第六章 上肢傷筋
肩部病癥
肩部是上肢運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，包括肩胛骨、鎖骨和肱骨，被關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌肉相互連接而構(gòu)成肩肱、肩鎖、胸鎖和肩胛胸壁四個(gè)關(guān)節(jié)。在日常生活和勞動(dòng)中，肩部損傷的機(jī)會(huì)較多，如急性扭傷、慢性勞損。若平素受風(fēng)寒濕侵襲，再?gòu)?fù)遭扭傷，則諸邪合而為病，日久氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)不通，而致肩部疼痛及活動(dòng)障礙。
除了肩部骨折，凡肩部肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊的病變，包括肩關(guān)節(jié)脫位等都可稱(chēng)之為肩部傷筋。
肩關(guān)節(jié)解剖概要
廣義的肩關(guān)節(jié)由胸鎖、肩鎖、肩胛胸壁和盂肱四個(gè)關(guān)節(jié)組成。肩帶可使手在空中活動(dòng)更容易，完成這個(gè)作用需肩胛骨在胸壁上和盂肱關(guān)節(jié)的協(xié)同運(yùn)動(dòng)。這種協(xié)同運(yùn)動(dòng)被稱(chēng)為肩胛-肱骨節(jié)奏。在正常環(huán)境下，各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是同步的，而不是獨(dú)立的，即任何單一關(guān)節(jié)的病理改變對(duì)其他關(guān)節(jié)和整個(gè)上肢的功能都可產(chǎn)生有意義的負(fù)面結(jié)果。
整個(gè)上肢通過(guò)小的胸鎖關(guān)節(jié)與軀干相連，其運(yùn)動(dòng)有限但必承擔(dān)較大載荷，所以臨床上此關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)并不少見(jiàn)，可見(jiàn)軟組織腫脹和骨贅形成。肩鎖關(guān)節(jié)如同胸鎖關(guān)節(jié)，是小的滑膜關(guān)節(jié)，其運(yùn)動(dòng)范圍有限，?？梢?jiàn)骨關(guān)節(jié)退變。肩鎖關(guān)節(jié)的變大較胸鎖關(guān)節(jié)更重要，可使肩的運(yùn)動(dòng)和完整性產(chǎn)生負(fù)面結(jié)果。肩胛胸壁關(guān)節(jié)為非滑膜關(guān)節(jié)，其由寬扁呈三角形的肩胛骨覆蓋在胸廓上，其間由一大滑囊相隔。其穩(wěn)定性?xún)H依賴(lài)于肩胛骨與胸廓的附著，肩胛骨平面與身體冠狀面成30~ 45°角。
盂肱關(guān)節(jié)是一淺的球窩關(guān)節(jié)，有很大的自由度。然而，自由度是有代價(jià)的，它是一個(gè)固有的不穩(wěn)定關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂相對(duì)肱骨頭很淺，如果沒(méi)有保護(hù)則肱骨頭很容易向下滑脫，產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)脫位。正常情況下，其由軟組織保護(hù)，前有肩胛下肌腱，上有岡上肌和肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，下有岡下肌和小圓肌腱。這些肌腱圍繞肱骨頭形成一個(gè)“袖”，這些肌肉共同維系肱骨頭在盂內(nèi)的旋轉(zhuǎn)功能，因此稱(chēng)旋轉(zhuǎn)袖。旋轉(zhuǎn)袖主要是穩(wěn)定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)的肱骨頭，因此可在肩部大肌肉 (三角肌和胸大肌)發(fā)揮效力時(shí)產(chǎn)生一穩(wěn)定的回旋運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。旋轉(zhuǎn)袖沒(méi)有延伸達(dá)盂肱關(guān)節(jié)的下部(腋部)，在頭與盂之間只有軟組織相連，其中最強(qiáng)的是下面的盂肱韌帶。當(dāng)上臂做超過(guò)頭運(yùn)動(dòng)或肱骨外展外旋時(shí)，肩峰端會(huì)限制這種運(yùn)動(dòng)，而此時(shí)力作用在這個(gè)韌帶上。當(dāng)肱骨干達(dá)到肩峰時(shí)產(chǎn)生一個(gè)支點(diǎn)，若上臂進(jìn)一步外展，迫使肱骨頭對(duì)抗的盂肱韌帶向下沖出關(guān)節(jié)盂。如果超過(guò)下關(guān)節(jié)囊韌帶對(duì)抗這種運(yùn)動(dòng)的耐受力，或由于急性作用的力太大或超過(guò)了由遺傳決定的韌帶固有的伸展性，可產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)前下脫位。
肩關(guān)節(jié)上面是由肩鎖骨弓和喙鎖韌帶保護(hù)，旋轉(zhuǎn)袖上部即岡上肌腱和肱二頭肌腱長(zhǎng)頭 。肱二頭肌是惟一壓迫肱骨頭的旋轉(zhuǎn)袖之部，當(dāng)肱骨運(yùn)動(dòng)時(shí)，這些肌腱滑過(guò)上由骨韌帶頂部和下為肱骨頭下為形成的間隙 ，為了減少摩擦在肌腱和上為頂部間隙內(nèi)形成肩峰下滑囊。鎖骨、肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)下方的骨質(zhì)增生，可造成肩峰下間隙的絕對(duì)狹窄。該間隙可能由于間隙內(nèi)軟組織腫脹 (滑囊炎或肌腱炎等)而變得相對(duì)狹窄。這些軟組織腫脹可因急性損傷或慢性過(guò)度使用綜合徵產(chǎn)生。上述任何情況均可使喙鎖弓下方的旋轉(zhuǎn)袖自由通過(guò)該間隙受阻礙，可對(duì)其上為頂部，其下為肱骨頭之間的軟組織痛性擠壓產(chǎn)生。稱(chēng)為撞擊綜合徵。疼痛可導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)袖組織受累而產(chǎn)生慢性功能障礙，還使盂肱關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)喪失。近端背部及肩周肌肉為彌補(bǔ)盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)喪失而產(chǎn)生過(guò)度應(yīng)力作用于頸椎。由于在肩峰弓下的摩擦或慢性肌腱炎而使肱二頭肌腱產(chǎn)生慢性炎癥，易出現(xiàn)斷裂危險(xiǎn)。
肩關(guān)節(jié)臨床常用的物理檢查方法
正常肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度：前屈：70°～90°；后伸：40°；外展：80°～90°；內(nèi)收：20°～40°；內(nèi)旋：70°～90°；外旋：40°～50°；上舉：160°～180°（是前屈、外展和肩胛骨旋轉(zhuǎn)的復(fù)合動(dòng)作）。
1. 搭肩試驗(yàn)（杜加氏試驗(yàn)）
又稱(chēng)“肩內(nèi)收試驗(yàn)”、“搭肩試驗(yàn)”、“杜加斯試驗(yàn)”。肩關(guān)節(jié)脫位的主要檢查方法之一。
病人屈曲患側(cè)肘關(guān)節(jié)，手掌搭于對(duì)側(cè)肩部，若該肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不能貼于胸壁，則為陽(yáng)性。
病人屈曲患側(cè)肘關(guān)節(jié)，并使其同側(cè)緊貼于胸壁上，若患側(cè)手掌觸不到對(duì)側(cè)肩部，亦為陽(yáng)性。本徵陽(yáng)性可診斷肩關(guān)節(jié)脫位。
2. 肩關(guān)節(jié)外展試驗(yàn)
此試驗(yàn)對(duì)于肩部疾病能作大致的鑒別：
A. 肩關(guān)節(jié)功能喪失，并伴有劇痛時(shí)，可能為肩關(guān)節(jié)脫位或骨折。
B. 肩關(guān)節(jié)炎時(shí)從外展到上舉過(guò)程皆有疼痛。
C. 開(kāi)始時(shí)不痛，外展角度越大時(shí)肩越痛，可能為肩關(guān)節(jié)粘連。
E. 外展過(guò)程中疼痛，上舉時(shí)反而不痛，可能為三角肌下滑囊炎。
F. 從外展至上舉60°～120°范圍內(nèi)有疼痛，超越此范圍時(shí)反而不痛，可能為岡上肌肌腱炎。該試驗(yàn)亦稱(chēng)疼痛弧試驗(yàn)。
G. 外展動(dòng)作小心翼翼，并有疼痛者，可能為鎖骨骨折。
3. 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱試驗(yàn)
A. 肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋試驗(yàn)：讓患者主動(dòng)作肩極度內(nèi)旋活動(dòng)，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者為陽(yáng)性，說(shuō)明肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎。
B. 抗阻力試驗(yàn)：
a. 患者肘關(guān)節(jié)用力屈曲；醫(yī)生手握患者腕部，對(duì)抗用力，使患者肘關(guān)節(jié)伸直。若患處疼痛加劇，為抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎。
b. 囑患者屈肘并做前臂旋后動(dòng)作，檢查者給以阻力，如肱骨結(jié)節(jié)間溝部位疼痛，則為陽(yáng)性，表示肢二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎。
4. 梳頭試驗(yàn)
囑病人用患側(cè)上肢作梳頭動(dòng)作，若上肢肩部出現(xiàn)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙或不能運(yùn)動(dòng)，即為本試驗(yàn)陽(yáng)性。陽(yáng)性提示肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)周?chē)?、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、肩關(guān)節(jié)韌帶撕裂、肩關(guān)節(jié)囊粘連、三角肌下滑囊炎、臂叢神經(jīng)麻痹、腋神經(jīng)麻痹、乳腺癌根治術(shù)后、腦部疾病或外傷以及頸部外傷性高位截癱等。
5. 方肩
又稱(chēng)“平坦肩”。肩關(guān)節(jié)及其肌肉病變的體徵之一。囑病人脫去上衣，兩上肢自然下垂。檢查者從其正面或后面觀(guān)察肩的外部形態(tài)，見(jiàn)其肩部失去正常圓形膨隆的外觀(guān)，而如削平成直角，則為方肩。本徵可見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位及肩肌萎縮。
6. 撞擊誘發(fā)試驗(yàn)
患者坐或立位，將肩部置于屈曲90°，并作最大限度的內(nèi)旋，如出現(xiàn)疼痛，提示崗上肌在大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處抵住喙突與肩峰弓之間（喙肩弓）出現(xiàn)擠壓或撞擊而造成肩部疼痛。
NEER試驗(yàn)
患者坐位，被動(dòng)地將患肢充分高舉，并將肱骨內(nèi)旋，如出現(xiàn)疼痛，提示崗上肌或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在喙肩弓處出現(xiàn)擠壓或撞擊。
“疼痛弧”試驗(yàn)：
即肩外展60°～120°時(shí)出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0°～120°時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。
7. 肩外展（岡上肌）肌力檢查
落臂徵：
檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無(wú)力墜落者為陽(yáng)性。該試驗(yàn)對(duì)診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽(yáng)性率不高，多見(jiàn)于岡上肌完全撕裂的病例。
Jobe試驗(yàn)/倒罐頭試驗(yàn)（Empty Can test）：
即肩關(guān)節(jié)水準(zhǔn)位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X(jué)疼痛、無(wú)力者為陽(yáng)性。
8. 肩外旋（岡下肌、小圓肌）肌力檢查
患者肩處于內(nèi)收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠(yuǎn)離體側(cè)。
外旋衰減試驗(yàn)：
患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減少者為陽(yáng)性。提示岡下肌、小圓肌損傷。
墜落徵：
患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽(yáng)性者為患者無(wú)力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷。
9. 肩內(nèi)旋（肩胛下?。┘×z查
Lift-off試驗(yàn)：
患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽(yáng)性者為不能完成動(dòng)作。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷。
拿破侖試驗(yàn)（Napoleon test）：
患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作?？赡芤蜃藙?shì)類(lèi)似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩側(cè)對(duì)比，陽(yáng)性者力量減弱。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷。
內(nèi)旋衰減徵：
患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。 然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無(wú)力保持者為陽(yáng)性。陽(yáng)性者提示肩胛下肌受損。該試驗(yàn)對(duì)于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽(yáng)性率較高。
10. 摸背試驗(yàn)
囑患者用手分別從同側(cè)肩上方向后側(cè)摸對(duì)側(cè)肩胛骨上緣，或用手從同側(cè)肩下方摸對(duì)側(cè)肩胛骨下角。該試驗(yàn)可粗略評(píng)估肩關(guān)節(jié)外旋和內(nèi)旋的功能。
6.1.1 肱二頭肌損傷
肱二頭肌為上肢的主要肌肉，位于上臂前面，起點(diǎn)有兩個(gè)頭，短頭起于肩胛骨的嶸突。肱二頭肌的止點(diǎn)也分為兩部分，大部分止于橈骨近端的橈骨結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)部分移行于前臂深筋膜，稱(chēng)為二頭肌腱膜，它的作用是屈上臂和前臂，并使前臂旋后。
人體在勞動(dòng)和鍛煉中，肘關(guān)節(jié)常處于屈曲狀態(tài)，此時(shí)肱二頭肌正值緊張，在外力下將屈曲的上肢過(guò)度伸展時(shí)，肱二頭肌附著于嚎突部位就可能有撕裂傷。傷后滲出液又可將肱二頭肌短頭與掾肱肌枯連，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，在受風(fēng)寒的情況下，疼痛加重，如不及時(shí)治療，肱二頭肌短頭肌腱與并行的椽肱肌粘連，使肩關(guān)節(jié)外展、外旋、功能受限，日久可影響到肩關(guān)節(jié)的各個(gè)方向活動(dòng)受限而形成肩周炎。
肱二頭肌是使到手臂彎曲的肌肉，連接肩胛骨和前臂的橈骨，收縮使到前臂彎曲。英文名的意思是“臂的兩個(gè)頭”，因?yàn)樵摷】拷|體的一部分分裂為兩部分。健美運(yùn)動(dòng)員展現(xiàn)肌肉時(shí)，經(jīng)常屈曲肱二頭肌，因?yàn)樗湛s時(shí)明顯的鼓起。肱二頭肌的功用是使手臂彎曲，在提東西、搬物品、訓(xùn)練上半身時(shí)都會(huì)運(yùn)用到它。
肱二頭損傷的常見(jiàn)病癥有肱二頭肌短頭腱損傷、長(zhǎng)頭腱滑脫和長(zhǎng)頭腱鞘炎。肱二頭肌位于上臂的前面，起始端為長(zhǎng)、短兩個(gè)頭，長(zhǎng)頭位于外側(cè)，以細(xì)長(zhǎng)的腱起于肩胛骨關(guān)節(jié)盂上的盂上結(jié)節(jié)；經(jīng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)沿肱骨結(jié)節(jié)間溝下降，溝的前方有肩橫韌帶附著，以防止長(zhǎng)頭腱滑脫，此腱有懸吊肱骨頭及防止肱骨頭向外、向上移位的作用；短頭在內(nèi)側(cè)，起時(shí)于肩胛骨的喙突部，在肱骨中下段與長(zhǎng)頭匯合，形成同一肌腹，抵止于前臂上端的橈骨粗隆。該肌受肌皮神經(jīng)支配，收縮時(shí)除有屈肘功能外，對(duì)肩肱頭節(jié)的前屈運(yùn)動(dòng)也可起到一定作用。
6.1.1.1 肱二頭肌短頭腱損傷
【病因病機(jī)】
（一）外傷性：人體在勞動(dòng)或鍛煉過(guò)程中，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肱二頭肌則處于緊張狀態(tài)，當(dāng)外力將屈曲的上肢過(guò)度外展或后伸時(shí)，肱二頭肌短頭附著于喙突部即可能發(fā)生撕裂傷，傷后局產(chǎn)中出現(xiàn)充血、水腫等病理變化，這種變化可以使肱二頭肌短頭與其并行的喙肱肌之間發(fā)生粘連等無(wú)菌性炎癥，從而產(chǎn)生疼痛及功能受限。
（二）內(nèi)損性：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人到中年，腎氣虛衰，精血不足，筋脈失其濡養(yǎng)，肌腱可發(fā)生退行性改變（肌腱的彈性減退、攣縮、變性等），在此基礎(chǔ)上，更易受傷，或復(fù)感風(fēng)寒濕邪，血行受阻，筋脈凝澀不通，則拘緊攣急，發(fā)為本病。如不及時(shí)治療，日久可誘發(fā)凍結(jié)肩。
【診斷要點(diǎn)】
病史 多由上肢外展位猛力后伸，或長(zhǎng)期用力作外展后伸活動(dòng)及肩部受風(fēng)著涼，而引起肱二頭肌短頭急、慢性損傷。
癥狀 肩前部劇痛或峻痛、疼痛常在夜間加重；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限制，尤其是上臂在外展位后伸時(shí)痛劇。嚴(yán)重病例，傷側(cè)手不能觸及對(duì)側(cè)肩峰部，不能梳頭、系腰帶等。
【檢查】
（一）壓痛：肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)喙突部有明顯壓痛，并可觸及痙攣、腫脹的肱二頭肌短頭。
（二）肘關(guān)節(jié)屈曲，作肱二頭肌短頭抗阻力試驗(yàn)時(shí)，喙突部出現(xiàn)疼痛加劇。
（三）肩關(guān)節(jié)外展、外旋及后伸位時(shí)疼痛加劇。
抗阻力屈肘試驗(yàn)，肩前部疼痛增劇。
肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)又稱(chēng)耶尓加森（Yergason）試驗(yàn)。主要用于診斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱或肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。
檢查時(shí)囑患者屈肘90°，醫(yī)者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、外旋，醫(yī)者給予阻力，如出現(xiàn)肱二頭肌腱滑出，或結(jié)節(jié)間溝處產(chǎn)生疼痛為陽(yáng)性征，前者為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑脫，后者為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。
【治療】
原則 舒筋通絡(luò)、活血化瘀，解痙止痛。
手法操作（分以下四個(gè)步驟）
(1).壓天鼎肩內(nèi)俞法 病人取坐位。術(shù)者立其前方，一手拇指按壓傷側(cè)天鼎穴，另手多指輕扶頭部腱側(cè)將其向傷側(cè)微屈，持續(xù)半分鐘；繼之，一手健側(cè)肩部，另手拇指端壓傷側(cè)肩內(nèi)俞穴（腋前縫盡頭凹陷處）半分鐘。常用于疼痛劇烈的病例。
(2).彈撥肩前理筋法 病人端坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，用一手拇指在肩胛骨喙突處彈撥肱二頭肌短頭腱（急性撥３到５次，慢性十幾次至數(shù)十次），另手托氣傷側(cè)肘部，在彈撥的同時(shí)將上臂外展并前后活動(dòng)；繼之，在上臂外展后伸位，用一手拇指順該肌纖維方向施推理滑按手法數(shù)次。急性損傷，以理筋手法為主；慢性損傷，以彈撥手法為主。
(3),屈肘抬臂頓拉法 病人端坐位。術(shù)者立于傷側(cè)（以右側(cè)為例），左手拇指壓于喙突部、手掌固定肩峰，右手握拿傷肢腕部，將肘關(guān)節(jié)屈曲、臂抬起平肩、掌心朝后，然后向右斜前四十五度方向頓拉數(shù)次。一般急性損傷頓拉次數(shù)宜少，慢性損傷可適當(dāng)增加頓拉次數(shù)。
(4).摩揉病變局部法 緊接上法，病人仍取坐位。術(shù)者用左手托其肘部，將上臂稍外展，右手掌順該肌纖維方向摩揉病變局部數(shù)分鐘。急性損傷，手法宜輕；慢性損傷，手法宜重，或以熱為度。
【注意事項(xiàng)】
急性損傷 施手法后應(yīng)囑病人肩部制動(dòng)２到３日，以利于損傷組織修復(fù)。
慢性損傷 手法治療后，應(yīng)讓病人主動(dòng)進(jìn)行肩部活動(dòng)，以利于肩部功能的恢復(fù)。
注意肩部保溫及其它療法的配合，如中草藥熏洗或用強(qiáng)的松龍作痛點(diǎn)封閉。
6.1.1.2 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑脫
肱二頭肌長(zhǎng)腱滑脫是由于胸大肌和肩胛下肌抵止部的慢性撕脫，致使二頭肌長(zhǎng)腱滑動(dòng)于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)緣之上。當(dāng)上臂過(guò)度外展和外旋時(shí)，可將保護(hù)肱二頭肌長(zhǎng)腱的軟組織撕脫，而產(chǎn)生肌腱滑脫。臨床上分為習(xí)慣性和外傷性?xún)煞N。
⑴ 習(xí)慣性滑脫 先天性小結(jié)節(jié)發(fā)育不良，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁坡度變小。中年以后因關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變，胸大肌和肩胛下肌抵止部撕裂或松弛，肱二頭肌長(zhǎng)腱弛緩或延長(zhǎng)，結(jié)節(jié)間溝底部骨質(zhì)增生、溝床變淺等，均可引起肌腱經(jīng)常滑脫。
⑵ 外傷性滑脫 為肩關(guān)節(jié)損傷的并發(fā)癥，見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨大結(jié)節(jié)或肱骨外科頸骨折后。亦有因結(jié)節(jié)間溝上的肩橫韌帶撕裂，引起肱二頭肌長(zhǎng)腱滑脫 .
【癥狀】
習(xí)慣性肱二頭肌長(zhǎng)腱滑脫，一般都有輕度外傷史?；摵?，肱二頭肌長(zhǎng)腱處劇痛，腫脹，上臂無(wú)力，功能活動(dòng)受累，特別是當(dāng)肩外展外旋和前屈外展活動(dòng)時(shí)，可摸到彈跳或聽(tīng)到彈響。如不及時(shí)治療，可引起肌腱炎，使局部粘連，經(jīng)常疼痛。
外傷性滑脫，常因并發(fā)于肩關(guān)節(jié)脫位或肱骨外科頸骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷而被忽視。一旦關(guān)節(jié)脫位整復(fù)，骨折復(fù)位，則滑脫之肌健亦隨之而整復(fù)。但亦有因急件外傷將結(jié)節(jié)間前側(cè)橫韌帶撕裂使長(zhǎng)腱滑脫，或肱二頭肌長(zhǎng)腱與聯(lián)合附近的較粗部位嵌于腱管內(nèi)。臨床表現(xiàn)為肩前部疼痛，上臂呈內(nèi)旋位，肩肱關(guān)節(jié)功能喪失，僅胸肩關(guān)節(jié)活動(dòng)存在，肩部各方活動(dòng)功能喪失。走路時(shí)傷肢不能前后搖動(dòng)，患者常以健手托住患肢前臂，保持肘關(guān)節(jié)于屈曲位，以減少因活動(dòng)和上肢重量所造成的疼痛。
檢查 將上臂外展外旋位時(shí)，可觸及該肌腱偏離結(jié)節(jié)間溝（多位于小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)），壓痛明顯；上臂由前屈位至外展外旋位時(shí)，可觸摸到長(zhǎng)頭腱在小結(jié)節(jié)上滑動(dòng)，或聞彈響聲，肩部疼痛亦加重。肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向（除內(nèi)收內(nèi)旋外）的被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，均可使癥狀加重。
【治療】
原則 整復(fù)移位，舒筋止痛。
手法操作（分以下三個(gè)步驟）
（1）按壓缺盆巨骨法
病人端坐位。術(shù)者立其前方，用一手拇指按壓傷側(cè)缺盆穴１分鐘，同時(shí)另手固定病人頭部；繼之，術(shù)者立于病人傷側(cè)，用拇指端按壓巨骨穴半分鐘（深壓后，指端向外用力），以達(dá)到止痛的目的。
（2）牽臂回旋推撥法 病人取座位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手拇指抵住肱骨小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣、手掌固定肩部，另手握傷肢腕部作對(duì)抗?fàn)恳?，在牽引下將肩關(guān)節(jié)外展六十度左右，再外旋至最大限度，而后迅速內(nèi)旋，同時(shí)拇指從小結(jié)節(jié)前內(nèi)緣用力向外上方推撥肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，可重復(fù)３到５次，指下有跳動(dòng)感，示筋復(fù)原位，隨即將上傷肢內(nèi)收內(nèi)旋。
（3）推摩傷部舒筋法 病人取坐位。數(shù)者仍立于傷側(cè)，用一手托其前臂，將肩關(guān)節(jié)輕度外展內(nèi)旋位，另手大魚(yú)際（或重個(gè)手掌）部著力自上臂中段向上推理、滑按該筋數(shù)次，而后撫摩數(shù)分鐘，以達(dá)到舒筋活血，緩解術(shù)后不適之目的。
【注意事項(xiàng)】
1.施手法后，將傷肢內(nèi)收內(nèi)旋位，用頸腕吊帶（三角巾）把前臂固定于胸前２到３周，以減少肩部活動(dòng)。
2.施“牽臂回旋推撥法”時(shí)，兩手動(dòng)作要協(xié)調(diào)，肩關(guān)節(jié)急速內(nèi)旋與拇指推按動(dòng)作須在同一時(shí)間進(jìn)行。
3.肩關(guān)節(jié)脫位所致的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑脫，則在脫位關(guān)節(jié)復(fù)位后，施理筋手法即可使長(zhǎng)頭腱歸位。
4.急性長(zhǎng)頭腱滑脫者，施手法后應(yīng)配合冷敷２日（每日３到４次，每次４到７分鐘）；而后改為熱敷或中藥熏洗（每日２次，１次２５分鐘為宜）。
6.1.1.3 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎
肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎又稱(chēng)為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎是指肱二頭腱在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，反復(fù)在肱骨結(jié)節(jié)間溝摩擦而引起的退行性改變，腱鞘充血、水腫、粘連 、纖維化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑動(dòng)功能發(fā)生障礙，以肱骨結(jié)節(jié)間溝疼痛、壓痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的炎癥性疾病。
肱二頭肌長(zhǎng)頭腱經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝后進(jìn)入肩峰下間隙前部，止于肩胛骨的盂上粗?。▓D）。該肌腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑動(dòng)是被動(dòng)的，即當(dāng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋及后伸時(shí)肌腱滑向上方，而外展、外旋、屈曲時(shí)肌腱滑向下方。由于肩外傷或長(zhǎng)期反復(fù)活動(dòng)，使該處的肌腱與腱鞘的摩擦增加，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥，使腱鞘管壁增厚、鞘腔變窄，從而導(dǎo)致肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動(dòng)功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)的臨床癥狀，稱(chēng)為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎，又稱(chēng)為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。它是繼發(fā)肩周炎的原因之一。本病好發(fā)于40歲以上的病人，多因外傷或勞損后急性發(fā)病，是肩痛的常見(jiàn)原因之一。主要臨床特征是肱骨結(jié)節(jié)間溝部疼痛、壓痛明顯、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。若不及時(shí)治療，可發(fā)展成凍結(jié)肩。本病主要采取非手術(shù)療法，療程不長(zhǎng)，療效良好。個(gè)別頑固者，可行手術(shù)治療。本病的關(guān)鍵在于早治療。
【診斷要點(diǎn)】
病史 可由于急性損傷遷延日久，或長(zhǎng)期作肩部外展外旋活動(dòng)，肌腱與腱鞘經(jīng)常發(fā)生摩擦，造成腱鞘的滑膜層慢性損傷，水腫，使肌腱在鞘管內(nèi)滑動(dòng)不利；亦可因退行性改變，導(dǎo)致肱骨結(jié)節(jié)間溝變粗糙或狹窄，增加了肩關(guān)節(jié)在外展外旋活動(dòng)時(shí)肌腱與腱鞘的摩擦機(jī)會(huì)，形成腱鞘炎。
根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)的一般癥狀，局部癥狀與特征，例如Yergason征（＋）即可成立診斷。
1.急性發(fā)病。肩關(guān)節(jié)前方疼痛，肩上舉或后伸常有疼痛，穿衣、脫衣困難。
2.肩關(guān)節(jié)外展、后伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限且有疼痛。
3.肱二頭肌間溝及喙突附近壓痛明顯。
4.Yergason征陽(yáng)性。（Speeds征和Yergason征：即肱二頭肌長(zhǎng)腱阻抗試驗(yàn)。前者為前臂旋后，前屈肩90度，伸肘位，阻抗位屈肘，出現(xiàn)肩痛為陽(yáng)性；后者為屈肘90度，阻抗屈肘時(shí)肩痛為陽(yáng)性。提示肱二頭肌腱鞘炎。）
5.常合并有肩周炎，疼痛廣泛，肌肉輕度萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度小，甚至失去動(dòng)度，形成僵凍肩。
6.肩部Ｘ線(xiàn)攝片：無(wú)骨關(guān)節(jié)改變。
癥狀 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎多見(jiàn)于中年人，是肩部疼痛的常見(jiàn)原因之一。主要表現(xiàn)為肩痛，夜間更明顯，肩部活動(dòng)后加重，休息后減輕。疼痛主要局限在肱二頭肌腱附近，亦可牽涉至上臂前側(cè)。凡是能使此肌腱緊張、滑動(dòng)或受到牽拉的動(dòng)作，均能使疼痛加重。急性期不能取患側(cè)臥位，穿、脫衣服困難。早期肩活動(dòng)尚無(wú)明顯受限，但外展、后伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛。逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患手不能觸及對(duì)側(cè)肩胛下角。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎病情較久者可合并肩周炎。
【治療】
原則舒筋通絡(luò)，活血化瘀，消炎止痛。
手法操作（分以下三個(gè)步驟）
1.撫摩揉搓肩臂法 病人取正坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手托握肘部將肩夫節(jié)外展。另手沿肩部三角肌與肱二頭肌長(zhǎng)頭腱纖維方向施撫摩、揉、搓手法數(shù)分鐘，同時(shí)配合活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以達(dá)到活血祛瘀之目的。
2.彈撥動(dòng)肩頓拉法 病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手托握肘部使肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收活動(dòng)，同時(shí)用另手拇指沿肱二頭肌長(zhǎng)頭鍵彈撥至結(jié)節(jié)間溝處數(shù)分鐘；而后，一手固定肩部，另手握拿腕部，屈肘抬臂活動(dòng)肩關(guān)節(jié)并施向側(cè)方頓拉手法數(shù)次，以達(dá)到舒筋通絡(luò)之目的。
3,滾揉上臂動(dòng)肩法 病人取坐位。術(shù)者仍立于傷側(cè)，一手握拿肘部并托起前臂活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，另手自下而上滾揉上臂至肩部數(shù)分鐘；繼之，用拇指按壓天鼎、巨骨、曲池等穴，以達(dá)到通經(jīng)絡(luò)，行氣血之目的。
【注意事項(xiàng)】
疼痛劇烈時(shí)，施手法后應(yīng)注意減少肩部活動(dòng)，尤其不宜主動(dòng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的外展、外旋活動(dòng)。疼痛不甚時(shí)，應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。
注意肩部保暖，可配合局部熱療及痛點(diǎn)封閉。
【營(yíng)養(yǎng)和飲食】
補(bǔ)充維生素有益于肌腱炎瘉合，每天補(bǔ)充維生素C1000毫克，β－胡蘿卜素（維生素A）10000國(guó)際單位，鋅22.5毫克，維生素E400毫克和硒50微克。
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯來(lái)源 傷寒卒病論
當(dāng)歸12克(3兩) 桂枝去皮9克(3兩) 白芍9克(3兩) 細(xì)辛9克(3兩) 甘草炙6克(2兩) 通草6克(2兩) 大棗擘25枚 吳茱萸9克(2升) 生姜切15克(8兩) 右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。
【功效】養(yǎng)血通絡(luò)，散寒降逆。
【主治】
素體血虛，內(nèi)有久寒，又復(fù)外受寒邪，手足厥逆，舌淡苔白，脈細(xì)欲絕，或兼見(jiàn)頭頂痛，乾嘔、吐涎者。
【現(xiàn)代應(yīng)用】
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本方增強(qiáng)血液循環(huán)，消炎，止痛。主要用于凍瘡、慢性胃炎、頭痛、神經(jīng)性頭痛、血栓閉塞性脈管炎、肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎，見(jiàn)手足厥寒，嘔吐涎沫，脈細(xì)弱者。
附：肱二頭肌短頭肌腱炎
1. 發(fā)病機(jī)制
人體勞動(dòng)或鍛煉時(shí)，肘關(guān)節(jié)常處于屈曲狀態(tài)，肱二頭肌則處于緊張狀態(tài)，當(dāng)外力將屈曲的上肢過(guò)度外展或后伸時(shí)，肱二頭肌短頭附著于喙突部位就可能撕裂傷。傷后滲出液又可將肱二頭肌短頭與喙肱肌粘連，使肱二頭肌短頭和喙肱肌產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，發(fā)生疼痛。尤以40歲以后的中年人，在肌腱退行性變的基礎(chǔ)上，更易受傷，發(fā)生損傷性炎癥。短頭肌腱損傷后，組織腫脹、變硬、攣縮等，使肩關(guān)節(jié)外展、后伸受限。若復(fù)加風(fēng)寒侵襲，疼痛加重，并影響上肢的上舉外展動(dòng)作。如不及時(shí)治療，日久可誘發(fā)凍肩。
2. 臨床表現(xiàn)
患肢上舉、外展、外旋、后伸時(shí)，喙突部疼痛明顯，喙突部壓痛并可摸到腫脹或粘連的肱二頭肌短頭。在肘關(guān)節(jié)屈曲、外展，作肱二頭肌短頭的抗阻力試驗(yàn)，略將上肢外展、后伸，喙突部疼痛加劇。要注意的是，喙肱肌的起點(diǎn)與肱二頭肌短頭腱緊密接觸，因此，二者的肌腱炎可以相互波及。
3. 推拿治療
肱二頭肌短頭肌腱炎的推拿治療與長(zhǎng)頭腱的治療大同小異，施治重點(diǎn)在喙突部位。急性期疼痛較劇時(shí)，可點(diǎn)按天鼎和肩內(nèi)俞（腋前紋盡頭處）。多施用順肌纖維的理筋法和垂直于肌纖維的彈撥法；急性期手法宜輕柔，治療時(shí)間宜短；慢性期則可適當(dāng)用較重的手法，治療時(shí)間亦應(yīng)延長(zhǎng)。點(diǎn)按或彈撥的時(shí)候可配合運(yùn)動(dòng)療法；與肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的治療相仿，也可以作肱二頭肌的伸展和抗阻交替運(yùn)動(dòng)，以增加患肩的活動(dòng)度。
肱二頭肌短頭肌腱炎調(diào)理
針刀治療
6.1.2 岡上肌損傷
肩袖損傷
“肩袖”是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，因?yàn)樗鼈兿蠹绮康男渥右粯影绮?，所以又叫肩胛旋轉(zhuǎn)袖，對(duì)肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用。
肩袖肌肉的起止和功能
岡上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶的下方，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。功能主要是外展肩關(guān)節(jié)。
岡下肌位于岡下窩內(nèi)，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮蓋，此肌起自岡下窩，肌束向外經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)的后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)中部。功能主要是外旋肩關(guān)節(jié)。
小圓肌位于岡下肌的下方，起自肩胛骨外側(cè)緣的上2/3的背側(cè)面，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部。功能亦是外旋肩關(guān)節(jié)。
肩胛下肌扁且廣闊，鄰近前鋸肌，起自肩胛下窩，肌束向外上，經(jīng)肩關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。功能主要是內(nèi)收內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)。
岡上肌起始于肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關(guān)節(jié)囊上面的狹小間隙通過(guò)，止于肱骨大結(jié)節(jié)上部。該肌受肩胛上神經(jīng)支配，其作用是上臂外展時(shí)的起動(dòng)。
由于外傷、勞損或受寒，致局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，以疼痛、功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾患。好發(fā)于中年以上，體力勞動(dòng)者、家庭主婦、運(yùn)動(dòng)員等。
解剖生理
岡上肌是肩外展運(yùn)動(dòng)的重要組成部分，其功能是固定肱骨頭與肩盂，使肩關(guān)節(jié)上舉，活動(dòng)頻繁；又是肩部肌肉收縮力量的交匯點(diǎn)—— 易損傷；
通過(guò)了肩峰下狹小隧道——容易磨損退變；
岡上肌肌纖維細(xì)長(zhǎng)且跨度大，運(yùn)動(dòng)中易受損。
【診斷要點(diǎn)】
病史 多在肩部外展起動(dòng)時(shí)用力過(guò)度，或經(jīng)常作肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)，或外感風(fēng)寒而引起岡上肌急、慢性損傷，創(chuàng)傷性炎癥，加速岡上肌退變。嚴(yán)重病例，可發(fā)生岡上肌鈣化，影響肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。
癥狀 肩部疼痛，可向頸部及上肢橈側(cè)擴(kuò)散，肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)痛劇。病久者，出現(xiàn)肩部肌肉萎縮。
檢查 可在肱骨大結(jié)節(jié)頂部及該肌腱增粗、變硬、無(wú)彈性或彈性差及壓痛。肩外展試驗(yàn)陽(yáng)性，并出現(xiàn)疼弧癥（即傷肢外展上舉到六十度到一百二十度范圍內(nèi)疼痛，不及或超越此度數(shù)又無(wú)疼痛）。這種表現(xiàn)，是因?yàn)樵诩珀P(guān)節(jié)節(jié)外展六十到一百二十度范圍內(nèi)肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間的間隙減小，岡上肌外端在其間受到肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)的擠壓、摩擦所致。 X線(xiàn)檢查，一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；少數(shù)病例可顯示岡上肌腱鈣化或骨化影像。
【治療】
原則 舒筋通絡(luò)，活血化瘀。
手法操作（分以下四個(gè)步驟）
1.外展撫摩揉撥法 病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手托握上肢，將肩關(guān)節(jié)外展四十五度左右，使該肌放松，用另手掌或魚(yú)際部撫摩肩部２分鐘；繼之，用掌根或大魚(yú)際部揉岡上肌附著點(diǎn)３分鐘；再用拇指于肱固大結(jié)節(jié)處揉、撥岡上肌腱著點(diǎn)２分鐘，以達(dá)到舒筋通絡(luò)之目的。
2.頓拉滾揉動(dòng)肩法 病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，先端頓拉手法（操作同肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷）數(shù)次。而后，一手握拿傷肢肘部活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，另手小魚(yú)際在活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的同時(shí)滾、揉岡上肌起止部數(shù)分鐘；掌搓岡上肌抵止部；以熱為度，以達(dá)到活血祛瘀之目的。
3.按摩俞穴痛點(diǎn)法 病人取坐位。術(shù)者拇指揉、壓傷側(cè)的天宗、秉風(fēng)、肩腢、肩髎、肩貞、缺盆、巨骨穴，多指捏拿肩井穴，拇指點(diǎn)按曲池與肩部痛點(diǎn)各半分鐘左右，以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)，消除疼痛之目的。
4.揉搓?duì)慷秱ā〔∪巳∽弧Ｐg(shù)者立于傷側(cè)，用雙手相對(duì)有力上下返往揉、搓傷肢數(shù)遍；繼之，雙手握其腕部牽抖傷肢結(jié)束，以達(dá)到疏通傷肢氣血之目的。
【注意事項(xiàng)】
急性損傷，手法應(yīng)輕柔、緩和，避免加重?fù)p傷；手法后適當(dāng)限制肩部活動(dòng)。
慢性損傷，手法刺激宜重，手法后適當(dāng)配合功能鍛煉。
注意肩部保暖，并配合濕熱敷。
6.1.3 岡下肌損傷
岡下肌位于岡下窩及肩后部，起始于肩胛骨岡下窩，經(jīng)肩關(guān)節(jié)后方，抵止于肱骨大結(jié)節(jié)中部。該肌受肩胛上神經(jīng)支配，其作用是使上臂外旋。
【病因病理】急性外傷史者極為少見(jiàn)，絕大多數(shù)無(wú)明顯外傷史的慢性勞損形成。岡下肌損傷多因上肢突然內(nèi)收、內(nèi)旋而突然損傷，或因長(zhǎng)期持續(xù)上肢內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作來(lái)回多次收縮、舒張肩胛下肌使起止點(diǎn)處腱纖維輕微撕裂，小血管破壞，一般起始部的損傷多于抵止端的損傷。起始部損傷初期，在岡下窩處，多有電擊樣疼痛，累及肩峰的前方。止端損傷，在肱骨大結(jié)節(jié)處有明顯的疼痛，且在疼痛點(diǎn)下側(cè)1cm處常有一明顯的壓痛點(diǎn)，此疼痛點(diǎn)是岡下肌腱下滑液襄炎，不是肌肉損傷的原因，有時(shí)二個(gè)痛點(diǎn)模糊不清，不易分開(kāi)。
岡下肌起始部損傷，慢性期較劇烈，其原因?yàn)椋?div style="height:15px;">
肩胛上神經(jīng)止于岡下窩，岡下肌起始部，神經(jīng)未梢較多，且敏感；岡下肌在起始部損傷多較重。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，結(jié)疤粘連較重，擠壓神經(jīng)未梢也較嚴(yán)重。
臨床表現(xiàn)：損傷初期，在岡下窩及肱骨大結(jié)節(jié)處多有明顯脹痛，若在岡下肌起始部損傷，岡下窩處常發(fā)作鉆心樣疼痛。上肢活動(dòng)受限，不小心活動(dòng)患側(cè)上肢，有時(shí)會(huì)引起岡下肌痙攣性疼痛。慢性岡下窩有疼痛感和麻木感，有時(shí)局部皮膚感覺(jué)減退。
檢查 可觸及岡下肌不同程度變硬，常在天宗穴處發(fā)現(xiàn)硬性索條或塊狀物，壓痛明顯并向同側(cè)上肢尺側(cè)放射。X線(xiàn)檢查，無(wú)異常顯示。
1.撫摩揉搓活血法 病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手固定肩部，另手大、小魚(yú)際或掌根部在肩胛岡下方反復(fù)施術(shù)撫摩、揉、搓手法數(shù)分鐘，或以熱感為度。以達(dá)到活血除風(fēng)之目的。
2.彈撥推理舒筋法 病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，用一手托握傷肢肘部使上臂外展，另手拇指在天宗穴或硬性索條處作上下方向彈撥該肌數(shù)十次；然后，順該肌纖維方向推理數(shù)遍。以達(dá)到舒松筋肉之目的。
3.按摩俞穴痛點(diǎn)法 病人取坐位，術(shù)者用一手拇指（或中指）壓缺盆穴半分鐘，揉、壓天宗、肩貞，撥小海，揉壓外關(guān)等穴各、分鐘左右。以達(dá)通絡(luò)止痛之目的。
小圓肌，位于岡下肌 下方，岡下窩內(nèi)，肩關(guān)節(jié)的后面。起始于肩胛骨的腋窩緣上三分之二背面，經(jīng)肩關(guān)節(jié)后部，抵止于肱骨大結(jié)節(jié)下部。部分肌被三角肌和斜方肌覆蓋，在上臂充分外展和三角肌后部放松的情況下，可觸及肌肉的大部分。該肌受腋神經(jīng)支配，其作用是與岡下肌協(xié)同使上臂外旋并內(nèi)收。
癥狀 肩背部疼痛或酸痛，嚴(yán)重者傷側(cè)不能臥位，偶有手指麻涼感?；贾钣趯?duì)側(cè)肩上，肩胛骨外緣可觸及小圓肌緊張度增高并有壓痛或有條索，壓之酸脹明顯，并向上肢放射，肱骨大結(jié)節(jié)后下部壓之酸痛。
檢查 可在肩胛骨外緣（相當(dāng)于肩貞穴處）觸及該肌纖維隆起、變硬，壓痛明顯，滑動(dòng)按壓時(shí)可向前臂足側(cè)擴(kuò)散。上臂外旋抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性。
1.外展撫摩滾揉法 病人取坐位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手托其肘部將上臂外展，另受大魚(yú)際部推或撫摩肩關(guān)節(jié)后方及肩胛骨的腋窩緣２分鐘；繼之，用一手掌指關(guān)節(jié)或小魚(yú)際在上述部位施滾揉手法數(shù)分鐘，同時(shí)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以達(dá)到舒筋通絡(luò)之目的。
2.彈撥理筋頓拉法 病人取坐位。術(shù)者一手握傷肢肘部將上臂外展、內(nèi)收、同時(shí)另手拇指彈撥該肌數(shù)十次，并順該肌纖維方向施理筋手法數(shù)遍；而后，（一助手雙拇指重疊按壓該肌肩附著處）術(shù)者立于健側(cè)，一手固定健側(cè)肩部，另手握傷肢腕部，先活動(dòng)肩關(guān)節(jié)數(shù)次，趁其不備，迅速向健側(cè)前方頓拉一次。
大、小菱形肌在肩胛提肌的下方。小菱形肌呈窄帶狀，起自下位兩個(gè)頸椎的棘突，附著于肩胛骨脊柱緣的上部，在大菱形肌上方，與大菱形肌之間隔以菲薄的蜂窩組織層。大菱形肌菲薄而扁闊，呈菱形，起自上位4個(gè)胸椎的棘突，向外下，幾乎附著于肩胛骨脊柱緣的全長(zhǎng)。大、小菱形肌內(nèi)收及內(nèi)旋肩胛骨，并上提肩胛骨，使之接近中線(xiàn)。菱形肌損傷以青壯年多見(jiàn)，是一種常見(jiàn)病。過(guò)去多被稱(chēng)為背痛，其實(shí)它只是背痛的一種。
[病因病理]：該病大多數(shù)由上肢猛力擲物、摔跤、或上肢向后下方猛然用力等引起急性損傷，未經(jīng)治療或治療欠妥，日久導(dǎo)致此病。菱形肌與肋骨相鄰，急性損傷出血，日久結(jié)疤粘連，若傷處恰在肋骨上，便和肋骨粘連，影響菱形肌的伸縮運(yùn)動(dòng)而發(fā)病。當(dāng)上肢勉強(qiáng)活動(dòng)時(shí)，牽拉到粘連處，就會(huì)引起新的損傷，而出現(xiàn)急性癥狀。
[臨床癥狀]：該病在菱形肌急性損傷癥狀緩和很長(zhǎng)一段時(shí)間后才發(fā)病(這也是腰背四肢各處因軟組織粘連而引起的頑固性痛點(diǎn)的一個(gè)共同特征)。急性發(fā)作時(shí)，在上背脊柱和肩胛骨緣之間都有一突出的痛點(diǎn)，有時(shí)局部腫脹，感到上背沉重，背上如負(fù)重物，嚴(yán)重者不能入睡，翻身困難。走路時(shí)患側(cè)肩部下降，患側(cè)不敢持物和自由活動(dòng)，以免加劇疼痛。
1.撫摩按揉背部法 病人取俯臥位。術(shù)者立于健側(cè)，用雙手大、小魚(yú)際部撫摩傷側(cè)脊柱與肩胛間區(qū)數(shù)分鐘；而后，用雙手拇指按揉菱形肌損傷處２分鐘左右，以達(dá)到散瘀通絡(luò)之目的。
2.按壓痛點(diǎn)頓拉法 病人健側(cè)取臥位。術(shù)者立其后方，雙拇指呈“八”字形按壓損傷之痛點(diǎn)；助手立于床頭，雙手托握傷肢腕部，先活動(dòng)肩關(guān)節(jié)數(shù)次。趁其不備，迅速向病人傷側(cè)太陽(yáng)穴方向頓拉一次。
3.滑按推理舒筋法 病人取俯臥位。術(shù)者立于健側(cè)，用雙拇指順菱形肌纖維方向（由內(nèi)上向外下方）滑動(dòng)按壓數(shù)遍；而后，雙拇指施推理手法數(shù)次，以舒順該筋肉組織。
4.按摩俞穴痛點(diǎn)法 病人取坐位。術(shù)者立于后方，用一手固定肩部，另手拇指揉、壓風(fēng)門(mén)、肩中俞、天宗及局部痛點(diǎn)各１分鐘左右，指壓缺盆穴半分鐘，以達(dá)到通絡(luò)止痛之目的。
1. 概述
四邊孔綜合徵(quadrilateral space syndrome)即旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng)在四邊孔處受壓后所引起的一系列臨床癥候群其主要表現(xiàn)是腋神經(jīng)支配的肩臂外側(cè)的感覺(jué)障礙和三角肌功能受限?？衫^發(fā)于肩部外傷或繼發(fā)于上肢過(guò)度運(yùn)動(dòng)后。
2. 四邊孔的構(gòu)成
3. 病因
由于當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展外旋時(shí)，組成四邊孔的肌肉均受牽拉從三個(gè)方向?qū)λ倪叜a(chǎn)生擠壓而致本癥發(fā)生。
4. 發(fā)病機(jī)制
四邊孔是小圓肌、大圓肌、肱三頭肌長(zhǎng)頭和肱骨外科頸內(nèi)側(cè)緣組成的解剖間隙。大小圓肌之間有一層筋膜組織，腋神經(jīng)從后側(cè)束發(fā)出后即斜向后行，貼四邊孔上緣穿過(guò)該孔后沿三角肌深層繼續(xù)向外向前行走，支配肩臂外側(cè)皮膚感覺(jué)的皮支穿出肌肉進(jìn)入皮下。大圓肌起于肩胛骨下角的背面及岡下筋膜，止于肱骨小結(jié)節(jié)脊，使肱骨內(nèi)收內(nèi)旋。小圓肌起于肩胛骨腋緣背面，止于肱骨大結(jié)節(jié)下部使肱骨內(nèi)收和外旋肱三頭肌長(zhǎng)頭起于肩胛骨盂下粗隆，與其他兩頭合并后止于尺骨鷹嘴。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展外旋時(shí)，這3塊肌肉均受到牽拉從上方、下方及內(nèi)側(cè)對(duì)四邊孔產(chǎn)生壓迫。
① 癥狀：主要發(fā)生在優(yōu)勢(shì)肢體，也可以發(fā)生于雙側(cè)肢體，開(kāi)始是上肢的間歇性疼痛和麻木，播散到上臂、前臂和手。在肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋時(shí)癥狀加重。一些病例有夜間疼痛史，大多數(shù)病例的癥狀在不知不覺(jué)中加重。外傷是常見(jiàn)原因。
② 體徵：神經(jīng)學(xué)檢查常常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。三角肌多有萎縮，其他肌肉均正常；肩外展可能受限，或外展力量下降；肩外側(cè)和臂外側(cè)感覺(jué)遲鈍或消失。從后方按壓四邊孔有一明顯的局限性壓痛區(qū)，壓痛區(qū)可能偏向該孔的外側(cè)。將患肢置外展外旋位1min，可誘發(fā)出現(xiàn)癥狀。
因四邊孔是由大、小圓肌、三角肌長(zhǎng)頭腱和肱骨外科頸圍成的，在排除骨質(zhì)病變后，可以將施治重點(diǎn)放在松解大小圓肌和三角肌長(zhǎng)頭腱上。而松解的主要方法是點(diǎn)、按、揉和彈撥以及推法，并適當(dāng)作上述諸肌的伸展以充分松解。在四邊孔的體表投影位置處施以較強(qiáng)刺激的按揉法，同時(shí)可作患肢的被動(dòng)外展外旋、內(nèi)收內(nèi)旋等動(dòng)作。在診斷正確的基礎(chǔ)上，及時(shí)有效的推拿治療，效果較為理想。亦可輔以針刺、刮痧等法以助提高療效。
肩胛下肌是肩袖肌群中最大、最強(qiáng)壯的肌肉，位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窩，肌束向上經(jīng)肩胛關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。作用是使肩胛關(guān)節(jié)內(nèi)旋，同時(shí)提供肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定和力偶左右。肩胛下肌腱損傷臨床中常見(jiàn)，但因該肌位置較深，患者有癥狀，又不能準(zhǔn)確地指出病變部位，醫(yī)生又往往不重視，往往容易導(dǎo)致漏診。
肩胛下肌腱損傷多因肩關(guān)節(jié)外展位時(shí)受到外旋力的創(chuàng)傷或喙突下反復(fù)撞擊而導(dǎo)致。長(zhǎng)期持續(xù)上肢內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，可導(dǎo)致肩胛下肌反復(fù)收縮，使其肱骨小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處腱纖維輕微撕裂，小血管破壞，長(zhǎng)期下來(lái)導(dǎo)致肌腱撕裂。
肩胛下肌損傷臨床中常見(jiàn)，因肩周炎而受累者亦多，但因該肌位置深在隱蔽，患者有癥狀，又不能準(zhǔn)確地指出病變部位，有人描述椎間“胸殼”下痛、肩胛骨里頭痛，醫(yī)生查體又不易找到痛點(diǎn)，于是該病多牽延不愈而成慢性痼疾。
病因病理：肩胛下肌多因上肢突然內(nèi)收、內(nèi)旋而突然損傷，或因長(zhǎng)期持續(xù)上肢內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作來(lái)回多次收縮、舒張肩胛下肌使起止點(diǎn)處腱纖維輕微撕裂，小血管破壞。因無(wú)突出癥狀，初期多不為人注意，上肢的不斷運(yùn)動(dòng)而牽拉傷處，使之不能很好的修復(fù)，出血、滲出日久機(jī)化粘連、結(jié)疤而致功能障礙。
癥狀：肩關(guān)節(jié)前方疼痛、肩胛骨內(nèi)酸痛不適較重。肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋疼痛，患肢背手動(dòng)作活動(dòng)范圍縮小?；颊叨嗔?xí)慣于活動(dòng)肩胛骨。按摩肩胛骨背面肌肉有膈靴瘙癢的感覺(jué)。
1.患者俯臥位，胸前墊軟枕，患側(cè)上肢垂于床邊或內(nèi)收內(nèi)旋置于腰部作摸脊動(dòng)作，術(shù)者一手置于患側(cè)肩關(guān)節(jié)前部向后向內(nèi)推使患者肩胛骨翹起，另一手示中無(wú)名指插入翹起的肩胛骨前面點(diǎn)按揉撥肩胛下肌的起點(diǎn)，而后術(shù)者的治療手握住患腕，在患者能耐受的范圍內(nèi)向背部上方拉動(dòng)，作患肩被動(dòng)的極度內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作；然后令患者向后推醫(yī)者的手，以作肩胛下肌的抗阻，約保持抗阻動(dòng)作5-10秒鐘，反復(fù)3-5次。
2.患者仰臥位，患肢外展上舉或置于頭后，術(shù)者一手固定患者肘部，另一手拇指或示中無(wú)名指于患側(cè)腋窩內(nèi)后壁處點(diǎn)揉肩胛下肌肌腹；患者患肢置于體側(cè)，術(shù)者一手拇指點(diǎn)揉肩胛下肌在肱骨小結(jié)節(jié)的止點(diǎn)處，另一手握持患腕令患肢屈肘90度，在點(diǎn)揉肌腱止點(diǎn)處的同時(shí)作患肢的被動(dòng)內(nèi)外旋動(dòng)作8~10次。
