作者：孫凱瑞，黃云生，周鵬，魏昕，南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科
上頜第一磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜多變，臨床中上頜第一磨牙近頰雙根管發(fā)生率達(dá)90%以上，而遠(yuǎn)頰雙根管發(fā)生率十分低。我科發(fā)現(xiàn)1例上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰雙根管病例，現(xiàn)報告如下，同時，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)總結(jié)第一磨牙根管系統(tǒng)特征、遺漏根管發(fā)生特點(diǎn)，以及針對如何提高根管查全率作出討論。
1.病例報告
1.1基本情況
患者女，16歲，漢族。2018年4月因左上后牙冷熱刺激疼痛伴陣發(fā)性自發(fā)痛、夜間痛2周到江蘇省口腔醫(yī)院就診。檢查：左上頜第一磨牙近中鄰牙合面及腭側(cè)大面積齲壞，可探及穿髓點(diǎn)，疼痛明顯，冷診敏感，叩痛（±），無松動，牙齦無紅腫，同側(cè)余牙及對頜牙無異常，無咬合干擾。X線片示：左上第一磨牙齲壞達(dá)髓腔，根尖無明顯異常（圖1）。診斷：左上第一磨牙慢性牙髓炎。治療計(jì)劃：左上第一磨牙行根管治療+成年后冠修復(fù)。
圖1 術(shù)前X線片
1.2治療過程
4%阿替卡因行左側(cè)上牙槽后神經(jīng)麻醉，去除腐質(zhì)，隔濕干燥，制作近中鄰面及腭側(cè)假壁，置橡皮障隔濕，開髓，揭頂，1%次氯酸鈉沖洗消毒髓腔，探及近頰、遠(yuǎn)頰及腭根三根管，顯微鏡下常規(guī)尋找MB2，DG-16探針于MB1腭側(cè)偏近中約2mm處探及一根管口即MB2。因遠(yuǎn)頰根管口位置偏頰側(cè)，其與腭根根管口相距較遠(yuǎn)，懷疑遠(yuǎn)頰第二根管存在，故DG-16探針沿髓室底遠(yuǎn)頰根管口至腭根根管口間的窄溝仔細(xì)探尋，發(fā)現(xiàn)DB1腭側(cè)偏遠(yuǎn)中約1.5mm處存在DB2。
結(jié)合術(shù)前根尖X線片預(yù)估根管長度，手用不銹鋼K銼疏通根管至15#，ENDOFLAＲE根管開口銼（Micro-Mega，法國）對5根管口進(jìn)行敞開，去除牙本質(zhì)三角，建立直線通路，根尖定位儀（DentaportZX，日本）測量工作長度如下：lMB1=19mm，lMB2=18mm，lDB1=20mm，lDB2=18mm，lP=21mm。EDTA凝膠（Glyde，美國）潤滑根管，HeroShaper機(jī)用鎳鈦銼（Micro-Mega，法國）冠向下技術(shù)進(jìn)行根管預(yù)備，其中MB2預(yù)備至25#04錐度，P預(yù)備至30#06錐度，其余均預(yù)備至30#04錐度。
術(shù)中每次換銼均用1%次氯酸鈉大量沖洗。超聲蕩洗，干燥，診間封氫氧化鈣。一周后復(fù)診患牙疼痛癥狀消失，暫封物完好，叩痛（－），牙齦無紅腫。橡皮障隔濕后去除暫封物及根管內(nèi)封藥，術(shù)中試尖片顯示遠(yuǎn)中兩根管重疊（圖2A）。超聲蕩洗，紙尖干燥，AHplus糊劑+熱牙膠垂直加壓充填（SybroEndo，德國），術(shù)后片顯示根管恰填，平行投照顯示遠(yuǎn)中兩根管重疊（圖2B），偏側(cè)位可辨別出DB1、DB2（圖2C）。治療過程髓室底顯微鏡下圖像見圖2D～F。術(shù)后3個月復(fù)查無不適。
圖2 治療過程影像及顯微鏡下圖片。A：術(shù)中試尖片；B：術(shù)后平行投照X線片；C：術(shù)后偏位投照X線片；D：根管預(yù)備髓底像；E：試尖；F：根管充填髓底像
2.討論
上頜第一磨牙根管系統(tǒng)較為復(fù)雜，牙根數(shù)目從2根到3根不等，根管數(shù)目為2～6根不等，有文獻(xiàn)報道根管數(shù)目多達(dá)8根。其中MB2發(fā)生率可達(dá)90%以上，平均發(fā)生率約為73.8%。而大多數(shù)上頜第一磨牙遠(yuǎn)中頰根僅存在單根管，其發(fā)生率約為90.5%～100%，按照Vertucci根管分型標(biāo)準(zhǔn)，2-1型在遠(yuǎn)頰多根管中最為常見，可達(dá)96.2%～100%，而獨(dú)立雙根管即2-2型的發(fā)生率僅為1.6%～3.8%。根管數(shù)目不同，DB2的發(fā)生率也明顯不同。
Kim通過對814顆上頜第一磨牙進(jìn)行CBCT研究發(fā)現(xiàn)，根管數(shù)目為5根中DB2的發(fā)生率為1.23%；郝新宇等研究753顆上頜第一磨牙CBCT影像資料發(fā)現(xiàn)，四根管中DB2發(fā)生率僅為0.53%。在國內(nèi)病例報告中，具有完整病例圖片的上頜第一磨牙遠(yuǎn)中雙根管報道較少，且根管數(shù)目多為5根，均存在MB2。根管治療作為治療牙髓根尖周病公認(rèn)的最有效辦法，通過徹底清除根管內(nèi)微生物及壞死物質(zhì)，有效消毒和嚴(yán)密充填根管，從而促進(jìn)病變愈合。
根管充填質(zhì)量不佳包括欠充和超充、根管遺漏、充填后冠方滲漏等，往往會造成根管系統(tǒng)和根尖周組織內(nèi)持續(xù)的微生物感染，從而導(dǎo)致根管治療失敗。Iqbal研究了90例根管治療失敗并且行根管再治療的病例發(fā)現(xiàn)，未充填和遺漏的根管發(fā)生率達(dá)17.7%；Song等通過分析493例行顯微根尖手術(shù)的再治療牙齒發(fā)現(xiàn)，造成根管治療失敗的最常見原因是充填后根管發(fā)生微滲漏（約為30.4%），其次就是根管遺漏，發(fā)生率為19.7%；Karabucak等選取了1137顆根管治療后牙齒（包括前磨牙和磨牙）CBCT圖像資料進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)遺漏根管的發(fā)生率為23.04%，而在這些遺漏根管的牙齒中，存在根尖周病變的達(dá)82.8%，并且所有病變均發(fā)生在遺漏根管所在牙根周圍。以上研究盡管研究手段不同，研究結(jié)果存在一定的差異，仍不難看出，根管遺漏是根管治療失敗的主要原因之一。
遺漏的根管內(nèi)常常含有大量未清除的感染物質(zhì)，持續(xù)對根管系統(tǒng)及根尖周組織造成刺激，導(dǎo)致牙髓疾病預(yù)后不佳。遺漏根管產(chǎn)生的原因有很多，包括根管解剖變異、髓室底暴露不充分以及根管口鈣化阻塞等。上頜第一磨牙通常因?yàn)楦芟到y(tǒng)復(fù)雜多變?nèi)菀走z漏根管。研究及臨床實(shí)踐表明，上頜磨牙最容易遺漏近頰第二根管，這可能和MB2發(fā)生率高但根管細(xì)小不容易發(fā)現(xiàn)有關(guān)。研究者們通過大量的觀察和實(shí)驗(yàn)，致力于總結(jié)歸納MB2存在的規(guī)律，這也使得臨床醫(yī)生在進(jìn)行根管治療時，往往會有意識地尋找MB2。而遠(yuǎn)頰雙根管發(fā)生率十分低，相關(guān)研究也十分少，臨床操作中在未考慮到其可能存在時，容易忽略。
通常情況下，根管治療術(shù)前根尖X線片可提供一定參考，盡管可以通過改變投照角度去區(qū)分，但因分辨率低以及周圍組織結(jié)構(gòu)在二維影像上顯示的重疊干擾，往往難以精確判斷根管數(shù)目及形態(tài)。20世紀(jì)90年代初，錐體束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）問世。
與傳統(tǒng)醫(yī)用螺旋CT原理不同，CBCT采用錐束狀放射源，通過平板狀探測器接收射線，并由計(jì)算機(jī)將獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行重組從而獲得三維影像，不僅可以提高射線利用率，大大減少輻射劑量，更是具有較高的空間分辨率，成像質(zhì)量高。其作為牙髓疾病輔助檢查手段，逐漸應(yīng)用于根尖周疾病、牙外傷的診斷，根管治療術(shù)前評估以及預(yù)后的判斷等。因?yàn)槟軌蛲ㄟ^冠狀、矢狀、水平不同層面以及各個角度去顯示影像，因此可以有效減少周圍組織結(jié)構(gòu)對牙齒形態(tài)的影響，在根管數(shù)目、形態(tài)以及走向的確定上有著極大的優(yōu)勢，這給臨床復(fù)雜根管治療提供了便利。
Mirmohammadi等通過體外研究發(fā)現(xiàn)，CBCT檢測上頜磨牙MB2的準(zhǔn)確性可高達(dá)98%。值得注意的是，CBCT盡管比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)CT的放射劑量大大減少，但仍然高于根尖片和口腔曲面斷層片，不能作為牙髓治療的常規(guī)診斷工具，需要通過慎重評估之后使用。
20世紀(jì)90年代，手術(shù)顯微鏡開始引進(jìn)并逐漸應(yīng)用于牙髓治療，其具備良好的照明系統(tǒng)和放大功能，并能通過不同的放大倍數(shù)調(diào)節(jié)，輔助燈光強(qiáng)弱的改變，讓視野局限、空間狹小的口內(nèi)操作可視化，使得越來越多疑難復(fù)雜病例如鈣化根管及臺階的疏通、分離器械的取出、髓底及側(cè)壁穿孔修補(bǔ)、根尖手術(shù)等都能夠順利完成。
在根管探查時，手術(shù)顯微鏡輔以顯微口鏡和根管探查器械使用，使得根管口定位更為精準(zhǔn)和便捷，額外根管檢出率也大大提高。通常輔助超聲器械選擇性地去除一定的牙本質(zhì)，可以有效定位隱蔽根管口?？谇伙@微鏡的應(yīng)用是牙髓病學(xué)領(lǐng)域一次革命性的突破，在條件允許的情況下，經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，可以作為復(fù)雜根管治療常規(guī)輔助手段。
本文報道了1例上頜第一磨牙遠(yuǎn)中雙根管的病例，提示我們臨床根管治療過程中，在考慮到上頜第一磨牙復(fù)雜時，不僅要注意MB2的尋找，同時也要注意其他根管是否存在異常。對于開髓后髓室底根管口分布異常的磨牙，要提高警惕是否存在額外根管，適當(dāng)改變開髓洞形，充分暴露髓室底，術(shù)中配合顯微鏡和根管探查器械的使用，必要時拍攝CBCT進(jìn)行輔助檢查，可以減少遺漏根管發(fā)生。這也告訴我們在理論知識充分掌握的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的同時，還必須要借助先進(jìn)的器械和技術(shù)，這樣不僅可以簡化操作程序，提高術(shù)者效率，而且能夠保證治療質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。
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