（上接今日微信第1條）
若患者血壓增高幅度較小<160/100 mm Hg，起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2~4周后血壓控制不滿意，可以考慮聯(lián)合用藥。如果患者血壓就診時(shí)明顯升高(超過(guò)目標(biāo)值20/10 mm Hg以上)，初始治療即應(yīng)選擇兩種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑，這是因?yàn)樵谝话闱闆r下，一種藥物的最大降壓幅度約為20/10 mm Hg，此時(shí)應(yīng)用一種藥物很難使其血壓達(dá)標(biāo)。臨床研究證實(shí)，單種藥物治療只能使不足三分之一的患者血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。
聯(lián)合用藥的基本原則是作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵消。確定聯(lián)合治療方案時(shí)，應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平，并存的其他心血管危險(xiǎn)因素從及靶器官損害情況。我國(guó)高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選：ACEI與利尿劑，ARB與利尿劑，ACEI與二氫吡啶類CCB，ARB與二氫吡啶類CCB，二氫吡啶類CCB與利尿劑，二氫吡啶類CCB與BB。一般不宜聯(lián)合使用的組合包括：ACEI與ARB，ACEI與BB，ARB與BB，非二氫吡啶類CCB與BB，中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故應(yīng)避免。部分患者經(jīng)過(guò)兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可考慮三種藥物聯(lián)合，此時(shí)ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合大多數(shù)患者。若仍不能滿意控制血壓，可根據(jù)患者具體情況在上述三藥聯(lián)合的基礎(chǔ)上加用α受體阻滯劑或BB。
近年來(lái)，新型固定劑量復(fù)方制劑的臨床應(yīng)用日益廣泛。此類制劑降壓效果與靶器官保護(hù)作用肯定，不良反應(yīng)少。由于應(yīng)用固定劑量復(fù)方制劑可以簡(jiǎn)化治療方案，有助于提高患者治療依從性，需要聯(lián)合用藥的患者可首先考慮選用。
近年來(lái)陸續(xù)上市多種長(zhǎng)效降壓藥物。這些新型藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，每日一次用藥即可保證全天的降壓作用，不僅有助于減少服藥次數(shù)、簡(jiǎn)化治療方案而使患者更易長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥治療，還有助于避免短效藥物所致的血壓波動(dòng)，從而更好地保護(hù)心腦腎等靶器官。因此這些藥物被稱為高質(zhì)量降壓藥物而備受推崇。
難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3種降壓藥物(其中包括一種利尿劑)、足量治療不少于4周后，血壓仍高于目標(biāo)值或者需要至少4種藥物才可以控制的高血壓。在高血壓患者中有20%~30%為難治性高血壓。
由于繼發(fā)性高血壓在臨床上往往難以通過(guò)服用降壓藥物予以滿意控制，因此對(duì)于難治性高血壓患者應(yīng)重新對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，了解血壓測(cè)量數(shù)值是否準(zhǔn)確并進(jìn)一步除外繼發(fā)性高血壓。在老年人中繼發(fā)性高血壓較為常見(jiàn)，更應(yīng)充分關(guān)注。一些藥物如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物、口服避孕藥、紅細(xì)胞生成素、對(duì)乙酰氨基酚以及部分中藥(如甘草等)均有升高血壓的作用，其中非甾體抗炎藥升壓作用最為明顯。由于老年人常常并存因退行性骨關(guān)節(jié)病所致的腰腿關(guān)節(jié)疼痛，非甾體抗炎藥的應(yīng)用現(xiàn)象很普遍，因此當(dāng)老年人服用降壓藥物療效不佳時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其是否正在應(yīng)用可能升高血壓的藥物。
在除外繼發(fā)性高血壓與藥物所致的高血壓后，則應(yīng)根據(jù)患者情況重新檢討治療方案。例如，患者是否遵醫(yī)囑堅(jiān)持了服藥治療？聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)每種藥物的劑量是否足夠大？治療方案中是否包括有利尿劑？對(duì)于難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效。如果能夠耐受，部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量(例如氫氯噻嗪25~50 mg/d，或螺內(nèi)酯20-40 mg/d)。患者是否有效改善了生活方式？減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能會(huì)在很大程度上降低降壓藥物的療效。經(jīng)過(guò)上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制，應(yīng)建議患者去上級(jí)醫(yī)院或高血壓?？漆t(yī)院進(jìn)一步診治。
以下患者病情較復(fù)雜或危重，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診：①難治性高血壓。②繼發(fā)性高血壓。此類患者往往需要特殊檢查或治療措施，因此應(yīng)予轉(zhuǎn)診。③高血壓合并嚴(yán)重靶器宮損害。若高血壓患者合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患(例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎功能衰竭、動(dòng)脈閉塞性脈管炎等)，患者的危臉程度將會(huì)顯著增加，治療的難度更大，因此應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。④高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴(yán)重升高(一般>180/120 mm Hg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層等。高血壓亞急癥是指血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。一旦考慮患者為高血壓急癥或亞急癥，應(yīng)立即予以緊急處理并盡快轉(zhuǎn)診。緊急處理內(nèi)容主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物(如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等)，使患者血壓盡快降低，但每小時(shí)血壓下降不超過(guò)25%，并在以后的2~6 h內(nèi)將血壓降至約160/110~100 mm Hg。急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治療高血壓急癥和亞急癥，這是很危險(xiǎn)的做法，可因血壓迅速而顯著的降低而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死或腦卒中，故不應(yīng)采用這種給藥方祛。
老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現(xiàn)，舒張壓不高甚至偏低，即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)避免舒張壓過(guò)度降低。老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90 mm Hg以下，如能耐受可降至140/90 mm Hg以下。若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，當(dāng)DBP<60 mm Hg時(shí)，如SBP<150 mm Hg，可暫不用降壓藥物治療；如SBP 150~179 mm Hg，可謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180 mm Hg，則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB等。用藥中密切觀察病情變化。合并前列腺增生者也可選用α受體阻滯劑。
當(dāng)高血壓患者同時(shí)存在糖尿病或慢性腎病時(shí)，應(yīng)更為積極的控制血壓。此類患者的血壓目標(biāo)值為<130/80 mm Hg。在藥物選擇方面，應(yīng)首選ARB或ACEI，必要時(shí)可聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90 mm Hg，降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB單用或聯(lián)合應(yīng)用。但高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。此時(shí)降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，密切觀察血壓水平與不良反應(yīng)，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。如出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)的，應(yīng)減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍(160/100mmHg以內(nèi))。急性卒中患者的降壓治療策略較為復(fù)雜，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。
高血壓是一種可防可控的疾病。對(duì)于未患高血壓的人群，只要加強(qiáng)健康教育，自覺(jué)采取健康的生活方式，可顯著降低高血壓的發(fā)病率。因此在一般人群中，應(yīng)加強(qiáng)宣教，告知高血壓的危害性以及不健康生活習(xí)慣對(duì)高血壓發(fā)病的影響。健康教育的形式可以多種多樣，例如診室咨詢、集中培訓(xùn)、發(fā)放宣傳冊(cè)、專家講座、各種媒體的健康知識(shí)推廣等。只有居民充分認(rèn)識(shí)高血壓的危害性以及掌握預(yù)防高血壓發(fā)病的正確方法，才能更為有效地開(kāi)展高血壓的“上游防治”，改善其預(yù)防現(xiàn)狀。
在無(wú)高血壓的人群中，健康教育的重點(diǎn)人群主要包括以下幾類：①有高血壓家族史者，即父母單方或雙方為高血壓患者；②肥胖、酗酒、食鹽攝入量較高者；③血壓處于正常高值者(或稱高血壓前期)；④輕微運(yùn)動(dòng)或情緒波動(dòng)時(shí)血壓短暫增高者。這些居民未來(lái)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性顯著高于普通人群。
對(duì)于己患高血壓者，健康教育同樣重要。首先，應(yīng)告知患者高血壓的危害性以及長(zhǎng)期堅(jiān)持降壓治療的重要性。如前文所述，高血壓的主要危害在于導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能損害，顯著增高致死致殘率。如果不長(zhǎng)期堅(jiān)持降壓治療，則不能有效預(yù)防這些嚴(yán)重后果的發(fā)生。如果患者充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，將有助于提高患者接受治療的依從性，使其更好的遵醫(yī)囑服藥。其次。根據(jù)每一位高血壓患者的具體情況為其制訂出改善生活方式的具體措施，如控制體重、增加運(yùn)動(dòng)、減少食鹽攝入等。
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