隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式改變，糖尿病發(fā)病率日益升高，發(fā)病年齡年輕化，糖尿病合并妊娠的情況日益嚴(yán)重。同時(shí)，二胎政策開(kāi)放使孕婦平均年齡增加，孕期體重過(guò)度增長(zhǎng)，將導(dǎo)致孕期新發(fā)糖代謝紊亂即妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)病率不斷升高。妊娠合并糖尿病的管理面臨更大的挑戰(zhàn)。
高血糖對(duì)妊娠的不良影響持續(xù)存在
· 孕前、孕期：糖尿病導(dǎo)致多種不良母嬰妊娠結(jié)局
糖尿病影響胎兒宮內(nèi)正常生長(zhǎng)發(fā)育及分娩，造成流產(chǎn)、胎兒畸形、巨大兒、胎兒發(fā)育成熟延遲、死胎等風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)新生兒則增加早產(chǎn)、產(chǎn)傷、低血糖、呼吸窘迫綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)。
糖尿病易伴發(fā)高胰島素血癥、蛋白尿、高血壓等，影響孕婦正常妊娠及分娩過(guò)程。孕期隨著血糖水平升高，孕婦的血壓水平、難產(chǎn)發(fā)生率均顯著增加。
· 產(chǎn)后：妊娠期糖尿病影響母親及子代未來(lái)健康
有 GDM 史的婦女產(chǎn)后遠(yuǎn)期發(fā)生 2 型糖尿病、代謝綜合癥和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。孕期宮內(nèi)高血糖及血糖波動(dòng)是導(dǎo)致子代發(fā)生遠(yuǎn)期不良結(jié)局，如代謝紊亂、認(rèn)知障礙的重要因素。胎兒期的宮內(nèi)高血糖暴露史已經(jīng)成為成人糖尿病的危險(xiǎn)因素之一。
阻斷惡性循環(huán)，減少糖尿病發(fā)生
國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (FIGO) 于 2015 年 10 月發(fā)布的 GDM 診治指南中特別指出孕期母體的能量物質(zhì)，包括糖、脂肪及蛋白質(zhì)供給過(guò)度時(shí)，會(huì)使胎兒發(fā)生高胰島素血癥，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)過(guò)度代謝，產(chǎn)生巨大兒。
宮內(nèi)高能量負(fù)荷會(huì)增加胎兒胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)，兒童期易發(fā)生肥胖，青少年期易發(fā)生糖耐量異常（IGT），成年期易發(fā)生孕前糖尿?。≒GDM）或是 GDM，而孕期宮內(nèi)高血糖環(huán)境又對(duì)后代發(fā)生不良影響，由此形成惡性循環(huán)。因此，要減少糖尿病的發(fā)生，就應(yīng)阻斷這個(gè)惡性循環(huán)。
妊娠合并糖尿病全程管理原則與治療策略
· 管理原則：孕前詳計(jì)劃，孕期嚴(yán)達(dá)標(biāo)，產(chǎn)后重隨訪
孕前詳計(jì)劃即做好孕前咨詢、良好控制血糖、評(píng)價(jià)糖尿病并發(fā)癥、合理使用藥物。孕前糖尿病盡量控制血糖后再懷孕，應(yīng)使 HbA1c<6.5%，使用胰島素者 HbA1c<7%。
對(duì)于病程比較長(zhǎng)的糖尿病婦女應(yīng)評(píng)價(jià)微血管并發(fā)癥情況，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等。對(duì)于增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變者應(yīng)在孕前先行激光治療，并維持孕期血糖平穩(wěn)。如已有心血管疾病、明顯腎功能減退等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥時(shí)，則不建議妊娠。應(yīng)停用某些藥物，如 ACEI 類(lèi)藥物等。
孕期嚴(yán)達(dá)標(biāo)即良好控制血糖、監(jiān)測(cè)孕婦并發(fā)癥狀況、監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育狀況。孕期需盡量控制血糖接近正常孕婦孕期的血糖水平，同時(shí)避免低血糖發(fā)生。
PGDM 孕期血糖控制目標(biāo)為餐前、夜間及空腹 3.3～5.6 mmol/L，餐后峰值 5.6～7.1 mmol/L，HbA1c<6.0%。GDM 孕期血糖控制目標(biāo)為餐前 ≤ 5.3 mmol/L，餐后 1 小時(shí) ≤ 7.8 mmol/L，餐后 2 小時(shí) ≤ 6.7 mmol/L，夜間不低于 3.3 mmol/L， HbA1c<5.5%。
產(chǎn)后重隨訪即維持生活方式干預(yù)、定期隨訪。GDM 孕婦產(chǎn)后 6-12 周應(yīng)隨訪，行 OGTT。有再孕計(jì)劃者，下次孕前應(yīng)行 OGTT，如血糖正常，孕 24-28 周仍需再行 OGTT。無(wú)再孕計(jì)劃者，每 3 年行 OGTT，以觀察是否轉(zhuǎn)為 2 型糖尿病。
· 治療策略：全程飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，孕前及時(shí)轉(zhuǎn)換胰島素，孕期及時(shí)起始胰島素
FIGO 在 2015 GDM 指南中強(qiáng)調(diào)了孕期健康生活方式對(duì)孕期血糖管理的重要性。85% 的 GDM 僅生活方式干預(yù)后即可血糖達(dá)標(biāo)。而血糖未達(dá)標(biāo)的 GDM，根據(jù)中國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南（2014），應(yīng)予胰島素治療。PGDM 孕前應(yīng)將口服降糖藥轉(zhuǎn)換為胰島素。
妊娠合并糖尿病的胰島素治療方案優(yōu)化
· 胰島素類(lèi)似物 vs. 人胰島素的安全性、有效性優(yōu)勢(shì)
為實(shí)現(xiàn)孕前、孕期良好血糖控制，需選擇符合生理特點(diǎn)的胰島素治療方案。孕期隨著孕周的增加，胰島素抵抗越來(lái)越強(qiáng)，尤其餐后胰島素的分泌要比非孕期增加 2-5 倍才能維持餐后血糖的平穩(wěn)。
速效胰島素類(lèi)似物，如門(mén)冬胰島素，對(duì)于控制餐后血糖有明顯優(yōu)勢(shì)，并且餐時(shí)注射，靈活方便。門(mén)冬胰島素與地特胰島素（長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）妊娠期間安全降糖也已被廣泛認(rèn)證。
一項(xiàng)在 18 個(gè)國(guó)家 63 家研究中心進(jìn)行的開(kāi)放、隨機(jī)、平行對(duì)照研究顯示（n = 322），1 型糖尿病孕前、孕期使用門(mén)冬胰島素治療較人胰島素治療有更平穩(wěn)的血糖譜，改善不良妊娠結(jié)局。另一研究顯示，1 型糖尿病患者孕前、孕期使用地特胰島素治療較中效胰島素 NPH 治療有更佳血糖譜，低血糖發(fā)生少。
結(jié)語(yǔ)
孕前、孕期高血糖導(dǎo)致多種不良母嬰妊娠結(jié)局，還影響母親及子代的未來(lái)健康。
妊娠合并糖尿病的治療與管理需貫穿全程，應(yīng)遵循「孕前詳計(jì)劃，孕期嚴(yán)達(dá)標(biāo)，產(chǎn)后重隨訪」原則，全程飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，需要進(jìn)行藥物干預(yù)的患者，應(yīng)及時(shí)啟用胰島素干預(yù)。在孕前、孕期可使用胰島素類(lèi)似物，更好模擬生理性胰島素分泌，更好控制血糖，改善母嬰預(yù)后。
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