作 者：田啊耘 北京大學第三醫(yī)院
編啊輯：鄧淞云 南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院南方醫(yī)院
視頻導讀
傳統(tǒng)的手術入路治療肩胛骨骨折切口大，影響肩關節(jié)血運，并且需要切斷肩胛下肌腱，影響肩關節(jié)穩(wěn)定性及肩關節(jié)功能。為解決以上問題，田耘教授與吳丹凱教授提出了一種全新的手術入路-——腋窩入路，并設計了一種相適應的結構型鋼板，此手術方式損傷小，不需要切斷肩胛下肌腱，可操作性強，本視頻中田耘教授進行了詳細講解。
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視頻重點
1
重要解剖結構講解
??腋神經(jīng)：自臂叢后束發(fā)起后，與旋肱后動脈伴行向后外穿過四邊孔，繞肱骨外科頸行于三角肌深面。沿途分支布于三角肌、小圓肌和臂外側皮膚。肱骨展開后，在肱骨頭關節(jié)囊前緣。操作時，首先通過背闊肌邊緣，找到關節(jié)囊的位置，在關節(jié)囊前緣可以清楚看到腋神經(jīng)。
圖1 腋神經(jīng)解剖圖示
??旋肱后血管：緊貼腋神經(jīng)伴行，找到腋神經(jīng)后很容易辨認。
圖2 腋神經(jīng)、旋肱后血管解剖圖示
??肩胛下動脈：為腋動分支。找到腋神經(jīng)后，向內側探查可發(fā)現(xiàn)粗大的短干即為肩胛下動脈。肩胛下動脈分出胸背動脈和旋肩胛動脈，其中胸背動脈和胸背神經(jīng)伴行，二者均粗大而且鮮少有變異。
圖3 臂叢肱動靜脈、關節(jié)囊、背闊肌以及肩胛下血管解剖圖示
圖4旋肩胛血管、胸背神經(jīng)以及胸背血管解剖圖示
2
腋窩入路三部分分區(qū)法
??上四邊區(qū)：上緣為腋神經(jīng)和旋肱后血管，下緣為旋肩胛血管，前緣為肩胛下血管，后緣為背闊肌肌腱和大圓肌肉。上四邊區(qū)操作窗顯露的主要骨性結構包括：喙突根部、肩胛盂、肩胛頸、肩胛骨外側緣上部及關節(jié)囊、關節(jié)腔、盂唇及肱骨頭。此窗口尤其適合在Bankart損傷時處理肩胛盂和肩胛頸。
圖5 腋窩入路上四邊區(qū)操作窗
圖6 腋窩入路上四邊區(qū)操作窗顯露結構之一
圖7 腋窩入路上四邊區(qū)操作窗顯露結構之二
圖8 腋窩入路上四邊區(qū)操作窗顯露結構之三
??中三邊區(qū)：上緣為旋肩胛血管，前緣為胸背神經(jīng)、血管，后緣為背闊肌和大圓肌。此窗口可以很好地顯露肩胛頸和肩胛外側嵴。
圖9 腋窩入路中三邊區(qū)操作窗
圖10 腋窩入路中三邊區(qū)操作窗顯露范圍
??下三邊區(qū)：上緣為胸背神經(jīng)血管，前緣為肩胛下肌，后緣為背闊肌和大圓肌。此窗口可以很好地顯露肩胛骨外側嵴、肩胛頸和肩胛盂。
圖11 腋窩入路下三邊區(qū)操作窗
3
解剖型鋼板的設計和使用
??首先，對幾例肩胛骨標本進行測量，基于所獲得的數(shù)據(jù)設計一款肩胛骨外側嵴解剖鋼板。
圖12 肩胛骨外側嵴解剖鋼板
??利用尸體標本制備Bankart損傷模型，之后，通過腋窩入路進行骨折顯露和復位，最后用此解剖鋼板進行固定。
圖13 制造Bankart損傷模型
圖14 利用腋窩入路和解剖鋼板模擬手術操作
4
腋窩入路的適應證以及優(yōu)點
??腋窩入路適應證包括：
（1）bankart損傷；
（2）習慣性肩關節(jié)脫位；
（3）肩胛盂、肩胛頸、肩胛骨外側緣骨折。
對于較為粉碎的肩胛盂、肩胛頸骨折，尤其適合使用解剖鋼板固定。操作時可將鋼板貼附在骨表面，再將粉碎的骨塊向鋼板與骨的間隙填補，即可獲得很好的復位。
圖15 腋窩入路適應證
??腋窩入路的優(yōu)點：
（1）損傷小，從肌肉、神經(jīng)及血管間隙進入；不斷肩胛下肌腱；
（2）顯露范圍大，可向上延長，顯露關節(jié)囊、關節(jié)腔，向下延長，顯露肩胛骨外側緣；
（3）不需要顯露臂叢及及腋血管；
（4）可操作性強，尤其適合不會使用關節(jié)鏡的創(chuàng)傷科醫(yī)師；
（5）美觀，切口隱藏；
（6）不會損傷腋窩淋巴結。
圖16 腋窩入路的優(yōu)點
總結
腋窩入路治療Bankart損傷及肩胛骨骨折，是中國人在全世界首先提出的手術技術。腋窩入路的三部分分區(qū)法，對指導臨床具有重大意義。該入路顯露范圍大，可充分顯露肩胛盂、頸、體，適用于治療Bankart損傷、習慣性肩關節(jié)脫位以及肩胛骨骨折等。另一方面，腋窩入路損傷小，不需要顯露臂叢及及腋血管，手術并發(fā)癥較少。此外，田耘教授還設計了一款肩胛骨外側嵴解剖鋼板，結合腋窩入路可以對肩胛盂、肩胛頸骨折等進行很好的復位和固定。本視頻內容豐富新穎，值得骨科醫(yī)師參考。
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