因分診人員和分診時所用的定義不同而存在差別。據(jù)報道，對于創(chuàng)傷患者，麻醉醫(yī)師相對于該領(lǐng)域的護(hù)理人員有偏低的分診過度比例（分別為35％和66％）及分診不足比例（2％和35％）。在這項研究中，分診不足伴隨著顯著升高的死亡風(fēng)險（OR [矯正的傷害嚴(yán)重程度評分]，2.34; 95％CI，1.59-3.43; p <>

建議：

●對于危重患者，建議盡量減少從入急診到轉(zhuǎn)送至ICU的時間（非創(chuàng)傷病人小于6小時）（級別 2D）。

●考慮到ICU時常會出現(xiàn)沒有床位的情況，建議在急診配備相應(yīng)的急診醫(yī)師對危重患者進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療。

      在許多醫(yī)院，絕大多數(shù)ICU患者是通過急診收住入院的?；颊呤紫仍诩痹\醫(yī)師的監(jiān)護(hù)治療下使得病情相對穩(wěn)定。因為許多ICU均缺乏現(xiàn)成可用的空床，許多患者需要在急診接受監(jiān)護(hù)治療數(shù)小時。一項針對3562名急診護(hù)理人員的調(diào)查中顯示，一半的護(hù)理人員指出對于那些需要轉(zhuǎn)至ICU的急診病人，很少有人能夠在1小時內(nèi)轉(zhuǎn)至ICU。在一項橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，急診患者轉(zhuǎn)入ICU時間延遲6小時或是更長，則會伴有更高的ICU死亡率（10.7％vs 8.4％，相對于在6小時內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者; p <0.01）和住院死亡率（17.4％vs 12.9％;="" p=""><0.001）。一項針對創(chuàng)傷及急診的外科患者研究中，作者發(fā)現(xiàn)有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師能夠更有效的分診出危重患者并使之更早的收住icu，從而避免了因在急診留置時間過長所帶來的病死率的增加。該研究的作者最初將3小時內(nèi)收住icu的患者歸類為“非延遲患者”，但是他們是改變了轉(zhuǎn)送時間截點后再將研究結(jié)果與chalfin的研究結(jié)果進(jìn)行比較的。他們發(fā)現(xiàn)那些6小時內(nèi)收住icu的患者相對延遲入住的患者受傷更嚴(yán)重或是有更糟糕的臨床表現(xiàn)。worwitz>

建議：

●除了優(yōu)化從急診到ICU的分診流程外，建議密切監(jiān)測及時干預(yù)那些被分診到病房的患者。這些干預(yù)措施也許能減少低因分診不足導(dǎo)致延遲轉(zhuǎn)入ICU的患者，并預(yù)防那些仍需要穩(wěn)定病情的收入院患者的病情惡化。（級別 2D）。

       Delgado等發(fā)現(xiàn)收入相對低水平監(jiān)護(hù)病房的患有肺炎，慢性阻塞性肺疾病，心肌梗死或是膿毒癥的急診患者，非計劃轉(zhuǎn)入ICU的風(fēng)險增加。作者總結(jié)“良好的急診分診，早期干預(yù)，或密切監(jiān)測來避免病情惡化”也許能夠使得這些患者獲益。另一項針對社區(qū)獲得性肺炎患者的研究，Wrown 等發(fā)現(xiàn)最初在病房進(jìn)行分診，后期轉(zhuǎn)入ICU的患者，其30天的死亡率高出兩倍。同樣的，一項澳大利亞的回顧性研究顯示，從急診收入病房并在24小時內(nèi)轉(zhuǎn)至ICU的患者，其30天的死亡率明顯高于那些直接由急診收入ICU的患者。其他一些研究也顯示，那些收入院后又被轉(zhuǎn)至高級別監(jiān)護(hù)單元的患者會有更高的死亡率和更長的住院時間。快速反應(yīng)系統(tǒng)（RRSs）則是為了通過針對那些在一般病房病情惡化的病人進(jìn)行早期識別，使得ICU收治延遲最小化而建立的。建立團(tuán)隊作為ICU監(jiān)護(hù)的拓展部分的計劃也在深入的討論中。

建議：

●建議對于術(shù)后存在一些高危因素會導(dǎo)致病情不穩(wěn)定或是出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，在術(shù)后立即收入較病房更高級別的監(jiān)護(hù)單元進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)及處理。（未分級）。

      由手術(shù)室非計劃轉(zhuǎn)入ICU可能與麻醉相關(guān)（19.4%）或是與患者的外科情況和疾病本身有關(guān)。Sobol 等人研究發(fā)現(xiàn)，因為Apgar 評分通過對術(shù)中失血量，最低平均動脈壓和最低心率等給出數(shù)字的量化評估，故在高風(fēng)險的腹腔手術(shù)中， 低的外科Apgar 評分與術(shù)后決定收住ICU相關(guān)。但是，作者沒有提供這些患者相應(yīng)的結(jié)局信息（比如住院時間，病死率），也沒有提供那些有著相近的評分而術(shù)后轉(zhuǎn)至病房，后期轉(zhuǎn)入ICU的患者的相關(guān)信息。另一項關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后非計劃轉(zhuǎn)入ICU的研究中，非計劃收入ICU的預(yù)測因素包括年齡大于75歲，矯正手術(shù)，肌酐清除率小于60ml/min，既往有心肌梗死，體重指數(shù)大于35kg/m2。有一項危險因素，術(shù)后入ICU的概率為40%，有兩項、三項、四項和五項危險因素，相應(yīng)的收入ICU的概率分別為75%、93.5%、98.5和高于99%。另一項研究通過在術(shù)后48小時內(nèi)啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定均與術(shù)后器官失代償相關(guān)。

建議：

●對于院際ICU對ICU的患者轉(zhuǎn)運，因為相關(guān)資料很少，故而無法提供支持或是反對的建議（無建議）。

       從轉(zhuǎn)診醫(yī)院的急診轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院的ICU，與從轉(zhuǎn)診醫(yī)院的ICU轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院ICU比較，具有更低的死亡率和住院時間。Gerber 等研究顯示，從外院急診和外院ICU轉(zhuǎn)入他們醫(yī)院ICU的兩組患者在有些結(jié)局上有顯著的差別。從外院急診轉(zhuǎn)入的患者，他們發(fā)現(xiàn)具有更低的死亡率（21% vs 33%，p=0.0031），ICU滯留時間（4.7±9.3 vs 17.3±9.1，p=0.018）和住院時間（14.4±21.8 vs 21.8±30.8，p=0.017），事實上兩組患者是具有相似生存率的（簡化的急性生理評分【SAPS】II 0.77（急診轉(zhuǎn)入組）VS 0.71（ICU轉(zhuǎn)入組），p=0.13）。由Duke 和Green 進(jìn)行的另一項研究表明，由于ICU缺乏可用的床位導(dǎo)致的院際轉(zhuǎn)運導(dǎo)致入住ICU延遲，并與ICU治療時間和住院時間延長相關(guān)，但是該研究卻沒有充分說明兩組患者在死亡率上是否有顯著差別。

       Newgard 等研究了來自俄勒岡州非三級創(chuàng)傷治療中心的患者轉(zhuǎn)送所產(chǎn)生的影響。在最初評估的10176個來自42個非三級醫(yī)療中心的創(chuàng)傷患者中，37%被轉(zhuǎn)送至I級和II級治療中心。調(diào)整后的分析表明，早期轉(zhuǎn)送至具有較高級別監(jiān)護(hù)的病房能夠降低住院死亡率（OR, 0.67; 95% CI, 0.48–0.94; p = 0.009）。這種獲益在轉(zhuǎn)送至I級的治療中心患者中得到體現(xiàn)(OR, 0.62; 95% CI, 0.40–0.95; p = 0.001)，但是在轉(zhuǎn)送至II級治療中心的患者中未體現(xiàn)出(OR, 0.82; 95% CI, 0.47–1.43;p = 0.42) 。

       2009年，全美估計有1.28億急診患者，接近1.5%的急診患者因為在轉(zhuǎn)診醫(yī)院無法有效的治療而轉(zhuǎn)到了更高級別的治療機(jī)構(gòu)。Kindermann 等報道，大于65歲的患者和嬰兒更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)診的情況。他們還發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)轉(zhuǎn)診情況10個主要的原因依次是：休克，子宮內(nèi)缺氧/出生窒息，活產(chǎn)，呼吸窘迫綜合征（新生兒），動脈瘤，故意自傷，麻痹，急性心肌梗死，短暫妊娠和急性腦血管病。1986年緊急醫(yī)療和勞動法就規(guī)范了轉(zhuǎn)診的醫(yī)療行為。

建議：

●建議所有ICU均應(yīng)當(dāng)配備額外的監(jiān)護(hù)床位、儀器設(shè)別和必要的工作人員，以應(yīng)對在大規(guī)模傷亡事件應(yīng)急反應(yīng)中對重癥患者的救治（無級別）。

       分診的目的是將醫(yī)療資源匹配給需要的、有著嚴(yán)重疾病或是嚴(yán)重?fù)p害的患者。在ICU床位短缺的時候，年齡、疾病嚴(yán)重程度，醫(yī)療干預(yù)的程度、器官的基礎(chǔ)功能和入院診斷均被用來幫助對患者進(jìn)行分診。用于分診的指標(biāo)包括年齡，診斷，肌酐清除率，白細(xì)胞計數(shù)，血小板計數(shù)，白蛋白水平，血管活性藥物的應(yīng)用，GCS評分，Karnofsky功能狀態(tài)評分，手術(shù)狀態(tài)和慢性疾病。異常的生命體征，包括類型和測量值，與收入ICU和不良預(yù)后密切相關(guān)；然而，在多變量分析中，只有心率大于111次/分、外周毛細(xì)血管氧飽和度（SPO2）小于89%、GCS評分小于8才與不良預(yù)后密切相關(guān)。Sprung 等指出，臨床醫(yī)師會用年齡、入院診斷、疾病嚴(yán)重程度、ICU可用的床位數(shù)和手術(shù)狀態(tài)來決定病人的分診。ICU拒絕病人的原因包括病人情況良好、病情過于嚴(yán)重、缺乏床位和需要更多的信息來決定是否收入ICU。在一項關(guān)于ICU拒絕病人的前瞻性研究中，Joynt 等表示被拒絕轉(zhuǎn)入ICU是常見的，年齡、疾病的嚴(yán)重程度和診斷都是左右決定的重要因素。在一項多國多中心的隊列研究中，Iapichino等發(fā)現(xiàn)以下因素與ICU的收治正相關(guān)：可用床位（OR,3.22;95%CI，2.76-3.75），Karnofsky功能狀態(tài)評分大于70（OR,1.82;95%CI，1.42-2.33），Karnofsky功能狀態(tài)評分40-70（OR,2.84;95%CI，2.23-3.62），無簡化急性生理評分相關(guān)并發(fā)癥（OR,1.5;95%CI，1.05-2.15），血液系統(tǒng)惡性腫瘤（OR,4.08;95%CI，2.26-7.36），急診手術(shù)（OR,4.44;95%CI，3.49-5.64），選擇性的手術(shù)（OR,4.10;95%CI，3.30-5.09），創(chuàng)傷（OR,1.94;95%CI，1.24-3.01），血管相關(guān)疾?。∣R,1.68;95%CI，1.26-2.24），治療相關(guān)的監(jiān)護(hù)（OR,2.99;95%CI，2.54-3.52）。不止一次的分診評估與ICU拒絕收治存在相關(guān)性。

      通過電話進(jìn)行的分診顯然不符合分診制度，也不合適決定拒收病人。Garrouste-Orgeas 等還表示ICU拒絕病人也與醫(yī)師對病人進(jìn)行檢查的能力有關(guān)。

       Mery 和Kahn指出對于病情突然惡性的患者，ICU缺乏床位會降低收住ICU的可能性，促進(jìn)病房啟動相關(guān)的治療，但是不會影響住院死亡率。其研究也證實了Sprung 等的研究結(jié)果，ICU可用床位數(shù)和ICU醫(yī)師的資歷，ICU醫(yī)師的決定權(quán)均是影響分診的重要因素。有政策建議，在ICU缺乏床位時，將危重患者轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)單元作為安全可行的監(jiān)護(hù)措施。床位不足不僅與ICU拒收相關(guān)，而且其帶來的ICU入住延遲同樣與死亡率增加相關(guān)。最近，Gabler 等報道隨著病人數(shù)量的激增對病房造成的壓力，ICU內(nèi)死亡率同步增加。而且如果患者的疾病更加嚴(yán)重，或是ICU的工作人員配備采取封閉的模式則這種關(guān)系會更加顯著（OR,1.07;95%CI，1.02-1.12）。相對的，通過常規(guī)的操作擴(kuò)充ICU的收治能力的意見很少，當(dāng)出現(xiàn)大規(guī)模災(zāi)難事件使得重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)飽和時，幾組專家建議提高抵抗過負(fù)荷的能力（surge capacity）。對于提高危重癥監(jiān)護(hù)承受能力的建議包括1）庫存一些設(shè)備，藥物和其他能夠提供重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的設(shè)施（例如氣管導(dǎo)管，麻醉藥物，呼吸機(jī)），2）首先使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有額外的監(jiān)護(hù)床位（比如遙測床，麻醉復(fù)蘇床位），3）使用非ICU的，具有緊急強(qiáng)化監(jiān)護(hù)的治療區(qū)域（例如使用儲備的監(jiān)護(hù)儀，床位），4）組織移動單元，5）轉(zhuǎn)運患者到其他未受波及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

建議：

●建議指定具有資源控制權(quán)并積極參與其中的人員，在日?；蚴羌痹\情況下負(fù)責(zé)做出ICU分診的決定（無級別）。

      做出收入ICU的決定的主要是ICU醫(yī)師，但是在有些醫(yī)院，也可以由院內(nèi)醫(yī)師，住院醫(yī)師，ICU的主管護(hù)士，醫(yī)院護(hù)理主管，急診醫(yī)師或是其他主治醫(yī)師決定。在一項研究中顯示，由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師所主導(dǎo)的分診，能夠通過減少病人等待入住ICU及等待轉(zhuǎn)出ICU的時間，減少病人在外科ICU的住院時間從而使得病人的治療更流暢。這些時間的減少將使得ICU的床位能夠更好的為新病人所用。在另一項研究中，由院內(nèi)醫(yī)師決定病人是否收治入院，為急診病人轉(zhuǎn)運提供便利，每日兩次評估ICU床位情況，定期了解急診病人數(shù)量。通過這些干預(yù)減少了急診病人轉(zhuǎn)送ICU的時間。這些研究均表明由臨床醫(yī)師監(jiān)測及協(xié)調(diào)的入院模式能夠改善患者收治流程。

       一項近期研究中，Rathi 等表示，雖然參照重癥醫(yī)師學(xué)會提出的ADT指南（轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出及分診指南），臨床醫(yī)師對于分診病人的優(yōu)先級別仍然不盡相同。這一發(fā)現(xiàn)表明，即時有明確清楚的指南，執(zhí)行者的決定仍然會有明顯的差別，也需要制定一個更為有力的法則。也表明由于存在主觀因素，故而評估優(yōu)先級的過程需要更好的去理解。Azoulay 等人調(diào)查了關(guān)于分診病人入ICU是對于推薦意見的依從性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分診的推薦意見很少被考慮應(yīng)用。他們還發(fā)現(xiàn)伴有某些診斷的患者（如病人存在休克或是呼吸衰竭而且沒有腫瘤疾?。┍绕渌颊撸ㄈ绮∪四挲g大于65歲，有轉(zhuǎn)移性腫瘤或是心衰）更容易被收入ICU。

建議：

●建議對于老年人（大于80歲），應(yīng)當(dāng)基于患者的合并癥、疾病嚴(yán)重程度、入院前機(jī)體狀態(tài)和患者所期望的接受治療的水平?jīng)Q定是否收入ICU，而不是患者實際年齡。.

       隨著美國人口老齡化，使用年齡作為潛在的分診標(biāo)準(zhǔn)將影響資源的利用，也會影響ICU的病人收治情況。一項由創(chuàng)傷小組評估的針對1970例患者的研究中，Peschman 等人指出年齡是決定創(chuàng)傷后患者收治入院的獨立的生理性影響因子。其他一些研究總結(jié)了高齡伴有膿毒癥和創(chuàng)傷的患者，并得出結(jié)論為基于上述疾病所帶來的風(fēng)險因素和合并癥，這些老齡患者需要入住ICU。然而，又很多研究表明老齡患者相比于年輕些的患者更容易被ICU拒絕。在Eldicus研究中，Sprung等人表示，對于老齡人群，那些被收入歐洲ICU的病人比沒有收入ICU的病人有更多的獲益?，F(xiàn)今大多數(shù)專家同意ICU的分診決定不應(yīng)當(dāng)只建立在患者年齡的基礎(chǔ)上。入院診斷和疾病的嚴(yán)重程度，而不是年齡，決定了ICU 的生存率。

    在2013年，Sprung等人發(fā)表了最新的Eldicus研究過程得到的共識結(jié)果，促進(jìn)了關(guān)于ICU分診的指導(dǎo)意見。作者們指出在不久的將來，需要高級別監(jiān)護(hù)的老齡患者百分比將會有所增加，而且年齡本身不應(yīng)當(dāng)成為被重癥監(jiān)護(hù)病房拒絕的理由，而應(yīng)當(dāng)由病人生理狀態(tài)來決定（參與者達(dá)成100%一致）。在分診方面，參與者一致認(rèn)為需要考慮的重要因素包括1）治療成功的可能性（100%一致），2）患者與疾病相關(guān)的預(yù)期壽命（97%一致），3）公共健康和其他需求（97%一致），4）錯失治療時機(jī)的患者（94一致），5）預(yù)期的生活質(zhì)量（93%一致），6）患者或是監(jiān)護(hù)者的意愿（93%一致），7）所需要承受的壓力，包括費用和心理上的負(fù)擔(dān)（71%一致），8）道德觀與價值觀（32%一致）。

       另外，評價生命維持治療的意義也十分重要，特別是對于老齡患者?？紤]到很多分診決定并沒有充分的知情同意，所以這個信息對于分診也十分重要。近期兩個獨立的關(guān)于入住ICU 進(jìn)行生命維持治療的老齡患者的研究表明，看過涉及ICU治療場景的電影后，80歲以上的患者更傾向于拒絕ICU治療（27%拒絕無創(chuàng)機(jī)械通氣，43%拒絕有創(chuàng)機(jī)械通氣，63%拒絕腎臟替代治療）。在第二部分的模擬觀察研究中，對于同樣的患者醫(yī)師對于無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣和腎臟替代治療能夠做出明確的決定的分別為為86%，78%和62%。這一結(jié)果表明醫(yī)師對老齡患者做出的這些決定有較低的一致性。以往，ICU的留滯時間和腫瘤會影響有創(chuàng)機(jī)械通氣的決定，配偶健在和呼吸系統(tǒng)疾病會影響腎臟替代治療的決定。醫(yī)師的臨床決策也會基于ICU可用床位數(shù)量和患者的意愿，當(dāng)然很多情況下這些信息在做緊急決定時是不知曉的。