北京佑安醫(yī)院肝病中心 藺寧，孔明，段鐘平
非酒精性脂肪性肝?。ê喎Q脂肪肝）是一種排除過量攝入酒精以及其他明顯的肝損因素以外，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞過量脂肪沉積為特征的臨床病理綜合證。脂肪肝是世界范圍內(nèi)最常見的肝病，全球患病率為25.2%，亞洲患病率為27%[1]，我國成年人脂肪肝患病率可達(dá)到32.9%[2]。脂肪肝可從單純性肝細(xì)胞脂肪變性進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），甚至肝硬化和肝衰竭。目前，由于缺乏有效的針對(duì)性藥物治療脂肪肝，其治療一直采取以生活方式干預(yù)為主的綜合措施，旨在減輕患者體重、預(yù)防代謝綜合征和阻止肝病進(jìn)展。其中，控制飲食結(jié)構(gòu)和飲食模式是治療脂肪肝患者最基礎(chǔ)也是最重要的方法[3]。脂肪肝患者的飲食方案包括低熱量飲食、地中海飲食、低脂飲食、低碳水化合物飲食、生酮飲食、高蛋白飲食和間歇性禁食等。本文將這些飲食方案對(duì)脂肪肝的治療作用及其作用機(jī)制研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
一、低熱量飲食方案
標(biāo)準(zhǔn)低熱量飲食方案是指脂肪肝患者在基礎(chǔ)代謝的基礎(chǔ)上，減少500～1000 kcal/d的熱量攝入。通常，女性每日總熱量攝入為1200 kcal/d，男性為1400～1500
kcal/d。研究表明，低熱量飲食方案可使脂肪肝患者胰島素抵抗改善、體重降低、血清肝酶水平降低和肝細(xì)胞脂肪變性減輕。即使脂肪肝患者2年后體重恢復(fù)至采取低熱量飲食方案前的水平，肝細(xì)胞脂肪變性的改善也依舊保持[10]。低熱量飲食是脂肪肝患者營養(yǎng)干預(yù)的基本組成部分。最近的一項(xiàng)研究對(duì)脂肪肝患者與健康人群飲食結(jié)構(gòu)和飲食模式進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示脂肪肝患者每日熱量攝入較高，但飲食中常量營養(yǎng)素的構(gòu)成比與健康人群無顯著性差異[11]。在低熱量飲食方案的基礎(chǔ)上，探討飲食結(jié)構(gòu)中不同碳水化合物構(gòu)成比對(duì)脂肪肝患者的作用。結(jié)果顯示，低碳水化合物飲食和高碳水化合物飲食使脂肪肝患者肝臟甘油三酯水平有相同程度的下降[12]，提示限制飲食總熱量是脂肪肝患者飲食干預(yù)的基礎(chǔ)。
但是，飲食干預(yù)的時(shí)間對(duì)治療效果具有一定的影響。研究顯示，2周短期低熱量飲食干預(yù)對(duì)脂肪肝患者體重和肝臟甘油三酯水平的改善作用并不明顯[13]。另外一項(xiàng)研究顯示，肥胖女性脂肪肝患者低熱量飲食28天后，體重明顯下降，且肝臟脂肪變性出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)[14]。低熱量飲食方案可以較快地改善脂肪肝患者的代謝狀況，但其長期影響尚不清楚。由于患者對(duì)低熱量飲食方案的依從性較差，其長期有效性研究還受限。
二、地中海飲食
地中海飲食是一種以橄欖油為主要脂肪來源，增加植物性食物和魚類攝入，減少乳制品、紅肉和加工肉類攝入的飲食模式。地中海飲食的特點(diǎn)是富含具有生物活性的不飽和脂肪酸、植物化學(xué)營養(yǎng)物質(zhì)包括植物纖維、植物甾醇和多酚等，具有較強(qiáng)的抗炎和抗氧化能力。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，地中海飲食可以顯著改善脂肪肝患者的胰島素抵抗和肝臟脂肪變性，降低脂肪肝的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)使用地中海飲食評(píng)分（MDS）判斷患者的依從性時(shí)，結(jié)果顯示MDS每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，肝臟出現(xiàn)脂肪變性的幾率降低26%。并且，MDS與患者肝臟甘油三酯含量和肝臟脂肪變性嚴(yán)重程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)[15]。與其他飲食方案相比，地中海飲食可用于非肥胖型脂肪肝患者。研究顯示，地中海飲食可以在不減輕脂肪肝患者體重的情況下改善其肝臟脂肪變性和對(duì)胰島素的敏感性[16]。由于地中海飲食具有多種抗炎和抗氧化食物的協(xié)同互補(bǔ)作用，較其他飲食方案具有更高的健康效益，有利于預(yù)防和治療多種代謝相關(guān)性慢性疾病，包括心血管疾病和糖尿病等。因此，多個(gè)國際指南建議將地中海飲食作為預(yù)防/治療脂肪肝的首選飲食方案[8,9]。
三、低脂飲食方案
低脂飲食方案限制每日飲食中來源于脂肪的熱量不超過總熱量的30%，或每天脂肪攝入量低于50克。研究顯示，12周低脂飲食干預(yù)使脂肪肝患者肝臟甘油三酯含量下降25%，與其體重下降和熱量攝入無關(guān)[17]。一項(xiàng)研究在低熱量飲食的基礎(chǔ)上評(píng)估了低脂飲食方案（25%脂肪，60%碳水化合物）和低碳飲食方案（45%脂肪，40%碳水化合物）對(duì)脂肪肝患者的改善作用。結(jié)果顯示，兩種飲食方案均降低了脂肪肝患者的體重，但低脂飲食并未改善脂肪肝患者血清肝酶水平[18]。相比其他飲食方案，低脂飲食未能展現(xiàn)出對(duì)脂肪肝患者更大的益處。
四、低碳飲食方案
低碳飲食方案限制每日飲食中源于碳水化合物的熱量不超過總熱量的30%，適度增加脂肪和蛋白質(zhì)的攝入。研究表明，碳水化合物與肝臟脂肪酸從頭合成（DNL）相關(guān)，隨著碳水化合物攝入增多，肝臟脂肪酸從頭合成也隨之增加[19]?；诿绹巳旱恼{(diào)查研究顯示，富含碳水化合物的西方飲食與肥胖和脂肪肝密切相關(guān)[20]。猜測(cè)減少碳水化合物攝入可能能夠預(yù)防和治療脂肪肝。研究表明，6個(gè)月不限制總熱量的低碳飲食（20%碳水化合物，55%脂肪）干預(yù)降低了2型糖尿病患者肝臟甘油三酯水平[21]。但是，低碳飲食方案對(duì)脂肪肝患者的改善作用和長期依從性仍需進(jìn)一步研究。此外，碳水化合物的類型也可影響脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展。血糖生成指數(shù)（GI）用于評(píng)估食物中碳水化合物升高血糖的效能。高GI食物可引起餐后血糖迅速上升，與胰島素抵抗和肝臟脂質(zhì)累積相關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析研究顯示，低GI飲食可減輕脂肪肝患者肝臟脂肪變性，降低其血清肝酶水平[22]。目前，低GI飲食相關(guān)的長期臨床試驗(yàn)較少。低GI飲食在脂肪肝患者中的效用還需進(jìn)一步研究探討。
五、生酮飲食方案
生酮飲食方案嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，大量增加脂肪的攝入。通常，生酮飲食定義每日飲食中源于碳水化合物的熱量為總熱量的10%，源于脂肪的熱量為總熱量的70%。研究顯示，6個(gè)月不限制熱量的生酮飲食使脂肪肝患者體重明顯下降，組織學(xué)結(jié)果顯示肝臟脂肪變性、炎癥和纖維化均改善[23]。最近的一項(xiàng)研究揭示了生酮飲食改善脂肪肝的機(jī)制。生酮飲食通過改善肝臟線粒體的氧化還原狀態(tài)、增加脂肪酸的生酮作用和減輕胰島素抵抗，促使肝臟內(nèi)脂質(zhì)分解代謝增加[24]。極低熱量生酮飲食（VLC生酮飲食）方案是在生酮飲食的基礎(chǔ)上，將每日熱量攝入限制在600～800 kcal。研究顯示，8周的極低熱量生酮飲食可顯著降低脂肪肝患者體重，改善其胰島素敏感性?；诟闻K超聲和磁共振檢查，脂肪肝患者肝臟脂肪受控衰減參數(shù)（CAP）降低，肝臟脂肪組織分布面積明顯縮小[25]。與單純低熱量飲食相比，2個(gè)月極低熱量生酮飲食使肥胖患者的體重、肝臟脂肪含量和內(nèi)臟脂肪含量出現(xiàn)更為明顯的下降[26]。生酮飲食對(duì)肥胖導(dǎo)致的脂肪肝具有一定的改善作用。但生酮飲食中大量的脂肪攝入可能增加肝腎負(fù)擔(dān)，以及過多的酮體生成可能誘發(fā)酮癥酸中毒等。因此，生酮飲食的長期使用受限，并且在肝功能受損的脂肪肝患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
六、高蛋白飲食方案
相關(guān)指南建議，健康成年人每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8
g.kg-1。隨著每日蛋白質(zhì)攝入量的增加（1.2～1.6 g.kg-1），脂肪肝的發(fā)病率隨之降低[27]。機(jī)制相關(guān)研究顯示，低蛋白飲食可引起肝臟脂代謝異常、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)增加，促使脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展[28]。在每日飲食熱量攝入不變的情況下，增加蛋白質(zhì)的攝入，脂肪或碳水化合物的攝入將相應(yīng)地減少。研究顯示，無論是高蛋白低脂飲食還是高蛋白低碳飲食，均可使脂肪肝患者肝臟脂質(zhì)含量降低。在較高熱量的高脂飲食中增加額外蛋白質(zhì)攝入，可使肝臟脂質(zhì)的增加量減少[29]，提示蛋白質(zhì)對(duì)脂肪肝患者有益。此外，無論何種來源的蛋白質(zhì)對(duì)脂肪肝均具有改善作用。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，動(dòng)物蛋白和植物蛋白對(duì)2型糖尿病患者肝臟脂肪變性和炎癥的改善作用無明顯差異[30]。但脂肪肝患者的最佳蛋白質(zhì)攝入量、高蛋白飲食中脂肪和碳水化合物的攝入比還有待確定。
七、間歇性禁食方案
限制脂肪肝患者進(jìn)食時(shí)間的間歇性禁食方案方案受到越多越多的關(guān)注。間歇性禁食可通過增加機(jī)體生酮作用，改善線粒體氧化還原狀態(tài)，減少肝內(nèi)甘油三酯生成。研究表明，間歇性禁食可降低脂肪肝患者體重指數(shù)和血清肝酶水平，且禁食時(shí)間與肝臟脂肪變性的改善程度呈正相關(guān)[31]。間歇性禁食包括三種類型，限時(shí)進(jìn)食（TRE）、隔日禁食（ADF）和5:2飲食。限時(shí)進(jìn)食規(guī)定了患者24
h內(nèi)的進(jìn)食時(shí)間，通常是4～10個(gè)小時(shí)。限時(shí)進(jìn)食通過維持穩(wěn)定的每日進(jìn)食和禁食周期，調(diào)節(jié)機(jī)體糖酵解、蛋白質(zhì)合成和脂質(zhì)合成等代謝過程的晝夜節(jié)律。橫斷面研究顯示，每日進(jìn)食時(shí)間≤8 h的人群具有較低的脂肪肝患病率。當(dāng)同時(shí)限制每日飲食熱量和進(jìn)食時(shí)間時(shí)，脂肪肝患病率顯著降低[32]。在最近的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，限制脂肪肝患者每日飲食熱量和進(jìn)食時(shí)間，結(jié)果顯示限時(shí)進(jìn)食對(duì)肝臟甘油三酯水平的下降沒有增加額外的益處[33]。限時(shí)進(jìn)食方案中不同進(jìn)食起始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間可能對(duì)脂肪肝患者具有不同的影響。限時(shí)進(jìn)食方案還需進(jìn)一步研究完善。隔日禁食規(guī)定患者隨意進(jìn)食的時(shí)間為12h，而后需禁食36 h。研究顯示，低熱量飲食聯(lián)合隔日禁食可顯著改善脂肪肝患者肝臟脂肪變性，降低其肝酶水平和肝臟硬度值[34]。5:2飲食是指一周內(nèi)2個(gè)非連續(xù)日限制熱量攝入（500～600 kcal.d-1）。一項(xiàng)研究比較了5:2飲食與每日低熱量飲食對(duì)脂肪肝患者肝臟脂肪變性的改善作用，結(jié)果顯示無顯著性差異，但脂肪肝患者對(duì)于5:2飲食的依從性較好[35]。5:2飲食可能能夠成為脂肪肝患者的長期飲食方案。脂肪肝患者應(yīng)根據(jù)自身情況選擇合適的間歇性禁食方案。
綜上，脂肪肝是一種機(jī)體能量過剩相關(guān)的慢性代謝性肝臟疾病。目前，通過飲食干預(yù)降低體重和改善代謝是脂肪肝最基礎(chǔ)的治療方法。多項(xiàng)指南建議，在熱量限制的基礎(chǔ)上，改變飲食結(jié)構(gòu)可使脂肪肝患者最大受益。但最佳飲食方案仍存在爭議。地中海飲食方案因具有多種抗炎抗氧化食物的協(xié)同互補(bǔ)作用，有利于預(yù)防和治療多種代謝相關(guān)性疾病。此外，包括高蛋白飲食在內(nèi)的其他飲食方案也表現(xiàn)出對(duì)脂肪肝患者的有益作用。但仍需更多的長期前瞻性研究和臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探討各飲食方案的臨床療效，為脂肪肝患者個(gè)體化營養(yǎng)治療提供參考。
聯(lián)系客服
