編者按:由中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)主辦的中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)成立大會(huì)暨第六屆重陽內(nèi)分泌代謝峰會(huì)于2015年10月16~17日在北京成功舉辦。會(huì)上，多位內(nèi)分泌專家發(fā)表了精彩的演講。《國(guó)際糖尿病》采集整理精華內(nèi)容，陸續(xù)發(fā)表，與讀者共享。
日前，在重陽節(jié)第六屆老年內(nèi)分泌代謝峰會(huì)上，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)李強(qiáng)教授就“老年高血壓治療目標(biāo)和降壓藥選用”做了大會(huì)演講。李強(qiáng)教授指出：老年性高血壓系指年齡大于60歲，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg者。全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年人群中,年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。2014年調(diào)查研究指出全球約770萬人死亡可歸因于高血壓，在中國(guó)約50%的心血管、慢性腎病及糖尿病死亡可歸因于高血壓，因此高血壓是導(dǎo)致心血管死亡的首要風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)積極予以防治。
收縮壓與舒張壓相差較大，以收縮壓升高為主。老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統(tǒng)，動(dòng)脈硬化明顯，幾乎成了無彈性的管道。心臟射血時(shí)主動(dòng)脈不能完全膨脹，動(dòng)脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖，導(dǎo)致收縮期血壓增高，而舒張壓相對(duì)較低，導(dǎo)致脈壓差增大。
血壓波動(dòng)大。過大的PP持續(xù)刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器，壓力感受器敏感性降低，血壓變異增大，易致血壓波動(dòng)。易發(fā)生體位性低血壓。
并發(fā)癥與合并癥多。老年人由于生理機(jī)能減退，常有冠心病、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等。患高血壓后容易引起心、腦、腎的合并癥，如心絞痛、心肌梗塞、腦卒中、腎功能不全等。
良性高血壓居多，惡性高血壓極少。
李強(qiáng)教授指出，在高血壓進(jìn)展的越早期，降壓帶來的獲益越大。
中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)建議，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都<140/90 mm Hg；如果患者能耐受，血壓還可降得更低。中國(guó)高血壓防治指南對(duì)老年高血壓治療目標(biāo)為收縮壓< 150 mm Hg，如能耐受還可以進(jìn)一步降低。
美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)（ACCF）、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）老年高血壓治療專家共識(shí)指出，對(duì)于無合并癥的老年高血壓患者，血壓目標(biāo)值<140/90 mm Hg，但≥80歲的高血壓患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng)保持140～145 mm Hg。JNC7和ESC/ESH指南指出，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都為<140/90 mm Hg。ESC/ESH指南還指出，如果患者能耐受則可降得更低。關(guān)于SBP目標(biāo)值，幾乎對(duì)所有患者均建議控制在140 mm Hg以下，包括中低?；颊?、糖尿病、非糖尿病CKD、CHD、既往卒中/TIA；80歲以上老人的目標(biāo)值為140~150 mm Hg；對(duì)于80歲以下體健老人，可控制在140 mm Hg以下，體弱者根據(jù)耐受性調(diào)整。DBP控制目標(biāo)：糖尿病患者＜85 mm Hg，其他患者＜90 mm Hg。
李強(qiáng)教授指出，老年性高血壓治療主要在于預(yù)防心力衰竭與腦血管意外的發(fā)生。老年人高血壓的主要治療目的是降低外周血管阻力，提高心臟排血量，保護(hù)腎功能，同時(shí)避免體位性低血壓及藥物性低血壓等危險(xiǎn)，重視生存質(zhì)量。
老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是體位性低血壓。已有大量臨床試驗(yàn)顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。為使血壓達(dá)標(biāo)，尤其控制老年收縮期高血壓，單藥治療的效果有限，常需≥ 2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合治療可以從不同的機(jī)制來進(jìn)行藥物干預(yù)，降低每種藥物的劑量、減少不良反應(yīng)、增加療效、改善依從性。對(duì)2、3級(jí)高血壓或高危/極高危的患者，應(yīng)選擇聯(lián)合治療，不能達(dá)標(biāo)者可以增加劑量或聯(lián)合應(yīng)用≥ 3種的藥物。
中國(guó)高血壓防治指南推薦使用ABCD原則進(jìn)行選藥，對(duì)于血壓≥ 160/100 mm Hg或高于目標(biāo)血壓20/10 mm Hg的高?；颊?，第一步選擇C+A、A+D、C+D、C+B、F方案，第二步選擇C+D+A、C+A+B、A+D+α方案，第三步可再加其他降壓藥，如可樂定等；對(duì)于血壓＜160/100 mm Hg或低?；颊撸谝徊竭x擇C、A、D、B方案，第二步選擇F、C+A、A+D、C+B、C+D方案，第三步選擇C+D+A、C+A+B、A+D+α方案。其中A: ACEI 或 ARB； B:β受體阻滯劑； C:CCB；D: 噻嗪類利尿劑； α：α受體阻滯劑； F：低劑量固定復(fù)方制劑。ESH推薦的聯(lián)合治療：優(yōu)先推薦ACEI+CCB、ACEI+利尿劑、CCB+利尿劑、CCB+ARB、利尿劑+ARB，可以使用利尿劑+β阻滯劑，不推薦ARB+ACEI。也可以選擇含有利尿劑的固定復(fù)方制劑，但應(yīng)考慮到利尿劑對(duì)血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響，以及對(duì)糖代謝、高尿酸血癥、血脂異常的不利影響。
此外，李強(qiáng)教授還闡述了老年國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）的診治流程、清晨高血壓的診治流程、老年高血壓合并心腦血管疾病的降壓策略、老年難治性高血壓診治流程、老年體位性血壓變異的診治流程、老年人餐后低血壓的診治流程、老年白大衣高血壓診治流程、老年假性高血壓診治流程、老年高血壓患者藥物治療開始后隨診流程圖。
最后，李教授強(qiáng)調(diào)老年高血壓患者的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，需考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應(yīng)等諸多因素，進(jìn)行合理有效的治療。
