外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(shí)（2015）
中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)
中國實(shí)用外科雜志 2015 Vol.35(09):960-966
液體治療；圍手術(shù)期
液體治療是外科病人圍手術(shù)期治療的重要組成部分，目的在于維持電解質(zhì)平衡，糾正液體失衡和異常分布等。研究表明，液體治療能夠影響外科病人的預(yù)后。對(duì)于圍手術(shù)期病人，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫。臨床上，應(yīng)針對(duì)病人個(gè)體化制定，實(shí)施合理的液體治療方案并反復(fù)評(píng)估，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段不斷進(jìn)行調(diào)整和修正。目前，液體治療尚存很多爭(zhēng)議，如開放性或限制性液體治療，液體復(fù)蘇中應(yīng)用晶體液與膠體液的差異，人工膠體或天然膠體的應(yīng)用指征等，這些問題有的已形成一定的共識(shí)，更多仍在探索之中。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)曾于2008 年制定《外科病人膠體治療臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見》［1］，但其內(nèi)容僅涉及膠體治療。為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范化、合理開展液體治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)組織國內(nèi)部分專家，遵照循證醫(yī)學(xué)方法，結(jié)合近年來液體治療領(lǐng)域的相關(guān)進(jìn)展，在上述“指導(dǎo)意見”基礎(chǔ)上制定本專家共識(shí)。
本共識(shí)僅適用于不能經(jīng)口或胃腸道補(bǔ)充液體的病人，否則，應(yīng)盡早停用或相應(yīng)減少靜脈液體輸注量；本共識(shí)僅針對(duì)外科病人圍手術(shù)期液體治療的常見問題，不包括兒童、孕婦、燒傷、肝腎功能不全等特殊病人的液體治療，不包括臨床輸血及靜脈營養(yǎng)等治療問題。
本共識(shí)不具備強(qiáng)制性，旨在為液體治療提供參考及指導(dǎo)。
1 人體液體分布
體液的主要成分是水和電解質(zhì)。體液量與性別、年齡、體重有關(guān)。成年男性的體液量約占體重的60%，女性約占體重的55%。人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF）。細(xì)胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌中，在男性約占體重的40%，女性約占體重的35%。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成，約占體重的20%，其中組織間液量約占體重的15%，血漿量約占體重的5%（表1）。
細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液的組成有較大不同，細(xì)胞內(nèi)液以K+為主，細(xì)胞外液以Na+為主，由細(xì)胞膜分隔，通過細(xì)胞膜上Na+/K+ATP 泵的調(diào)節(jié)，維持細(xì)胞內(nèi)、外離子的不同濃度和滲透壓平衡。
組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，能迅速與血管內(nèi)液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡，在維持機(jī)體水和電解質(zhì)平衡方面具有重要作用。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如Na+和Cl-）自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白）通過，使其保留在血管內(nèi)。因此，組織間液蛋白含量較少，其他成分與血漿基本相同。白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。
正常人體每日水的攝入和排出保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，成人每日生理需求量為25~30 mL/kg。排出量分顯性失水量和非顯性失水量，非顯性失水受環(huán)境因素影響，成人基礎(chǔ)狀態(tài)非顯性失水量為500~800 mL/d，發(fā)熱病人體溫每升高1℃，非顯性失水每小時(shí)增加0.5~1.0 mL/kg。開放氣道的病人，呼吸道丟失量是正常人的2~3 倍（表2）。
2 外科病人圍手術(shù)期液體治療的目的及原則
圍手術(shù)期液體治療可分為針對(duì)脫水的補(bǔ)液治療及有效循環(huán)血量減少所致血流動(dòng)力學(xué)改變的復(fù)蘇治療，在補(bǔ)充細(xì)胞外液及有效循環(huán)血量的同時(shí)，糾正并發(fā)的電解質(zhì)紊亂。
液體治療的原則包括可用“5R”概括，即復(fù)蘇（resuscitation）、常規(guī)維持（routine maintenance）、糾正失衡（replacement）、重分布（redistribution）及再評(píng)估（reassessment）［2］。
2.1 復(fù)蘇
對(duì)存在低血容量、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足及器官功能不全的病人及時(shí)行液體復(fù)蘇治療。液體復(fù)蘇的臨床指征包括：收縮壓<100mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率>90 次/min，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2 s，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)陽性（將平臥病人的腿抬高45?，30~90 s 內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善），中心靜脈壓（CVP）< 4 mmHg。值得關(guān)注的是，低灌注的程度在各個(gè)器官并不一致，當(dāng)心率和血壓正常時(shí)，仍可能存在某個(gè)或某些器官的低灌注，處于“隱匿性休克”狀態(tài)，導(dǎo)致相應(yīng)器官出現(xiàn)功能障礙。因此，臨床上要注意識(shí)別此類情況，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，避免隱匿性低血容量和組織低灌注的發(fā)生。液體復(fù)蘇推薦給予鈉濃度130~154 mmol/L 的平衡鹽液或膠體液，在15 min 內(nèi)快速輸注500 mL。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥病人，特別是低蛋白血癥時(shí)，可考慮使用5%的白蛋白溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療［3］。
2.2 常規(guī)維持
對(duì)禁食水但不存在低血容量的病人，可根據(jù)病史、體格檢查、臨床監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定液體和電解質(zhì)的需要量。如病人不存在體液異常丟失、異常分布等情況，則給予維持性液體治療。
維持性液體治療即補(bǔ)充病人生理需要量：25~30mL/（kg·d）液體，1 mmol/（kg·d）的Na+、K+、Cl-，50~100 g/d葡萄糖。對(duì)于肥胖病人，應(yīng)根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算，一般不超過3L/d。對(duì)于心肺功能不全、營養(yǎng)不良或再營養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)病人，可適當(dāng)減少液體量［如20~25 mL/（kg·d）］。
2.3 糾正失衡與重分布（redistribution）
當(dāng)病人因原發(fā)疾病、手術(shù)或外科并發(fā)癥導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、消化液丟失或體液異常分布時(shí)，在維持性液體治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)補(bǔ)充體液丟失、糾正電解質(zhì)失衡與體液異常分布。顯性的液體丟失如胃腸減壓和腹腔引流量等較易識(shí)別，應(yīng)關(guān)注發(fā)熱、消化道內(nèi)瘺等非顯性丟失量。液體異常分布的情況包括水腫，嚴(yán)重膿毒癥，高鈉或低鈉血癥，腎、肝、心功能受損、術(shù)后液體積聚或再分布、營養(yǎng)不良和再營養(yǎng)綜合征等，病人總體液量可呈過負(fù)荷表現(xiàn)，但有效循環(huán)血量仍存在不足，液體治療時(shí)應(yīng)注意糾正。
2.4 再評(píng)估
液體治療的目的及方案需隨病人病情演變而不斷調(diào)整，出血、感染、代謝異常與器官功能障礙等均可隨時(shí)影響對(duì)液體的治療需求。因此，對(duì)接受靜脈液體治療的病人須進(jìn)行反復(fù)再評(píng)估，及時(shí)調(diào)整液體治療方案。對(duì)于液體復(fù)蘇的病人，在復(fù)蘇治療后應(yīng)再次分析病人的心率、血壓、CVP、組織灌注、血乳酸水平、血pH 值、堿剩余和尿量等，評(píng)估容量狀態(tài)。
對(duì)持續(xù)接受靜脈液體治療的病人須定期監(jiān)測(cè)，每日評(píng)估液體狀態(tài)，至少每周2 次分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、出入量和體重。對(duì)于為糾正液體失衡和再分布而進(jìn)行液體治療的病人，建議增加監(jiān)測(cè)與評(píng)估的次數(shù)。
對(duì)合并有大量消化液丟失的病人，監(jiān)測(cè)尿鈉具有臨床價(jià)值，尿鈉濃度<30 mmol/L 常提示機(jī)體總鈉耗竭。尿鈉監(jiān)測(cè)還可提示低鈉血癥的原因，但合并腎功能不全或使用利尿劑時(shí)，可影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。
如果病人輸注的液體含Cl->120 mmol/L（如0.9%NaCl溶液），應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血中Cl-的濃度，防止發(fā)生高氯性酸血癥。
3 外科病人圍術(shù)期容量狀態(tài)的評(píng)估方法
圍術(shù)期容量狀態(tài)的評(píng)估方法包括病史、體格檢查、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查等。
3.1 病史
既往史及現(xiàn)病史對(duì)病人液體狀態(tài)的評(píng)估極為重要，不同病史可反映出病人不同的容量狀態(tài)，對(duì)液體治療方案的制定有指導(dǎo)意義。
3.2 體格檢查
通過詳細(xì)的查體，可簡(jiǎn)單、快速、直觀地獲得擇期手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的容量狀態(tài)，經(jīng)驗(yàn)性地判斷液體容量并指導(dǎo)液體治療。體格檢查可為進(jìn)一步完善后續(xù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查提供參考及指導(dǎo)。
3.3 臨床指標(biāo)
包括無創(chuàng)檢查和有創(chuàng)檢查。對(duì)于一般擇期手術(shù)病人多采用無創(chuàng)檢查，如心電監(jiān)護(hù)和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SpO2吸空氣＞90%，吸氧情況下＞95%）、血壓（＞90/60 mmHg）、脈搏（60~100 次/min）、呼吸（12~20 次/min）、血氧飽和度等，在多數(shù)情況下可完成對(duì)一般病人的容量評(píng)估。少數(shù)擇期大手術(shù)病人可能需要有創(chuàng)檢查，這些指標(biāo)包括中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量（SV，50~80 mL）、心排血量（CO，4500~6000 mL）、每搏量變異度（SVV，<13%）、脈壓變異度（PPV，10.5%）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2，60%~80%）等。
3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查
常規(guī)檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)和pH 值（7.35~7.45）等，評(píng)估病人的血紅蛋白、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、凝血功能狀態(tài)等。術(shù)前須完善對(duì)病人的實(shí)驗(yàn)室檢查，避免術(shù)前準(zhǔn)備不充分影響術(shù)中及術(shù)后液體治療方案。術(shù)中需要檢測(cè)的特殊指標(biāo)包括：乳酸含量（0.5~1.7 mmol/L）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2，33~46mmHg，平均40 mmHg）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB，22~27mmol）和尿量等，術(shù)后需要檢測(cè)指標(biāo)有電解質(zhì)、血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和白蛋白水平等。外科病人圍手術(shù)期低血容量狀態(tài)評(píng)估策略及液體治療指征如圖1所示。
4 常用的治療液體
4.1 晶體液
晶體液溶質(zhì)分子質(zhì)量＜29 763 u，可自由通過大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓。目前臨床上應(yīng)用的晶體液有：生理鹽水、乳酸林格液、醋酸平衡鹽溶液、高張氯化鈉溶液等。晶體液對(duì)凝血、肝腎功能基本沒有影響，缺點(diǎn)是擴(kuò)容效率低、效應(yīng)短暫，輸注液體主要分布于細(xì)胞外液，僅約20%的輸液量保留在血管內(nèi)，大量輸注可致組織水腫、肺水腫等。
4.1.1 生理鹽水
生理鹽水是0.9％的氯化鈉溶液，其Cl-的濃度高于血漿，大量輸注時(shí)導(dǎo)致高氯性酸中毒，故不作為液體復(fù)蘇的常規(guī)選擇，一般用作Na+的補(bǔ)充液或藥物輸入的載體。
4.1.2 乳酸林格液
乳酸林格液電解質(zhì)含量與血漿相近，含有生理濃度的Cl-和乳酸鹽，后者可代謝為碳酸氫鹽增強(qiáng)體內(nèi)對(duì)酸中毒的緩沖作用。乳酸的代謝有賴正常的肝臟功能，大量輸注和肝臟功能受損時(shí)可致高乳酸血癥，對(duì)合并有高乳酸血癥及肝腎功能不全者不宜選用。此外，乳酸林格液相對(duì)于血漿為低滲液（滲透濃度血漿為295 mOsm/L，乳酸林格液為273 mOsm/L，如果乳酸不能夠充分被代謝，僅為255 mOsm/L），對(duì)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變病人應(yīng)禁用。
4.1.3 醋酸平衡鹽溶液
醋酸平衡鹽溶液中Cl-和Na+濃度接近血漿，K+和Mg2+濃度接近細(xì)胞外液，其滲透濃度為294mOsm/L。該溶液醋酸含量是正常血漿值的2 倍，醋酸在肌肉和外周組織代謝為碳酸氫根，最后轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，具有較強(qiáng)的抗酸緩沖能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血癥，適用于肝功能不良、肝移植及肝臟手術(shù)的病人，也可用于糖尿病和酸中毒病人的治療。與乳酸林格液比較，醋酸鈉林格液更適于在輸血前后使用，因其成分中不含Ca2+，可避免Ca2+過量導(dǎo)致的凝集級(jí)聯(lián)反應(yīng)的活化和凝血的發(fā)生。
4.1.4 高張氯化鈉溶液
高張氯化鈉溶液Na+濃度范圍為250~1200 mEq/L，其較高的滲透梯度可使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng)，減少細(xì)胞內(nèi)水分，可減輕水腫、興奮鈉離子敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等病人。由于高滲鹽水對(duì)外周血管有較強(qiáng)的刺激性，可致溶血和中樞腦橋脫髓鞘，故輸注速度不宜過快，使用量一般不宜>（7.5%）4 mL/kg，總量不宜>400 mL。
4.2 膠體溶液
膠體溶液溶質(zhì)分子質(zhì)量≥29 763 u，直徑為1~100 nm，不能自由通過大部分毛細(xì)血管，可在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。膠體溶液的優(yōu)點(diǎn)是維持血容量效率高、持續(xù)時(shí)間長。膠體液分為人工膠體液和天然膠體液，前者包括羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐等，后者主要有白蛋白、新鮮冰凍血漿等。
4.2.1 羥乙基淀粉（HES）
HES 以玉米或馬鈴薯淀粉為原料，是天然支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的C2、C3、C6 位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。HES 體外平均分子質(zhì)量為70~450 ku。HES 主要用于擴(kuò)充圍術(shù)期及創(chuàng)傷病人的有效血容量，應(yīng)根據(jù)失血量、失血速度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定輸注劑量和速度。HES（200/0.5）每日成人用量不應(yīng)>30 mL/kg，HES（130/0.4）因分子質(zhì)量相對(duì)集中且較小，降解快，安全性更好，對(duì)凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50 mL/kg，且是目前惟一可用于兒童的人工膠體液。HES 輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6 h。HES 主要的不良反應(yīng)是凝血功能障礙。近期有臨床研究提示，HES 對(duì)重癥特別是嚴(yán)重膿毒癥和腎功能受損病人可致腎功能損害，因此，不建議用于重癥、嚴(yán)重膿毒癥和有腎損傷的病人，一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用并繼續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能變化。
4.2.2 明膠
由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好的補(bǔ)充血容量效能。臨床常用的是4%明膠，分為琥珀酰明膠和尿聯(lián)明膠，分子質(zhì)量約35 ku，血漿半衰期2~3 h。體外實(shí)驗(yàn)顯示琥珀明膠有抗血小板作用，有致凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。明膠對(duì)腎功能影響較小，但可致嚴(yán)重過敏反應(yīng)。每日最大劑量尚無研究報(bào)告。
4.2.3 膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液
傳統(tǒng)人工膠體溶液多溶解于生理鹽水，輸注膠體溶液擴(kuò)容的同時(shí)也會(huì)輸注氯化鈉，研究顯示1 h 內(nèi)輸注2 L 含有生理鹽水的膠體溶液，可致高氯性酸血癥及腎損害。將膠體物質(zhì)溶解于醋酸平衡鹽溶液，制成膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液，例如HES（130/0.4/9∶1）醋酸平衡鹽溶液，可顯著提高HES 注射液的安全性，在有效維持血容量的同時(shí)，避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥［4］。
4.2.4 白蛋白
約占血漿蛋白總量的60％，相對(duì)分子質(zhì)量為69 ku，半衰期20 d。白蛋白是血漿膠體滲透壓的主要決定因子及酸堿緩沖體系的重要組成部分。臨床應(yīng)用的白蛋白有5%、20%及25%3 種濃度，輸注5%的白蛋白可增加等體積的血容量，而輸注20%~25%的白蛋白可達(dá)到高于輸注溶液4~5 倍體積的擴(kuò)容效果。
4.2.5 新鮮冰凍血漿
新鮮冰凍血漿含有凝血因子及白蛋白，主要用于糾正凝血功能障礙，不作為常規(guī)擴(kuò)容劑使用。
5 液體治療常見并發(fā)癥
部分大手術(shù)可能導(dǎo)致體液失衡、全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）甚至失血性休克等，而不恰當(dāng)?shù)囊后w治療亦可致病人容量不足或負(fù)荷過重，繼發(fā)臟器功能障礙或肺水腫、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等異常表現(xiàn)。
5.1 低血容量
在低血容量早期，通過代償機(jī)制將液體分布至重要臟器以保障其灌注，激發(fā)交感神經(jīng)和腎素-醛固酮-血管緊張素系統(tǒng)，相應(yīng)導(dǎo)致胃腸道、腎臟、肌肉、皮膚等組織處于低灌注狀態(tài)。雖然這種神經(jīng)元介導(dǎo)的代償保護(hù)機(jī)制在開始是有益的，但如應(yīng)激持續(xù)存在，可致不良結(jié)局。循環(huán)血量的持續(xù)減少可激活免疫防御系統(tǒng)，引起SIRS，促使大量的細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，嚴(yán)重者可致毛細(xì)血管滲漏綜合征（SCLS），使有效循環(huán)血容量進(jìn)一步下降，內(nèi)臟微循環(huán)紊亂及組織氧供不足，無氧代謝增強(qiáng)，乳酸及脂肪酸等酸性代謝產(chǎn)物蓄積，是導(dǎo)致臟器功能不全的病理生理基礎(chǔ)。
液體治療低血容量的最終目的不僅是糾正心臟輸出、維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還包括改善微循環(huán)灌注狀態(tài)，維持組織細(xì)胞充足的氧供，促進(jìn)組織愈合和器官功能恢復(fù)。即使在一些循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如心率、動(dòng)脈血壓等正常的情況下，仍可能存在潛在的微循環(huán)灌注不足。隱匿性低血容量可能與器官低灌注繼發(fā)術(shù)后功能障礙有關(guān)［5］。改善術(shù)后病人低血容量狀態(tài)下的微循環(huán)障礙、維持良好的組織灌注和氧供是防止術(shù)后出現(xiàn)多器官功能不全的關(guān)鍵。
除大量失血所致的低血容量性休克必須及時(shí)補(bǔ)充含有凝血因子的新鮮冰凍血漿及紅細(xì)胞等血液制品以保障氧供外，大部分休克治療中平衡鹽液應(yīng)作為液體治療之基礎(chǔ)，并根據(jù)病人電解質(zhì)變化相應(yīng)調(diào)整溶質(zhì)成分與含量，以糾正繼發(fā)的水-電解質(zhì)平衡的紊亂。為了維持膠體滲透壓，避免組織水腫（例如肺水腫）應(yīng)當(dāng)適量輸注膠體液，常見晶膠比例為3∶1。
5.2 肺水腫
液體過負(fù)荷可致肺水腫，主要原因?yàn)榉闻菝?xì)血管內(nèi)靜水壓升高導(dǎo)致肺泡液體滲出增加，肺間質(zhì)或肺泡積液，影響血氧交換。臨床表現(xiàn)根據(jù)病程不同而有所差異。肺水腫間質(zhì)期，病人可主訴咳嗽、胸悶及呼吸困難，只表現(xiàn)輕度呼吸淺速，可無啰音。肺水腫液體滲至肺泡后，可出現(xiàn)咳白色或血性泡沫痰，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，兩肺滿布濕啰音，血?dú)夥治隹墒镜脱跹Y加重，甚至出現(xiàn)CO2潴留和混合性酸中毒等。
臨床治療可采用吸氧、強(qiáng)心、利尿、β2 受體激動(dòng)劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、減少肺循環(huán)血量等方法，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)及腎臟替代治療。臨床常見有肺水腫的同時(shí)，合并有效循環(huán)血量不足的病人，可輸入膠體液替代晶體液治療血容量不足,以減少總液體量的攝入，同時(shí)應(yīng)注重血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與支持，必要時(shí)轉(zhuǎn)至ICU 治療。
5.3 低鈉血癥
低鈉血癥是指血Na+<135 mmol/L，多由輸液總量較多而鈉鹽相對(duì)不足所致。低鈉血癥主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其嚴(yán)重性與低鈉血癥的嚴(yán)重程度、血容量水平特別是血鈉濃度改變的速度具有相關(guān)性。如短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥，可致嚴(yán)重腦水腫，產(chǎn)生明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，亦可出現(xiàn)心律紊亂和難治性低血壓。當(dāng)血清Na+濃度<125~130 mmol/L 時(shí)，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不適等癥狀；當(dāng)血清Na+濃度<115~120 mmol/L 時(shí)，可致頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸困難甚至死亡。
低鈉血癥可通過限制水入量及輸注高滲鹽水治療，通過水的負(fù)平衡使血鈉濃度上升，另外在允許的范圍內(nèi)盡可能地提高血鈉濃度，緩解臨床癥狀。
5.4 高鈉血癥
高鈉血癥指血清Na+濃度>145 mmol/L，并伴有過高的血滲透壓。生理鹽水中約含154 mmol/L Na+，明顯高于人體血漿正常水平，大量輸注可致高鈉血癥。高鈉血癥可致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌無力、肌張力增高，腱反射亢進(jìn)等，尤以下肢偏重；神智由興奮逐漸轉(zhuǎn)為抑郁、淡漠；可合并有高血壓及心功不全癥狀；持續(xù)高鈉血癥可致抽搐、神志障礙、昏迷甚至死亡。
根據(jù)病情可通過靜脈或口服補(bǔ)充葡萄糖溶液治療，有缺鉀者應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)鉀。HES（130/0.4）醋酸平衡鹽溶液的Na + 濃度（137mmol/L）明顯低于HES 氯化鈉注射液（154mmol/L），以更加接近生理狀態(tài)的復(fù)方電解質(zhì)溶液為載體，顯著降低了Na+濃度，有助于避免高鈉血癥的發(fā)生。
5.5 低鉀血癥
血清K +濃度<3.5mmol/L 時(shí)稱為低鉀血癥。低鉀血癥可因K+入量不足或丟失過多所致。輕度可表現(xiàn)為精神萎靡、神情淡漠、倦怠、四肢無力及心律失常等，嚴(yán)重可致呼吸肌及肌張力下降，腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)因骨骼肌供血不足導(dǎo)致的肌肉痙攣、缺血壞死及橫紋肌溶解等。
根據(jù)低鉀情況可選擇經(jīng)口服或靜脈補(bǔ)充鉀鹽。靜脈補(bǔ)充通常不超過10~20 mmol/h，若>10 mmol/h 時(shí)須進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)。糾正低鉀血癥的同時(shí)須注意監(jiān)測(cè)尿量并治療伴隨的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
5.6 高鉀血癥
血K+濃度>5.5 mmol/L 時(shí)稱為高鉀血癥，多為補(bǔ)充K+過多所致。血清K+濃度5.5~7.0 mmol/L 時(shí)可致肌肉興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)輕度震顫及手足感覺異常。血清K+濃度7.0~9.0 mmol/L 時(shí)可致肌無力及腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)遲緩性麻痹。高鉀血癥還可影響心肌細(xì)胞的興奮、自律與傳導(dǎo)，導(dǎo)致心電圖異常。與平衡液相比，生理鹽水中Cl-濃度高于血漿，更容易導(dǎo)致高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂［6-7］。
根據(jù)病情可選用靜脈輸注葡萄糖酸鈣、5%NaHCO3、葡萄糖和胰島素以及進(jìn)行透析等方法降低血清K+濃度。
5.7 代謝性酸中毒
代謝性酸中毒是因細(xì)胞外液中H+增加或HCO3-丟失導(dǎo)致的以HCO3-濃度降低為特征的酸堿平衡紊亂。生理鹽水只含Na+和Cl-，pH 值為5.0，屬于高氯高鈉的酸性液體，與正常的血漿成分差異較大，輸注過多可致高氯性酸中毒。代謝性酸中毒病人輕者可表現(xiàn)為疲乏無力、呼吸短促、食欲差等癥狀，重者可出現(xiàn)Kussmaul 呼吸及循環(huán)功能障礙，甚至出現(xiàn)血壓下降、心率失常及昏迷等癥狀。
輕度代謝性酸中毒無需特殊治療，補(bǔ)充葡萄糖或生理鹽水后多可自行緩解。采用乳酸林格液或醋酸平衡鹽溶液作為載體溶液有助于避免高氯性代謝性酸中毒等不良反應(yīng)［8］。重度病人可輸注NaHCO3糾正酸中毒。HES（130/0.4）醋酸平衡鹽溶液中的Cl-濃度為110 mmol/L，HES（130/0.4）氯化鈉注射液中Cl-濃度為154 mmol/L，因此，建議使用平衡型HES（130/0.4）替代非平衡的HES（130/0.4）氯化鈉注射液，在糾正病人的血容量不足的同時(shí)，避免繼發(fā)代謝性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)［4，9］。
6 外科病人液體治療需注意的幾個(gè)問題
6.1 平衡鹽液和生理鹽水在復(fù)蘇治療中的差異
平衡鹽溶液的電解質(zhì)濃度與血漿相仿，包括乳酸林格液和醋酸平衡鹽溶液。生理鹽水中Na+和Cl-濃度均高于血漿，特別是輸注富含Cl-的液體不僅可致高氯性酸中毒，還可促進(jìn)腎血管收縮、減少腎臟血流灌注并致腎小球?yàn)V過率降低，具有增加腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)；生理鹽水中不含鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，缺乏維持血漿pH 值所需的碳酸氫鹽或其前體緩沖劑，大量輸注不利于病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。研究表明，對(duì)擇期腹部開放手術(shù)的病人，平衡鹽液具備更小的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后病死率，應(yīng)作為復(fù)蘇及液體治療的基礎(chǔ)［10］。
6.2 晶體液和膠體液在復(fù)蘇治療中的差異
理想的液體治療應(yīng)在有效而快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)，不增加血管外間隙液體所致的間質(zhì)水腫，無過敏及腎功能損害，不影響凝血功能。目前晶體液與膠體液在液體治療中的地位仍有爭(zhēng)論。晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時(shí)間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。人工膠體擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。天然膠體在具備安全優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，存在價(jià)格、來源短缺、血源性疾病等不足［11］。近年來不斷有文獻(xiàn)比較研究晶體液與膠體液在液體及液體復(fù)蘇治療中的作用，但尚無足夠證據(jù)表明兩者在安全性及有效性方面存在顯著性差異，“晶膠之爭(zhēng)”依然存在。臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)液體治療的不同目的、疾病的種類、功能性血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、圍手術(shù)期的不同階段等多方面因素，個(gè)體化地選擇液體種類與治療方案。當(dāng)病人存在血容量不足而需大量補(bǔ)液時(shí)，建議補(bǔ)充晶體液的同時(shí)，適量輸注膠體，以控制輸液量，減少組織水腫；如病人無低血容量，僅需補(bǔ)充細(xì)胞外液或功能性細(xì)胞外液時(shí)，建議以晶體液補(bǔ)充生理需要量；對(duì)于需大量液體復(fù)蘇的危重病人，尤其是合并急性肺損傷時(shí)，建議選擇白蛋白實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的限制性液體治療［12-13］。外科病人，特別是消化道疾病和手術(shù)病人，更應(yīng)注意在維持有效循環(huán)血容量的同時(shí)，積極維護(hù)電解質(zhì)的平衡。
6.3 開放性補(bǔ)液或限制性補(bǔ)液治療
開放性補(bǔ)液理念曾長期占據(jù)主導(dǎo)地位，近年來隨著加速康復(fù)外科理念的發(fā)展，更多提倡限制性補(bǔ)液方案。兩者的差異主要在于是否需要補(bǔ)充應(yīng)激狀態(tài)下滲入第三間隙的液體量。有研究發(fā)現(xiàn)，病人限制性液體治療可明顯縮短住院時(shí)間和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［14-15］。臨床實(shí)踐中，開放性與限制性液體治療往往難以界定，標(biāo)準(zhǔn)不一，目標(biāo)導(dǎo)向的圍術(shù)期液體治療更有助于對(duì)治療方案的確定［16］。
6.4 人工膠體在液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用
人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療。近年來有前瞻性研究認(rèn)為HES 有導(dǎo)致腎損傷及凝血機(jī)制障礙的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率隨累積使用量的增加而升高［17］。而有研究顯示在圍術(shù)期的低血容量病人中，使用HES（130/0.4）與晶體液比較，28 d 病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但晶體液組病人顯示出更高的90 d 病死率［18］。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥、嚴(yán)重肝功能損傷、凝血機(jī)制障礙、腎功能不全的病人不建議使用HES（130/0.4）進(jìn)行容量復(fù)蘇。對(duì)于急性失血導(dǎo)致的低血容量病人，可使用HES（130/0.4），使用時(shí)間不宜>24 h，最大日使用量應(yīng)不>50 mL/kg，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能。
6.5 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療
目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）指根據(jù)病人性別、年齡、體重、疾病特點(diǎn)、術(shù)前全身狀況和血循環(huán)容量狀態(tài)等指標(biāo)，采取個(gè)體化補(bǔ)液方案［19］?；驹瓌t是按需而入，控制補(bǔ)液總量及補(bǔ)液速度，重視心肺基礎(chǔ)性病變，結(jié)合術(shù)前3 d 和手術(shù)當(dāng)天病人的癥狀體征，制定合理的補(bǔ)液方案。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的原則是優(yōu)化心臟前負(fù)荷，既維持有效循環(huán)血容量、保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又避免組織水腫，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院天數(shù)［20］。實(shí)施GDFT 過程中，需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人容量反應(yīng)性指標(biāo)，維持血壓不低于正常值的20%，心率不快于正常值的20%，CVP 處于4 ~ 12 mmHg，尿量維持在0.5 mL/（kg·h）以上，血乳酸不超過2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）>65%，每搏出量變異度（SVV）不超過13%。
液體治療的規(guī)范化是降低外科病人圍手術(shù)期全身及局部并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵途徑。液體治療的良好結(jié)局有賴于明確的治療目標(biāo)及其對(duì)病人、治療時(shí)機(jī)、治療液體的正確評(píng)價(jià)和選擇。關(guān)于液體治療的諸多問題中，部分已有共識(shí)，但仍存在一定爭(zhēng)議，提倡開展更加廣泛和深入的臨床研究，以更客觀評(píng)價(jià)不同液體治療方案的作用。
《外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(shí)（2015）》審定及編寫委員會(huì)成員總編審：趙玉沛
審定委員會(huì)成員（排名不分先后）：劉永鋒，姜洪池，秦新裕，竇科峰，李寧，陳規(guī)劃，吳新民，王春友
編寫委員會(huì)成員（排名不分先后）：張忠濤，張?zhí)?，楊尹默，陳凜，樓文暉，張學(xué)文，劉金鋼，任建安，徐澤寬，董明，李非，田利國，孫備，黃鶴光，李勇，虞文魁執(zhí)筆者：楊尹默，樓文暉，孫備，虞文魁
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（2015-08-02 收稿）
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