譯者：趙申 北海道大學(xué)病院
編輯：劉賀 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
通常認(rèn)為，引起根管治療失敗的主要原因是未能找到并治療根管系統(tǒng)內(nèi)的所有根管。在根管治療的過(guò)程中，因?yàn)楦芟到y(tǒng)解剖的復(fù)雜性，遺漏根管的風(fēng)險(xiǎn)很高。雖然所有的牙齒都有可能存在額外的牙根和/或根管，但在前磨牙和磨牙中發(fā)現(xiàn)不規(guī)則根管解剖結(jié)構(gòu)的可能性更高。此外，所有牙齒的根管系統(tǒng)均可能有顯著概率存在舌側(cè)分支，這增加了在根管治療后根管系統(tǒng)內(nèi)仍存留未被治療的區(qū)域的可能性。防止遺漏根管，首先要有合適的術(shù)前放射片，盡管放射片在評(píng)估根管數(shù)量及是否存在側(cè)副根管、管間吻合方面存在局限性。合理的髓室入口預(yù)備是定位所有根管口的至關(guān)重要的條件。但是，為了找到隱蔽的根管，需要一些額外的設(shè)備：牙科手術(shù)顯微鏡和/或大功率放大鏡，與頭燈系統(tǒng)聯(lián)合使用，可以提供加強(qiáng)的光線(xiàn)和良好的視野。使用超聲銼和長(zhǎng)柄小球鉆可以精巧地去除根管口的鈣化物和其他的干擾物。很難評(píng)估遺漏根管對(duì)根管治療的療效的影響，關(guān)于這方面的文獻(xiàn)報(bào)道也很有限；比較失敗的根管治療的病例中和對(duì)其進(jìn)行再治療后發(fā)現(xiàn)的根管的數(shù)目可能是未來(lái)有希望的研究方向之一。可以通過(guò)文獻(xiàn)中數(shù)量很多的再治療的病例報(bào)道很清楚地證明遺漏根管的臨床影響；大部分這些再治療的病例中，根管治療失敗與未被治療的根管解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。定位并治療這些遺漏的根管解剖通常會(huì)使病變達(dá)到完全的臨床上和放射學(xué)上的愈合。
引言
根管治療的主要目標(biāo)是預(yù)防并在必要時(shí)治愈牙髓病和根尖周?。?，2）。實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)取決于以下幾點(diǎn)因素：
---通過(guò)有效的清理和成型預(yù)備過(guò)程除去根管系統(tǒng)內(nèi)存活的微生物（1-3）；
---使用惰性充填材料完成密閉的三維充填（4）；
---通過(guò)高質(zhì)量的冠方修復(fù)徹底隔絕口腔和根尖周組織的通道（3）。
但是，在非手術(shù)的根管治療中，探查定位、清理、成型預(yù)備整個(gè)根管系統(tǒng)可能是個(gè)復(fù)雜的挑戰(zhàn)；通常很難識(shí)別出異常的根管結(jié)構(gòu)、副根管、根管分支、根管峽部、管間吻合，因此導(dǎo)致了不完全的清理和充填（圖1）。很難評(píng)判這些未治療的根管空間對(duì)于根管治療的療效的影響，而且有關(guān)此方面的根管治療的文獻(xiàn)也很有限；但是，通常認(rèn)為，未能找到牙髓系統(tǒng)中的全部根管并對(duì)其進(jìn)行充分的治療，可能是造成根管治療失敗的主要原因（4-11）。遺漏根管的概率及風(fēng)險(xiǎn)與根管系統(tǒng)的復(fù)雜性緊密相關(guān)；對(duì)上下頜牙齒可能發(fā)生的異常根管形態(tài)有充分的認(rèn)識(shí)可能有助于醫(yī)師成功地識(shí)別并治療這些疑難病例。因此，這篇有關(guān)被遺漏的根管解剖報(bào)告將以對(duì)上下頜牙齒可能的根管形態(tài)的回顧總結(jié)開(kāi)始。
上頜和下頜牙齒中遺漏根管的風(fēng)險(xiǎn)
上頜中切牙和側(cè)切牙
通常認(rèn)為上頜中切牙和側(cè)切牙的牙髓解剖是簡(jiǎn)單的，即單一牙根中存在單一根管。Vertucci（4，9）的報(bào)告認(rèn)為上頜切牙100%為Ⅰ型結(jié)構(gòu)（單一根管）。有文獻(xiàn)認(rèn)為，上頜前牙中，中切牙和側(cè)切牙最多存在2%和10%的形態(tài)變異的概率（12）；而在土耳其人種中，上頜側(cè)切牙牙髓解剖形態(tài)發(fā)生變異的概率可能多至22%（13）。當(dāng)存在超過(guò)一個(gè)根管的時(shí)候，可能的結(jié)構(gòu)包括：VertucciⅡ型---兩個(gè)分開(kāi)的根管離開(kāi)髓腔，在根尖處融合為一個(gè)根管，一個(gè)根尖孔（2-1型）（12-14）；Vertucci Ⅳ型---兩個(gè)分開(kāi)的根管，從髓腔延伸至根尖（2-2型）（15-19）；兩個(gè)獨(dú)立的牙根中兩個(gè)根管（圖2a-c）（20-29）；或者存在兩個(gè)或更多的伴有異常發(fā)育結(jié)構(gòu)的根管，如雙生牙、融合牙、結(jié)合牙、牙內(nèi)陷（圖3a-c）。此外，Walvekar和Behbehani發(fā)表了一個(gè)上頜側(cè)切牙三根管的病例報(bào)告，Mangani 和 Ruddle報(bào)告了一例存在四個(gè)根管的中切牙（31）?？傊ǔＵJ(rèn)為上頜切牙是單根單根管的；也有可能存在形態(tài)變異，但很容易通過(guò)臨床和放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。牙冠和牙根正常但存在雙根管的切牙發(fā)生概率稀有，很難識(shí)別，因?yàn)閮蓚€(gè)根管（唇側(cè)和舌側(cè)）可能重疊（15-19）。充分的髓室開(kāi)口、觀察術(shù)中放射片影像有助于解決這些困難的病例。
上頜尖牙
幾乎在所有的病例報(bào)告中，上頜尖牙均為單根單根管（8，9）。形態(tài)變異很稀少，但也有報(bào)道，主要為土耳其人，在男性病例中上頜尖牙9%的概率存在超過(guò)一個(gè)根管，女性病例中此概率為4%（12）。
上頜前磨牙
上頜第一前磨牙最常見(jiàn)的根管結(jié)構(gòu)是Vertucci Ⅳ型（一個(gè)牙根中兩個(gè)獨(dú)立的根管），發(fā)生率在60%-65%（9，12）。另一種根管形態(tài)，Vertucci Ⅴ型---一個(gè)根管離開(kāi)髓腔，在根中處分為兩個(gè)根管（1-2型），病例中的發(fā)生率為6%-7%（9，12）。病例中上頜第一前磨牙約8%-9%的概率為單一根管，16%-18%的概率兩個(gè)根管融合為一個(gè)根管（9，12）。此外，病例中上頜第一前磨牙2.5%-5%的概率可能存在三根管（近頰【MB】，遠(yuǎn)頰【DB】，顎根），此時(shí)牙根和根管的分布與鄰近的第一磨牙特別相似，以至于有時(shí)被稱(chēng)為小磨牙（32-34）（圖4a-c）。
上頜第二前磨牙在病例中出現(xiàn)單根單根管的概率為38%-48%，單根兩根管的概率為20-22%，一個(gè)根管在根內(nèi)分成兩個(gè)根管、于根尖1/3處又合成一個(gè)根管（1- 2- 1型，Vertucci Ⅲ型）的概率為5-10%，雙根雙根管的概率為10%-20%，一個(gè)根管分成兩個(gè)根管（1- 2型，Vertucci Ⅴ型）概率為6%-9%（9，12）。更稀少但有可能存在的結(jié)構(gòu)是：2%-5%的概率為兩個(gè)根管離開(kāi)髓腔，在根內(nèi)融合，到根尖處又分成兩個(gè)根管（2- 1- 2型，Vertucci Ⅵ型） 或1%-2%的概率為一個(gè)根管離開(kāi)髓腔，在根內(nèi)分開(kāi)后又融合，到根尖處又分成兩個(gè)根管（1- 2- 1- 2型，Vertucci Ⅶ型），或1%-2%的可能為三根獨(dú)立的根管（9，12）。Barkhordar和 Sapone (35), Ferreira (36), Low (37)等人報(bào)道了三根的上頜第二前磨牙的病例，Soares和 Leonardo (33)報(bào)道了一例上頜第一第二前磨牙均為三根的病例。臨床醫(yī)師在治療上頜前磨牙的時(shí)候應(yīng)非常小心，因?yàn)樯项M前磨牙及其多變的解剖形態(tài)，這些牙齒也通常存在遺漏根管的風(fēng)險(xiǎn)（圖5a-d）。為了避免錯(cuò)誤，需要對(duì)髓室底進(jìn)行仔細(xì)的檢查，在根管口對(duì)稱(chēng)的位置上仔細(xì)尋找是否存在其他的根管入口（38）。此外，最少拍攝兩張與牙長(zhǎng)軸平行的及改變了入射角度的放射片。事實(shí)上，Sardar等人認(rèn)為，使用成角度的放射片，可以更顯著的發(fā)現(xiàn)雙根管前磨牙的數(shù)量（39）。Sieraski 等人（40）發(fā)現(xiàn)，當(dāng)牙根圖像的中部的近遠(yuǎn)中寬度等于或大于牙冠近遠(yuǎn)中寬度時(shí)，前磨牙通常存在三根。
上頜第一磨牙
文獻(xiàn)中關(guān)于上頜第一磨牙每個(gè)牙根中根管的數(shù)目、牙根的數(shù)目以及融合跟發(fā)生的概率范圍存在很大的變化（41）。各種研究中發(fā)現(xiàn)如下因素與上頜第一磨牙的變異有關(guān)：
---上頜磨牙形態(tài)易變化且復(fù)雜（42）
---研究人群的人種（9，43）、年齡（44，45）、性別（12，46）差異
---研究的方案（臨床實(shí)驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)室實(shí)驗(yàn)）和方法的差異（41，47）
---作者對(duì)單根管的定義的差異（41）：有些研究中，獨(dú)立的根管被定義為可在髓室底發(fā)現(xiàn)的獨(dú)立的根管口（48），或可以被器械插入3-4mm深的根管（49），或從完整的牙尖算起深16mm的根管（50），或可以被治療的存在獨(dú)立根尖孔的根管（51）。
2006年，Cleghorn等人（41）報(bào)道了關(guān)于上頜第一磨牙牙根和根管系統(tǒng)的文獻(xiàn)。這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，在檢查的416例上頜第一磨牙中，96.2%為三個(gè)牙根。研究中發(fā)現(xiàn)了16例兩個(gè)牙根的上頜第一磨牙（3.8%）。一個(gè)牙根或4個(gè)牙根的數(shù)量稀少。兩個(gè)或兩個(gè)以上牙根融合的發(fā)生率為5.2%（41）。Cleghorn 等人，回顧了34項(xiàng)研究中上頜第一磨牙的近中頰側(cè)牙根的根管結(jié)構(gòu)（包含了8399顆牙齒）。在34項(xiàng)研究中，經(jīng)過(guò)加權(quán)，56.8%的牙齒的近中頰根可以發(fā)現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的根管（41）（圖6a-d）。這些牙根中43.1%為單根管。同時(shí)，61.6%的近中頰根為單根尖孔，而38.3%的近中頰根表現(xiàn)為兩個(gè)獨(dú)立的根尖孔（41）（圖7a、b）。有包含2576顆牙齒的14項(xiàng)研究報(bào)道了遠(yuǎn)頰根及顎根的形態(tài)（41）。遠(yuǎn)頰根最常出現(xiàn)的根管結(jié)構(gòu)是單根管（98.3%）。1.7%的遠(yuǎn)頰根為雙根管。98%的遠(yuǎn)頰根為單一根尖孔。顎根單根管、單一根尖孔的概率分別為99%和98.8%（41）。上頜第一磨牙很少出現(xiàn)C型根管，發(fā)生率僅為0.1%（41，52）。C型根管來(lái)自遠(yuǎn)頰根和顎根發(fā)生融合，融合可延伸至根尖三分之一（52）。
也有很多病例報(bào)告報(bào)道了上頜第一磨牙的不尋?；虍惓５难栏透芙Y(jié)構(gòu)。Stone和 Stroner (53)，Hulsmann (54)，Baratto-Filho 等人（55）和Barbizan 等人 (56)報(bào)道了上頜第一磨牙兩個(gè)顎根的情況，Barbizan 等人 (56)的報(bào)告中上頜第一磨牙共存在5個(gè)根（2近頰根，1遠(yuǎn)頰根，2顎根）。Thews 等人 (57)，Stone 和Stroner (58)，Hartwell 和 Bellizzi (59)報(bào)道了單一顎根存在兩個(gè)獨(dú)立的根管的病例，Wong (60) 和Maggiore等人（61）報(bào)道了存在三分叉的顎根根管。Martinez-Berna 和 RuizBadanelli (62) 以及 Beatty (63)報(bào)道了近頰根三個(gè)獨(dú)立根管的病例，Martinez-Berna 和Ruiz-Badanelli (62) 以及 Bond (64)報(bào)道了遠(yuǎn)頰根兩根管的病例。在根管治療過(guò)程中，上頜第一磨牙可能是最易發(fā)生遺漏根管的牙齒。臨床上和實(shí)驗(yàn)室里第二近頰根管（MB2）的發(fā)現(xiàn)率存在相當(dāng)大的差異，這證明在根管治療過(guò)程中常常會(huì)遺漏MB2（10）。在最初的治療中和那些再治療過(guò)程中MB2根管的發(fā)現(xiàn)率存在相當(dāng)明顯的差異，證明了，當(dāng)未發(fā)現(xiàn)MB2時(shí)，其與根管治療失敗相關(guān)（10，65）。遠(yuǎn)頰根和顎根存在雙根管的可能性進(jìn)一步增加了治療這些牙齒的過(guò)程中產(chǎn)生錯(cuò)誤的可能性（圖8a、b）。
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