學習目的
通過本病例的學習，讀者應了解根管治療后遺漏根管的癥狀和體征，并掌握牙齒形態(tài)的變異及額外根管的識別技術。
病史簡介
患者，女，32歲。4周前，左上頜第一磨牙（26）行一次性根管治療；至今，26仍有冷熱刺激痛。否認全身系統(tǒng)性疾病。
臨床檢查
26髓腔入口可見復合樹脂修復體，左上頜第二磨牙（27） 面可見銀汞合金修復體，右上頜第一前磨牙（14）和右上頜第二前磨牙（15） 面可見復合樹脂修復體，所有修復體完好且無縫隙。本象限X線片未見齲壞（原發(fā)或再發(fā)）。DOM下未見任何冠折。26冷熱測試均有反應，刺激去除后癥狀持續(xù)。27冷熱測試均有反應，但不持續(xù)。本象限牙齒叩診、捫診及咬診正常，牙周探診深度不超過4mm。26根尖X線片顯示，有3個根管充填（圖5.8.1），根管充填的止點距放射學根尖0～2mm，且未見明顯根尖周透射影。
圖 5.8.1 26根尖X線片，顯示有3個根管充填。
診斷和治療計劃
溫度敏感測試可用于牙髓壞死或根管治療后牙齒的測試嗎？
通常，活髓對溫度敏感，而根管治療后牙齒對溫度不敏感。但有時，在根管清理不充分或遺漏根管時，可殘留活髓。因此，牙科醫(yī)生同樣應重視對根管治療后牙齒進行溫度敏感測試（表5.8.1）。
表5.8.1遺漏根管的癥狀和體征
如何確定患者癥狀的來源？
首選的簡單方法是，用冷刺激（如冰棒）直接作用于患牙，重現患者的主訴癥狀。更為精確的方法是，使用浸有冷凍劑（如氯乙烷）的小棉球置于患牙唇（頰）面，可避免測試中無意間影響到鄰牙。
上頜第一磨牙根管治療時，最常遺漏哪個根管？
上頜第一磨牙近中頰根多有2個根管。當髓腔通路制備不充分或照明光線不足時，無法看清髓室底全貌，常遺漏近中頰根第二根管（MB2）。臨床上，操作者應熟知根管解剖標志，以便準確定位MB2。在本病例中，患者主訴明顯提示26根管內有活髓殘留。分析最可能的原因是，先前根管治療時遺漏MB2。遺漏MB2還可能有自發(fā)痛、刺痛、咀嚼無力、咬合痛等其他牙髓炎癥狀（表5.8.2）。
表5.8.2額外根管的放射學提示
還有哪些牙齒常發(fā)生根管遺漏？
除上頜第一磨牙、上頜第二磨牙的MB2外，下頜切牙和下頜前磨牙也常有額外根管。此外，額外根管還可出現在下頜磨牙的遠中根。通常第三磨牙的根管形態(tài)和分布，變異較多。
治 療
局麻下橡皮障隔離患牙；去除復合樹脂修復體；DOM下發(fā)現，髓室底近中側有牙髓組織殘留（圖5.8.2a）；高倍鏡下可見，近中頰根管口上方有一部分髓室頂覆蓋（圖5.8.2b）；使用小超聲頭去除這部分髓室頂后，發(fā)現MB2（圖 5.8.2c）；去除其余根管內的牙膠，進行根管再治療；封入氫氧化鈣糊劑作為診間封藥；1周后復診，患牙溫度敏感癥狀消失，完成根管充填（圖5.8.3a）；1年后復查，患牙全冠修復，無不適癥狀（圖5.8.3b）。
圖 5.8.2（a）DOM下觀察髓室底，可見充填后的根管口沿髓室底邊緣分布。（b）高倍鏡下可見牙本質（黃色箭頭）覆蓋MB2根管口。（c）高倍鏡下可見已取出根管充填物的MB1（右上）、清理消毒后的MB2（右下）及再治療前的遠中頰根管（左）。
圖 5.8.3 （a）26根管充填后X線片。（b）26 1年后復查，全冠修復。
討 論
一般來說，上頜第一磨牙的根管治療難度較大。盡管早已明確上頜第一磨牙的根管解剖變異，但MB2的漏診漏治仍是該牙位治療失敗的常見原因。通常，髓腔通路制備后，較易識別上頜第一磨牙的其余3個根管（腭、遠中頰和近中頰），而定位MB2較為困難。分析主要原因有3個：第一，髓室底的解剖結構常使牙科醫(yī)生較易找到除MB2外的其余3個根管（髓室底有暗灰色的溝）；第二，MB2根管口相對較??；第三，在許多病例中，髓室的近中牙本質壁部分（或完全）覆蓋MB2根管口。
在少數情況下，根管治療后殘留的牙髓組織，可在一段時間內對溫度刺激有反應，最終這些組織壞死，引起根尖周炎，X線片表現為根尖周透射影。細菌在根管的未清理區(qū)域內大量繁殖，是導致根管治療失敗的最常見原因。在制備髓腔通路的過程中，應仔細觀察，如牙本質的顏色差異等，這將有助于尋找根管。在復雜根管中，應常規(guī)使用DOM協助定位額外根管，使根管治療和再治療變得更加容易。
