肩關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)原因總結(jié)及其治療
上海市東方醫(yī)院 袁鋒
肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)。它在多個(gè)方向上都能運(yùn)動(dòng)，如向前、向上、外展、內(nèi)收、以及后伸等。但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大的同時(shí)也更易受傷和出現(xiàn)不穩(wěn)定。某些職業(yè)也與肩關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生密切相關(guān)，如清洗墻壁、掛窗簾和做園藝工作；游泳、網(wǎng)球和舉重運(yùn)動(dòng)員，尤其是投擲運(yùn)動(dòng)員易發(fā)生肩關(guān)節(jié)損傷。如果肩關(guān)節(jié)發(fā)生損傷或出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)注意下列幾個(gè)問(wèn)題：
1 肩關(guān)節(jié)是否僵硬? 能正?；顒?dòng)手臂嗎?
2 是否存在肩關(guān)節(jié)錯(cuò)位的感覺(jué)?
3 肩關(guān)節(jié)是否疼痛，或者夜間劇痛甚至無(wú)法入睡?
4 是否肩關(guān)節(jié)疼痛伴上肢放射痛，甚至麻木？
如果存在上述問(wèn)題，應(yīng)去醫(yī)院診治。
正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)機(jī)理是什么？
肩關(guān)節(jié)是杵臼關(guān)節(jié)。它由三塊骨組成：肱骨上端，肩胛骨和鎖骨。肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)窩組成盂肱關(guān)節(jié)。肩胛骨的關(guān)節(jié)窩被一層軟組織圍繞，肱骨頭表面覆以光滑堅(jiān)韌的關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)里還有一層很薄的滑膜，可減小肩關(guān)節(jié)摩擦。肩胛骨前上方高出的部分是肩峰。鎖骨的一端與肩峰連接組成肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨的另一端與胸骨相連組成胸鎖關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊是包裹肩關(guān)節(jié)的一薄層纖維。關(guān)節(jié)囊的存在允許肩關(guān)節(jié)有更大的活動(dòng)度，同時(shí)保證肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肩袖是一組與上臂和肩胛骨相連的肌肉和肌腱。肩袖覆蓋肩關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊。肩袖能舉起手臂，摸到頭頂上的東西，也能參與投擲、游泳等活動(dòng)。覆蓋在肩袖和肩胛骨之間的滑囊可在活動(dòng)時(shí)分泌滑液，起潤(rùn)滑作用。
什么類型的疾病引起肩關(guān)節(jié)疼痛最常見(jiàn)?
引起肩關(guān)節(jié)疼痛最常見(jiàn)的疾病包括肩關(guān)節(jié)本身的疾病和頸椎病。如果存在肩關(guān)節(jié)疼痛伴上肢放射痛，甚至麻木，那可能是頸椎病。建議醫(yī)院做個(gè)頸椎核磁共振明確頸椎情況。本文主要討論肩關(guān)節(jié)本身疾病。
肩關(guān)節(jié)病變包括肌肉、韌帶和肌腱等部位。常把肩關(guān)節(jié)問(wèn)題分為以下幾類：
1、肩袖損傷
每年在國(guó)內(nèi)因肩關(guān)節(jié)問(wèn)題求醫(yī)的超過(guò)千萬(wàn)，在年齡超過(guò) 40 歲的肩關(guān)節(jié)損傷患者中，肩袖損傷是一個(gè)最常見(jiàn)的原因。 肩袖是在肩關(guān)節(jié)前面、上方和后面包繞肩關(guān)節(jié)的肌腱組織，可穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。肩袖能舉起手臂，拿超過(guò)頭頂高處的東西。外傷和反復(fù)的上舉活動(dòng)及長(zhǎng)期的肩峰撞擊易造成肩袖損傷。肩袖損傷后易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，做上舉或外展肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加劇，影響肩關(guān)節(jié)功能。肩袖損傷后易出現(xiàn)肌無(wú)力, 上舉外展手臂時(shí)乏力；肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)夜間疼痛，患側(cè)側(cè)臥時(shí)尤甚，嚴(yán)重影響夜間睡眠；活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)存在摩擦感或彈響，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。
2、肩峰撞擊綜合征
肩峰撞擊征由肩袖和肩峰的過(guò)度摩擦引起。 當(dāng)經(jīng)常參與一個(gè)需要上舉手臂的活動(dòng)時(shí)，可能會(huì)發(fā)生撞擊問(wèn)題。肩峰有三型，一般三型肩峰的朋友易發(fā)生肩峰撞擊綜合征。癥狀類似肩袖損傷。如果不經(jīng)妥善治療可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的肌腱損傷，引起肩關(guān)節(jié)功能障礙。
3、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、習(xí)慣性脫位
肩關(guān)節(jié)由于活動(dòng)或暴力，脫出原來(lái)正常位置，這種情況叫做不穩(wěn)定, 有的可造成肩關(guān)節(jié)完全脫位。 當(dāng)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定抬起手臂時(shí)，肩關(guān)節(jié)會(huì)產(chǎn)生疼痛，同時(shí)也可能感覺(jué)到肩關(guān)節(jié)要滑出正常位置。
4、凍結(jié)肩
凍結(jié)肩即傳統(tǒng)的狹義上的肩周炎，女性多于男性。多為中、老年患病。 逐漸出現(xiàn)肩部某一處 肩周炎痛，與動(dòng)作、姿勢(shì)有明顯關(guān)系。隨病程延長(zhǎng)，疼痛范圍擴(kuò)大，并牽涉到上臂中段，同時(shí)伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。如欲增大活動(dòng)范圍，則有劇烈銳痛發(fā)生。嚴(yán)重時(shí)患肢不能梳頭、洗面和扣腰帶。夜間因翻身移動(dòng)肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛點(diǎn)，后期范圍擴(kuò)大，感覺(jué)疼痛來(lái)于肱骨。
5、盂唇損傷
最常見(jiàn)包括SLAP損傷，是指肩胛盂緣上唇從前向后的撕裂，累及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著處。以及Bankart損傷，是肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷。因肩關(guān)節(jié)前脫位引起，是造成習(xí)慣性前方不穩(wěn)定和脫臼的基本損傷。
6、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷
肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起于盂上結(jié)節(jié)，隨后斜行跨越肱骨頭，進(jìn)入由肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)匯合形成的結(jié)節(jié)間溝。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱盡管位于關(guān)節(jié)內(nèi)，但受摩擦與牽拉非常容易損傷。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷包括腱病和撕裂，腱病是指由于長(zhǎng)頭腱長(zhǎng)期遭受磨損而發(fā)生的退行性改變，分為原發(fā)性腱病和繼發(fā)性腱病，以繼發(fā)性腱病最為多見(jiàn)。腱撕裂常表現(xiàn)為部分或全部撕裂，與外傷和腱實(shí)質(zhì)變性有關(guān)。早期肩前方疼痛，并向上臂放射，后期肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限；舉重物或上肢過(guò)頂時(shí)疼痛加重；可伴有夜間痛；繼發(fā)長(zhǎng)頭腱斷裂者，上臂出現(xiàn)“大力水手征”。
7、其他
包括鈣化性肌腱炎、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、游離體等。
肩關(guān)節(jié)疼痛如何治療?
早診斷是避免嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷的關(guān)鍵。肩關(guān)節(jié)疾病的治療通常包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括：改變?nèi)粘；顒?dòng)、避免手臂上舉過(guò)頭動(dòng)作和積極的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練。如果非常疼痛，或?qū)π菹⒓八幬镏委煙o(wú)效，可考慮肩峰下類固醇注射，約8成患者可因此而緩解，但不可重復(fù)多次注射，否則會(huì)損傷到旋轉(zhuǎn)肩袖，注射無(wú)效需考慮手術(shù)。目前肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)疾病已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。東方醫(yī)院袁鋒醫(yī)生開展的肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，只要幾個(gè)小切口即可解決問(wèn)題，為廣大患者帶來(lái)了福音。
對(duì)于肩袖損傷，可行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。做肩袖修補(bǔ)術(shù)時(shí)，要清理干凈破裂的邊緣，并松解攣縮的肩袖，使之無(wú)張力地固定在肱骨大結(jié)節(jié)上。固定的方法有多種，如采用錨釘固定等方法。如果延誤治療，破裂殘存的肩袖組織結(jié)構(gòu)可能不好，固定縫合后會(huì)再裂開。目前，在關(guān)節(jié)鏡下做肩袖修補(bǔ)術(shù)是骨科趨勢(shì)，采用幾個(gè)小切口在關(guān)節(jié)鏡下把破裂的肌腱釘在肱骨大結(jié)節(jié)上。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可減少術(shù)后不適，縮短康復(fù)時(shí)間。
對(duì)于肩峰撞擊綜合征，可行關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓手術(shù)。如果6個(gè)月的保守治療無(wú)效，或者已合并有肩袖破裂的病人，建議手術(shù)治療，如果肩袖破裂，也一并做修補(bǔ)手術(shù)。肩峰成形減壓術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行可減少術(shù)后不適，加速康復(fù)，目前技術(shù)已趨成熟。減壓的目的在把較厚、較彎曲的肩峰作削薄、削平處理，以避免上臂做前舉、內(nèi)外轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)，肩袖不再被肩峰所磨擦。
嚴(yán)重凍結(jié)肩的患者，保守治療6月無(wú)效，或者癥狀嚴(yán)重嚴(yán)重影響生活的患者，可行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)，手術(shù)包括松解喙肩韌帶，清除前、下側(cè)的肩峰骨贅。東方醫(yī)院袁鋒開展的數(shù)字技術(shù)輔助肩關(guān)節(jié)鏡選擇性松解治療嚴(yán)重凍結(jié)肩，取得了非常好的療效。
肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的手術(shù)治療：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以前向不穩(wěn)居多，往往損傷了肩關(guān)節(jié)的盂唇韌帶復(fù)合物，可在肩關(guān)節(jié)鏡下盂唇縫合、重建韌帶附著點(diǎn)、折疊或關(guān)節(jié)囊緊縮來(lái)重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。
對(duì)于盂唇損傷、二頭肌腱長(zhǎng)頭腱損傷的患者，可行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)，二頭肌腱長(zhǎng)頭腱固定術(shù)。對(duì)于鈣化性肌腱炎、骨關(guān)節(jié)炎、游離體的患者，可行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。
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