創(chuàng)傷，作為急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要專業(yè)方向，在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里是最為活躍的，因?yàn)槌哂屑痹\醫(yī)學(xué)的“急 + 多學(xué)科”特點(diǎn)外，治療手段上常常需要手術(shù)，這就決定了創(chuàng)傷專業(yè)方向的復(fù)雜與魅力，吸引了眾多專家學(xué)者。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)專門設(shè)立創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)分會(huì)，分會(huì)委員包括急診醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷骨科、腦外科以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等眾多學(xué)科翹楚，共同促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷專業(yè)不斷進(jìn)步。創(chuàng)傷可導(dǎo)致多種疾病，包括休克、顱腦損傷、空腔臟器損傷、實(shí)質(zhì)臟器損傷、骨骼與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷、血管損傷等;并發(fā)癥一般可概括為休克相關(guān)并發(fā)癥(低體溫、酸中毒、凝血功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血)、感染相關(guān)并發(fā)癥(淺表感染、深部感染、器官或間隙感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、膿毒癥)、臟器相關(guān)并發(fā)癥(急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷 / 急性腎功能障礙、急性胃腸損傷、擠壓綜合征、腹腔間隙綜合征、多臟器功能障礙)和栓塞相關(guān)并發(fā)癥(深靜脈血栓形成、脂肪栓塞綜合征)[1]。創(chuàng)傷救治目標(biāo)是創(chuàng)傷所導(dǎo)致疾病得到及時(shí)精準(zhǔn)治療，機(jī)體獲得完美的修復(fù)和功能復(fù)原，這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵是避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，則預(yù)示著器官功能缺陷或者死亡。創(chuàng)傷救治常涉及到液體治療、凝血病、創(chuàng)傷免疫學(xué)、?？凭戎渭夹g(shù)、以及救治手術(shù)黃金窗口的確定等若干問題，其中液體治療是最為基本的手段，本文就創(chuàng)傷治療中涉及的液體種類選擇和血壓控制進(jìn)行討論。從物理學(xué)概念上講，用于創(chuàng)傷治療的液體包括晶體液和膠體液兩種。晶體液又分為等張晶體液與高滲鹽水，1880 年 Sydney Ringer 首先提出復(fù)方電解質(zhì)溶液的概念，林格液因此得名; 20 世紀(jì) 30 年代早期 Alexis Hartmann 在林格液里加入乳酸治療酸中毒，乳酸鈉林格液問世;近年出現(xiàn)的晶體液有醋酸林格液、碳酸林格液等。等張晶體液一直是創(chuàng)傷失血性休克患者液體治療的主要組成部分。20世紀(jì) 80 年代有學(xué)者利用大劑量的等張晶體來驅(qū)動(dòng)心輸出量和氧氣輸送到超正常水平 [2]。后來研究表明過度液體復(fù)蘇與腹腔間隔室綜合征、多器官衰竭、中重度低氧血癥 [3] 以及病死率增加呈正相關(guān); 基礎(chǔ)研究提示過度等張晶體輸注引起的細(xì)胞內(nèi)水腫會(huì)破壞許多重要的生化過程，包括胰腺胰島素的合成和分泌、肝細(xì)胞葡萄糖代謝以及心肌細(xì)胞興奮性。Ley 等 [4] 對 3 000 多例創(chuàng)傷患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，急診室輸注≥ 1.5 L 晶體與患者的病死率增加獨(dú)立相關(guān)。另一項(xiàng)回顧性研究將 200 名閉合創(chuàng)傷患者，根據(jù)院前晶體液的輸注分為高(>500 mL)和低(<500 mL)兩組，發(fā)現(xiàn)對于院前低血壓患者來講，兩組的病死率沒有差異; 但在沒有院前低血壓的情況下，>500 mL 晶體組的病死率和凝血障礙均高于 <500 mL 組 [5]。
乳酸鈉林格液已經(jīng)應(yīng)用了很多年，近年隨著新的林格液的出現(xiàn)，一個(gè)反復(fù)被強(qiáng)調(diào)的觀點(diǎn)就是大量輸入含乳酸鹽的液體可能引起高乳酸血癥，建議治療休克使用不含乳酸的醋酸林格液、碳酸林格液等。但有雙盲隨機(jī)對照研究表明，給健康成年人輸注乳酸林格液和生理鹽水，即使輸注量為 30 mL/kg，也并沒有發(fā)現(xiàn)乳酸林格液會(huì)引起血清平均乳酸水平的差異 [6]。另有研究表明，利用膠體液降低失血性休克后乳酸水平的效果明顯優(yōu)于晶體液，而不同晶體液的效果沒有顯著差別 [7]。臨床需要注意的是大量輸入含乳酸鹽的液體可能引起高乳酸血癥，尤其是合并乳酸代謝障礙患者。除等張晶體液外，高滲鹽水的使用一直是有爭議的話題。第五版歐洲創(chuàng)傷后大出血和凝血管理指南認(rèn)為高滲鹽水、膠體液的使用基本沒有任何益處 [8]，但有證據(jù)表明，對于出血性休克的患者，與使用等滲晶體液相比，靜脈使用高滲鹽水或高滲鹽水 / 右旋糖酐并沒有增加病死率 [9]。另有研究表明，對于低血壓休克患者，接受高滲鹽水 / 右旋糖酐復(fù)蘇的總病死率要低于接受常規(guī)輸液的患者; 國內(nèi)高滲鹽水 / 羥乙基淀粉、高滲鹽水 / 右旋糖酐液體的研究，也有結(jié)論類似的報(bào)道 。由于高滲晶體液的抑菌、熱環(huán)境穩(wěn)定、不易結(jié)冰的特點(diǎn)，可考慮院前或特殊環(huán)境下使用。膠體液分為天然膠體液和人工膠體液，天然膠體液包括全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、白蛋白，人工膠體液包括右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉(賀斯、萬汶、706 代血漿)等。膠體液可提高和維持血漿滲透壓，是休克治療中常用的液體，除了天然膠體紅細(xì)胞懸液和全血，其他膠體液的使用都有不同的爭議。近年人工膠體對凝血、腎臟功能的影響關(guān)注較多，總結(jié)下來的使用推薦順序依次為血漿、白蛋白、羥乙基淀粉或淀粉 [13]。對于創(chuàng)傷大失血的患者，能夠越早輸血，存活的概率就越大，因休克導(dǎo)致并發(fā)癥的可能性就越小?？紤]到紅細(xì)胞的攜氧功能，紅細(xì)胞懸液或全血是其他液體治療不能替代的。按照目前我國的救治規(guī)范，患者只有到醫(yī)院急診室才能輸血，常規(guī)流程從入急診室到輸血需要 50~80 min，而通用型紅細(xì)胞輸注流程僅需要 18 min[14]，對搶救大出血休克的意義不言而喻。急診室輸血不同流程所需時(shí)間表 1。通用型紅細(xì)胞雖然可不經(jīng)配型迅速輸注，但必須確保其安全性，即不發(fā)生或僅發(fā)生輕微的溶血反應(yīng)。O 型血血漿中含有抗 A、抗 B 抗體，即使最好的分離技術(shù)，也難以把血漿與紅細(xì)胞完全分離，因此制備通用 O 型紅細(xì)胞懸液應(yīng)選擇抗 A、抗 B 抗體滴度低的 O 型血，目前我們選擇的是抗體效價(jià)低于1:256 的 O 型血進(jìn)行制備 [14]。Rh 血型是另外需要考慮的問題，但由于亞洲地區(qū)的人群中 99% 以上為 Rh(+) 血型，只有不到 1% 的人為 Rh(-) 血型，因此我們制備的是 O 型 Rh(+) 紅細(xì)胞懸液 ;對于急救中血型未知的患者，即使患者為 Rh(-)，但因未受 D 抗原的免疫刺激，體內(nèi)無 D 抗體存在，所以可以輸注，但如果知道有 D 抗體應(yīng)作為禁忌證。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)輸血?？品謺?huì)和上海市臨床輸血質(zhì)量控制中心發(fā)布《創(chuàng)傷緊急救治通用型紅細(xì)胞輸注專家共識(shí)》，規(guī)范并保障通用 O 型紅細(xì)胞使用的安全性 [15]。2019 年發(fā)表的應(yīng)用通用型紅細(xì)胞輸注的病例分析結(jié)果提示并未出現(xiàn)跟輸血相關(guān)的并發(fā)癥 [14]。國外創(chuàng)傷中心的緊急輸血采用 O 型 Rh(+)全血，通用型紅細(xì)胞輸注比較適合我國國情，后續(xù)需要進(jìn)一步開展多中心臨床研究。休克復(fù)蘇控制性低血壓的概念已形成共識(shí)，但理想血壓值應(yīng)是多少仍不明確，考慮到個(gè)體差異會(huì)更加復(fù)雜; 另外如何精準(zhǔn)平穩(wěn)實(shí)施控制性低血壓也是一個(gè)重要問題，如頭部受傷的患者，即使一過性的低血壓也可能顯著增加顱腦創(chuàng)傷相關(guān)的并發(fā)癥
和死亡率 [16]。有關(guān)控制性低血壓，指南推薦對于沒有顱腦損傷的大出血患者，復(fù)蘇早期收縮壓控制在80~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，平均動(dòng)脈壓 50~60
mmHg)，直到大出血停止; 而嚴(yán)重顱腦傷的患者(GCS ≤ 8 分)，推薦維持平均動(dòng)脈壓≥ 80 mmHg[8]。血管活性藥物一直用于抗休克治療，面臨的科學(xué)問題是什么時(shí)候用?用哪種?由于對限制性液體復(fù)蘇的認(rèn)同，血管活性藥與過去相比有使用增加的傾向，但仍應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度。有研究表明，傷后24 h 內(nèi)早期使用血管活性藥是病死率增加的獨(dú)立危
險(xiǎn)因素，可高達(dá)兩倍 ;而積極的早期晶體復(fù)蘇有利于存活率的增加 [17]。需要明確的是，由于可加重酸中毒和凝血病，低血壓患者早期 2 L 晶體液復(fù)蘇方案已被否定，新的方案建議血壓正常時(shí)不需液體復(fù)蘇，低血壓時(shí)將收縮壓調(diào)整到 80 mmHg 開始復(fù)蘇，使用少量的血或血漿(250~500 mL)將收縮壓維持在 80~90 mmHg[18]。筆者認(rèn)為血壓下降時(shí)臨時(shí)使用血管活性藥物維持動(dòng)脈壓是較為安全的做法。使用血管活性藥的目的是恢復(fù)休克時(shí)的組織灌注，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)以及血管活性藥物的利弊，腎上腺素不作為首選 [19]，多巴胺是最常用的藥物 [20]。液體治療是創(chuàng)傷休克患者的救命手段，是提高創(chuàng)傷救治水平的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，需要從臨床和基礎(chǔ)兩個(gè)方面進(jìn)行多維度研究。從臨床角度講，補(bǔ)充晶體還是膠體、選擇何種晶體膠體，補(bǔ)充多少容量，維持血壓目標(biāo)值，何時(shí)使用何種血管活性藥物，都會(huì)因傷情不同有著不同的答案，也是目前困擾臨床的棘手問題; 立足臨床的前瞻性隨機(jī)對照多中心研究，根據(jù)各類生理與檢驗(yàn)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，通過人工智能輔助進(jìn)行決策，可能是較好的解決方法。從基礎(chǔ)研究角度講，創(chuàng)傷免疫學(xué)的研究，新型晶體、膠體甚至人工血液的研究，將會(huì)為液體治療提供新的理論依據(jù)和治療手段，從而最終提高我國創(chuàng)傷救治水平。利益沖突 作者聲明無利益沖突
來源：中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2022 年 5 月第 31 卷第 5 期
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點(diǎn)擊舉報(bào)。
