圖1:失血性休克的病理生理學(xué)示意圖
失血性休克在美國(guó)和全球都是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因。通過提高對(duì)出血病理生理的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)從院前開始迅速實(shí)現(xiàn)明確的止血，大出血患者的生存和失血性休克的恢復(fù)是可能的。然而，在一級(jí)預(yù)防、早期識(shí)別、復(fù)蘇選擇和快速止血等方面仍有許多工作要做，以增加恢復(fù)的可能性。一旦發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克，就應(yīng)盡快到達(dá)復(fù)蘇終點(diǎn)，在通往終點(diǎn)的道路上，如何設(shè)定里程碑，或者劃分階段，對(duì)于指導(dǎo)復(fù)蘇有重大意義。專家共識(shí)將其分為4期：急救階段（控制出血和穩(wěn)定生命征） 、 優(yōu)化調(diào)整階段（ 增加組織氧供和優(yōu)化氧代謝指標(biāo)）、穩(wěn)定階段（關(guān)注臟器功能）和降階梯治療階段（撤出血管活性藥物，利尿或CRRT調(diào)整容量）。早期救治規(guī)范則按照救治的空間區(qū)別分為現(xiàn)場(chǎng)（控制外出血，建立通道快速輸注晶體液）、后送途中及急診科（出血控制者常規(guī)復(fù)蘇，非控出血者允許性低壓復(fù)蘇）、手術(shù)室（未完全控制出血前仍然允許性低壓復(fù)蘇）和ICU（術(shù)后24h穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，防治致命性三聯(lián)征）。NEJM綜述則區(qū)分為院前和院內(nèi)兩個(gè)時(shí)空。既往有將創(chuàng)傷失血性休克分為活動(dòng)性出血期、血管外液體扣押期和血管再充盈期等3個(gè)救治階段，對(duì)指導(dǎo)復(fù)蘇有較大意義。鑒于創(chuàng)傷失血性休克救治中控制出血的極端重要性，也可以把失血性休克的救治分為出血控制前（即非控制性出血階段）和出血控制后，出血控制前應(yīng)采取各種措施盡快控制出血，并限制性復(fù)蘇。
晶體液作為一種平衡鹽溶液用于液體復(fù)蘇，可擴(kuò)充血管內(nèi)容量，在大部分失血性休克病例中可減少輸血量，使容量恢復(fù)。急診專家共識(shí)提出在院前環(huán)境下對(duì)活動(dòng)性出血的患者可應(yīng)用等滲晶體液進(jìn)行擴(kuò)容治療，在院內(nèi)對(duì)活動(dòng)性出血的患者不建議使用晶體液補(bǔ)液。早期救治規(guī)范則認(rèn)為晶體液與膠體液均可應(yīng)用，一般先使用晶體液后使用膠體液，按晶膠2：1比例。NEJM綜述指出大量輸注等滲晶體液可增加呼吸衰竭、肢體/腹腔間隙綜合征及凝血病等風(fēng)險(xiǎn)，提出應(yīng)遵循最少量晶體液輸注原則（入院后6h內(nèi)＜3L ），同時(shí)指出高滲鹽水、右旋糖酐和膠體液在早期院內(nèi)治療嚴(yán)重失血時(shí)均沒有更多的益處。晶體液體復(fù)蘇的量不應(yīng)快速達(dá)到與大出血量相匹配的程度。戰(zhàn)傷救治的經(jīng)驗(yàn)也是如果院前患者清醒、有橈動(dòng)脈搏動(dòng),則不必輸液。非控出血時(shí)應(yīng)最小量晶體復(fù)蘇。上述晶體液復(fù)蘇策略的變化是基于對(duì)過量晶體液復(fù)蘇導(dǎo)致的間隙綜合征危害的認(rèn)識(shí)，另一基礎(chǔ)是可獲得足夠的血液制品。
在我國(guó)的外科圍術(shù)期以及創(chuàng)傷急救領(lǐng)域，常常因?yàn)檠破返娜狈?、院前急救流程不?guī)范以及創(chuàng)傷失血的原因與發(fā)達(dá)國(guó)家不同等因素，造成了在失血性休克救治過程中遇到了許多瓶頸。在手術(shù)室內(nèi)復(fù)蘇階段，最大的問題在于液體的選擇、監(jiān)測(cè)條件的建立、液體復(fù)蘇的階段目標(biāo)以及何時(shí)選擇何種血制品。我們經(jīng)常遇到創(chuàng)傷大出血或手術(shù)中快速大量失血進(jìn)入酸中毒—低體溫—凝血障礙的死亡三角中，由于血制品的缺乏，中國(guó)麻醉醫(yī)生的選擇往往是大量輸注晶體液和膠體液。雖然短時(shí)間的擴(kuò)容復(fù)蘇是有效的，但是大量快速液體復(fù)蘇帶來(lái)的不良反應(yīng)也是顯而易見的。尤其是當(dāng)機(jī)體代償能力急劇下降、組織氧供出現(xiàn)障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂時(shí)，無(wú)論是液體類型、監(jiān)測(cè)手段還是對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境失代償?shù)恼{(diào)節(jié)都顯得十分重要。在現(xiàn)今缺乏理想液體的客觀條件下，使用恰當(dāng)?shù)囊后w變得尤為重要。休克引起的代謝性酸中毒一直是困擾醫(yī)學(xué)家們實(shí)施有效液體復(fù)蘇的重要障礙。休克引起的代謝性酸中毒是一種酸堿紊亂，臨床上常用碳酸氫鈉來(lái)抵消pH值的變化。但是碳酸氫鹽治療嚴(yán)重乳酸酸中毒仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的治療。常見的平衡鹽溶液由于需要中間物質(zhì)實(shí)施代謝轉(zhuǎn)化或是轉(zhuǎn)化速率不足以抵消酸性物質(zhì)的中和速度，經(jīng)常不能滿足臨床需求。因此，多年來(lái)醫(yī)生們選擇輸注碳酸氫鈉來(lái)試圖糾正代謝性酸中毒。然而，休克或組織灌注不足引起的乳酸性酸中毒的問題不是緩沖池大小的問題，而是處理代謝產(chǎn)生的非常高的酸流量的問題。休克時(shí)乳酸的來(lái)源是細(xì)胞內(nèi)，理論上希望通過改善細(xì)胞內(nèi)液的pH值有利于維持細(xì)胞和器官功能。國(guó)內(nèi)恒瑞醫(yī)藥的碳酸氫鈉林格氏液（瑞寧格TM）具有離子組成接近生理、碳酸氫鈉濃度入血、糾酸同時(shí)兼顧補(bǔ)充細(xì)胞外液、pH值接近中性和代謝產(chǎn)物對(duì)肝腎無(wú)依賴的特點(diǎn)。與乳酸林格氏液，醋酸林格氏液相比，由于碳酸氫鈉林格液不但含有與生理狀態(tài)更為接近的離子組成及離子濃度，還具有最接近理想酸堿中和理論的緩沖對(duì)，且易于通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)液中和酸性物質(zhì)，同時(shí)其代謝過程和代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟代謝無(wú)負(fù)擔(dān)，對(duì)酸中毒狀態(tài)下腎臟影響最小，因此可以認(rèn)為碳酸氫鈉林格液是目前對(duì)于糾正嚴(yán)重代謝性酸中毒、改善人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善細(xì)胞內(nèi)環(huán)境等方面更為有效且安全的細(xì)胞外液補(bǔ)充液。在危重失血性休克的液體復(fù)蘇中使用碳酸氫鈉林格氏液也許將成為一種新的液體選擇。
雖然根據(jù)病理生理需要不斷改良晶體液和人工膠體液的設(shè)計(jì)，但是創(chuàng)傷失血性休克的危害是血容量減少導(dǎo)致的組織低灌注、缺氧，已經(jīng)丟失的血液只能依靠輸注來(lái)迅速補(bǔ)充，恢復(fù)攜氧、凝血功能等。急診專家共識(shí)建議通過生理學(xué)指標(biāo)（包括血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、對(duì)即時(shí)容量復(fù)蘇的反應(yīng)情況）來(lái)啟動(dòng)大出血搶救預(yù)案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立緊急輸血預(yù)案，針對(duì)活動(dòng)性出血者首選固定比例的成分輸血，并應(yīng)盡快過渡到以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為指導(dǎo)的輸血預(yù)案上，特別指出在院內(nèi)對(duì)活動(dòng)性出血的患者不建議使用晶體液補(bǔ)液，而建議按照1:1使用血漿和紅細(xì)胞。早期救治規(guī)范針對(duì)凝血功能障礙防治，指出應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可選用新鮮全血、濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板等。NEJM綜述認(rèn)為過去幾十年內(nèi)，復(fù)蘇策略兜了一圈，又回到“使用血漿、血小板及紅細(xì)胞甚至全血”，指出應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白與INR，制訂大量輸血方案以確?；颊哐杆佾@得足夠的血液制品，應(yīng)最大限度避免血液制品的不平衡輸注以優(yōu)化止血復(fù)蘇；強(qiáng)調(diào)應(yīng)識(shí)別凝血功能障礙，使用血栓彈力圖指導(dǎo)從經(jīng)驗(yàn)性輸血轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。戰(zhàn)傷的經(jīng)驗(yàn)是及時(shí)輸注血液制品是降低戰(zhàn)傷后傷死率的關(guān)鍵，應(yīng)按1:1:1配制的紅細(xì)胞、血漿和血小板的“DCR包”，嚴(yán)重休克、來(lái)不及配血時(shí)可立即輸注O型RBC400ml，SBP＜900mmHg、 心率＞120次/min、穿透?jìng)騀AST(﹢) 中具備兩條則啟動(dòng)大量輸血方案，特別強(qiáng)調(diào)輸血專家應(yīng)參與大出血復(fù)蘇。
平衡復(fù)蘇已成為創(chuàng)傷患者救治的一項(xiàng)重要原則。這一中心戰(zhàn)略的實(shí)施與大出血死亡率的降低有關(guān)，報(bào)告的死亡率從2007年的60%以上下降到目前的20%。在此期間，臨床醫(yī)生開始意識(shí)到，積極的晶體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致重大的臨床并發(fā)癥和傷害，應(yīng)避免大量液體復(fù)蘇。晶體和膠體的使用應(yīng)該和任何藥物一樣周到和小心。在創(chuàng)傷患者的早期護(hù)理中，晶體復(fù)蘇的局限性與允許性低血壓、低溫預(yù)防、成分血輸注成與全血成分相匹配的比例相結(jié)合，可顯著改善預(yù)后。平衡復(fù)蘇提供了一種早期治療創(chuàng)傷所致凝血障礙的方法，導(dǎo)致血液制品的使用量全面減少，并提高了患者的生存率。盡管將在用于治療創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇策略方面取得進(jìn)一步進(jìn)展，并將改進(jìn)針對(duì)患者的輸血靶向性，但毫無(wú)疑問，使用現(xiàn)代MTPs的平衡復(fù)蘇可能會(huì)繼續(xù)下去。流血需要血來(lái)止血。
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