作者：北藥學(xué)部 紀(jì)立偉 內(nèi)分泌科 郭立新
來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)
案例分析
一、【開錯(cuò)品種】
輪轉(zhuǎn)醫(yī)師記錄患者入院前使用“門冬胰島素注射液早餐前16 U，晚餐前18 U皮下注射”，醫(yī)囑為早餐前22 U、晚餐前20 U皮下注射。在注射晚餐前胰島素后，患者于飯后2 h出現(xiàn)低血糖。
分析：輪轉(zhuǎn)醫(yī)師誤將“門冬胰島素30注射液”記錄為“門冬胰島素注射液。門冬胰島素30注射液18 U中含有門冬胰島素5.4 U，而醫(yī)師在晚餐前給予門冬胰島素注射液20 U，造成患者低血糖。其原因是輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)胰島素品種不了解，不熟悉常用治療方案，上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士也未審查醫(yī)囑。
二、【用錯(cuò)品種、劑量】
患者每日早餐前45min 皮下注射普通胰島素30 U。但護(hù)士從相似的胰島素藥瓶中抽取45 U注射。約30 min 后，患者出現(xiàn)低血糖。再次查對(duì)發(fā)現(xiàn)，注射藥物為一種新胰島素而非普通胰島素，兩者名稱及外觀相似，極易混淆，然而其起效時(shí)間卻不同。
分析：該新胰島素要求在餐前10 min或即刻給藥，其血藥濃度峰值在注射后1~3 h出現(xiàn)；而普通胰島素的血藥濃度峰值在注射后50～120 min出現(xiàn)，在餐前30～60 min給藥。
此例由于護(hù)士粗心，造成藥物和給藥時(shí)間的錯(cuò)誤。其原因分析如下：①護(hù)士不清楚不同胰島素的區(qū)別；② 兩種名稱及外觀相似的胰島素?cái)[放過近，護(hù)士拿取錯(cuò)誤；③ 護(hù)士將早餐前45 min 皮下注射，誤解為胰島素45 U；④ 未堅(jiān)持雙人查對(duì)制度；⑤ 治療護(hù)士在床旁給藥前，未再次核對(duì)注射藥物與治療單。
三、【胰島素失效】
患者主訴厭食嘔吐，持續(xù)性全腹痛2天。體溫、心肺正常。腹平坦，全腹肌稍緊張，有壓痛和輕度反跳痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，判斷為2 型糖尿病酮癥酸中毒。經(jīng)患者自備普通胰島素和常規(guī)治療，酮癥酸中毒減輕，但患者主訴腹痛難以忍受，多次內(nèi)外科會(huì)診考慮腹膜炎、腸系膜栓塞可能，予抗感染、抗凝治療仍無效。入院5天，患者因自備胰島素用完，改用本院胰島素。2天后，酮癥酸中毒糾正，腹部癥狀消失。
分析：糖尿病偽急腹癥也稱糖尿病假腹膜炎，有“腹膜炎”癥狀體征，但體溫正常。該例誤診原因是沒有詢問患者自備胰島素的儲(chǔ)藏方式，未早期想到藥物失效可能。此外，醫(yī)師對(duì)糖尿病偽急腹癥認(rèn)識(shí)不足，沒有著眼于酮癥酸中毒的糾正，而是著重查找腹部癥狀的其他原因。
在治療失敗時(shí)，要想到胰島素失效可能。如允許使用自備胰島素，須了解其是否在有效期內(nèi)，在治療中應(yīng)及時(shí)評(píng)估是否有效。不同的胰島素有效期及最長保存時(shí)間也不同。
討論
一、【用藥錯(cuò)誤常見原因】
處方書寫不規(guī)范，藥品名稱使用縮寫，導(dǎo)致胰島素種類、劑型和劑量錯(cuò)誤。胰島素名稱相近導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。
不了解治療方案，遺忘胰島素品種。
出院帶藥錯(cuò)誤。例如胰島素筆芯與患者注射器不是同一廠家，無法使用。
使用時(shí)間錯(cuò)誤。例如，門冬胰島素注射液應(yīng)在餐前0~10 min 皮下注射，但誤用為餐前30 min注射。
二、【胰島素制劑管理建議】
限制藥物品種數(shù)，避免不同類型或不同廠家胰島素混用。
熟悉胰島素品種及作用特點(diǎn)，了解治療方案。
處方字跡必須清楚可辨，劑量不能出現(xiàn)小數(shù)點(diǎn)。
用“U”或“單位”標(biāo)示劑量單位，不主張使用“IU”。
執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士及藥師醫(yī)囑審查制度。
藥劑科調(diào)劑室和病區(qū)護(hù)理站應(yīng)把各種胰島素保存在冰箱的固定位置，并用醒目標(biāo)簽標(biāo)識(shí)。
應(yīng)建立用藥獨(dú)立雙人查對(duì)制度。在使用注射器及胰島素泵時(shí)進(jìn)行核查。
在院內(nèi)使用胰島素時(shí)，護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止注射含胰島素液體，并報(bào)告醫(yī)師患者表現(xiàn)及血糖水平。
含胰島素靜脈輸液須加貼標(biāo)簽，用鮮艷、醒目的字體標(biāo)注“ 本輸液含胰島素，輸注時(shí)控制速度，注意低血糖反應(yīng)”。
加強(qiáng)對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、臨床研究生、進(jìn)修人員的教育、監(jiān)督。
三、【患者教育】
鼓勵(lì)患者就診時(shí)攜帶所用的胰島素和注射器具。
指導(dǎo)患者皮下注射的正確操作方法。
鼓勵(lì)患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖檢測并按時(shí)記錄，在就診時(shí)告訴醫(yī)師。
告誡患者在使用胰島素后出現(xiàn)任何意識(shí)異常，應(yīng)首先考慮低血糖，并馬上口服碳水化合物，監(jiān)測血糖，必要時(shí)醫(yī)院就診。
告知患者低血糖的癥狀及原因，及時(shí)調(diào)整用藥。
表 胰島素使用注意事項(xiàng)
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