田 飛 陳文榮 楊文鵬 楊少鋒 李永生 張?jiān)隽?/p>
(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東省汕頭市 515041)
【摘要】目的 探討改良翼點(diǎn)鎖孔入路經(jīng)外側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的臨床效果。方法 回顧性分析經(jīng)改良翼點(diǎn)鎖孔入路經(jīng)外側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)清除血腫治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者76例的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫清除率>90% 66例，>80% 10例，無(wú)再出血患者。ADL評(píng)分Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)4例。結(jié)論 改良翼點(diǎn)鎖孔入路經(jīng)外側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)治療基底節(jié)腦出血有利于保護(hù)神經(jīng)和血管組織，縮短手術(shù)時(shí)間，可以獲得滿意的預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】翼點(diǎn)鎖孔入路；改良；外側(cè)裂入路；基底節(jié)區(qū)；鎖孔入路
高血壓性腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，具有起病急、病死率及致殘率高的特點(diǎn)。高血壓性腦出血以基底節(jié)區(qū)出血最多見(jiàn)，約占高血壓性腦出血的60%[1]。我院采用改良翼點(diǎn)鎖孔入路經(jīng)外側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血患者76例，療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 我院2010年6月至2014年6月采用改良翼點(diǎn)鎖孔入路經(jīng)外側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)治療基底節(jié)腦出血患者76例，其中男54例，女22例，年齡34～75歲，平均54.3歲；62例有明確高血壓病史，病史2～15年。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①出血量>30 mL，位于基底核區(qū)；②意識(shí)障礙伴肢體偏癱；③未形成腦疝；④結(jié)合病史及CT片除外血管畸形及動(dòng)脈瘤出血；⑤有其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)，有凝血機(jī)制障礙等手術(shù)禁忌證者除外。臨床表現(xiàn)：術(shù)前均有意識(shí)障礙，嗜睡、朦朧36例，淺昏迷30例，中度昏迷10例；伴一側(cè)肢體完全癱瘓22例，不完全癱瘓54例；格拉斯哥評(píng)分(GCS評(píng)分)5～8分10例，9～12分66例。根據(jù)多田公式頭顱CT掃描估計(jì)血腫量：血腫量(mL)=血腫長(zhǎng)徑(cm)×血腫寬徑(cm)×血腫厚度(cm)/2，血腫量30～60 mL，平均42 mL；左側(cè)34例，右側(cè)42例。出血至手術(shù)時(shí)間≤6 h 48例，>6 h 28例。
1.2 手術(shù)方法 患者均在全身麻醉下接受手術(shù)，按Rhoton的方法對(duì)外側(cè)裂解剖定位，標(biāo)出側(cè)裂的投影位置，作改良翼點(diǎn)入路切口(依標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路切口向后上移2 cm)，一般為顳部耳前1 cm，長(zhǎng)約8 cm，切開(kāi)頭皮及顳肌，乳突牽開(kāi)器撐開(kāi)切口暴露顱骨，顱骨鉆孔，銑刀做游離骨瓣，骨窗直徑3～4 cm，無(wú)需處理蝶骨嵴?！?”字型打開(kāi)硬膜，在顯微鏡或帶光源手術(shù)放大鏡下于側(cè)裂靜脈的額側(cè)銳性切開(kāi)蛛網(wǎng)膜。將側(cè)裂中淺靜脈拉向顳側(cè)，動(dòng)脈拉向額側(cè)以暴露島葉。保護(hù)大腦中動(dòng)脈分支，在島葉無(wú)血管區(qū)切開(kāi)島葉長(zhǎng)約1.5 cm，深入血腫腔，雙極電凝和吸引器配合下清除凝血塊和液態(tài)血腫，無(wú)需腦壓板牽拉。先清除血腫中央凝血塊，再清除血腫四周凝血塊，如果血腫破入腦室量較大，可以向腦室方向探查清除腦室內(nèi)血腫，精細(xì)顯微操作以避免血腫周圍腦組織的進(jìn)一步損傷或引起新的出血。在清除血腫后，予生理鹽水沖洗血腫腔并以腦棉片壓迫止血。吸引器頭端墊腦棉片吸除沖洗液。同時(shí)檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，如發(fā)現(xiàn)少量活動(dòng)性出血，一般為豆紋動(dòng)脈，大部分可壓迫止血，如仍有活動(dòng)性出血，鏡下仔細(xì)尋找責(zé)任血管，雙極電凝低功率止血。徹底止血后，原位縫合硬膜，出血破入腦室并有腦積水較大可能性者，則在術(shù)腔向腦室方向留置腦室外引流，其余病例未留置引流管。還納骨瓣并固定，分層縫合顳肌、頭皮?？噹Ъ訅喊锌?。
1.3 觀察指標(biāo) 采用血腫清除率、日常生活能力評(píng)分評(píng)定治療效果。日常生活能力評(píng)分：Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯殘留癥狀及體征，完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分殘留功能缺損，但可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：日常生活不能完全自理，需人幫助，扶拐可行；Ⅳ級(jí)：日常生活完全不能自理，臥床，但保持意識(shí)清醒。
2.1 術(shù)后早期結(jié)果 術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫清除率>90%者66例，血腫清除率>80%者10例，無(wú)再出血患者。術(shù)后72 h清醒30 例，術(shù)后2周內(nèi)清醒38例，術(shù)后2周以后清醒8例。
2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，按日常生活能力評(píng)分評(píng)定預(yù)后，無(wú)死亡病例，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí) 36例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)4例。
高血壓腦出血血腫清除手術(shù)是神經(jīng)外科數(shù)量較大的手術(shù)之一。隨著高血壓病發(fā)病率的升高，高血壓腦出血病例也日漸增多，病死率和致殘率均較高[2]，手術(shù)治療優(yōu)于保守治療[3]。高血壓腦出血手術(shù)治療方案多種多樣，如鉆孔外引流術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)等[4，5]。隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)步，高血壓腦出血的手術(shù)也向小切口、小骨窗等微創(chuàng)方式發(fā)展。經(jīng)鎖孔側(cè)裂入路力求更小的創(chuàng)傷達(dá)到血腫清除的目的，使患者得到更好的預(yù)后[6]。但經(jīng)鎖孔清除基底節(jié)區(qū)腦出血病例的手術(shù)指征需要認(rèn)真把握。血腫量特別大且有腦疝傾向或已腦疝的患者需慎重，此類患者宜選擇大骨瓣減壓+側(cè)裂入路基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)較穩(wěn)妥。
術(shù)中患者體位采用仰臥位，頭偏向健側(cè)，使用頭環(huán)，無(wú)需上頭架。術(shù)中使用帶LED光源手術(shù)放大鏡時(shí)，術(shù)者觀察方向角度靈活，故患者頭位以翼點(diǎn)最高即可，術(shù)中術(shù)者隨意轉(zhuǎn)移觀察方向可以方便地觀察到血腫的前后極。如果術(shù)中使用顯微鏡則建議患者仰臥位頭偏向健側(cè)45°～60°，術(shù)中使血腫前后軸和術(shù)者觀察方向貼近，可以在術(shù)中減少調(diào)整顯微鏡所耗費(fèi)的時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)過(guò)程更緊湊。手術(shù)切口的選擇為改良翼點(diǎn)入路，即常規(guī)翼點(diǎn)入路稍向后上移2 cm。因?yàn)榛坠?jié)區(qū)高血壓腦出血腦表面投影位于外側(cè)裂中后部的深部，術(shù)中分離外側(cè)裂中后部即可經(jīng)島葉進(jìn)入血腫腔，無(wú)需常規(guī)翼點(diǎn)入路從顱底分離側(cè)裂，故也不必磨除蝶骨嵴暴露頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈M1段。術(shù)中分離側(cè)裂時(shí)，為此手術(shù)入路關(guān)鍵點(diǎn)，宜先用細(xì)小吸引器，避免周圍腦組織和血管副損傷。有些學(xué)者考慮腦出血后顱壓增高，故予腦室外引流釋放腦脊液或者血腫穿刺抽吸降低顱壓策略，本組病例均直接分離側(cè)裂，未釋放腦脊液或者血腫穿刺減壓均順利完成手術(shù)。有學(xué)者推薦根據(jù)頭顱CT或者M(jìn)RI所示健側(cè)側(cè)裂大小情況，可先預(yù)測(cè)病側(cè)外側(cè)裂分離難易程度，值得借鑒。考慮部分患者可能有l(wèi)abbe靜脈發(fā)達(dá)，位置在顳葉的原因，故靜脈盡量分向顳側(cè)；大腦中動(dòng)脈分支可根據(jù)位置向額或顳側(cè)分離。側(cè)裂靜脈破裂可以壓迫止血，動(dòng)脈因血管壁相對(duì)厚且富有彈性在手術(shù)操作嫻熟情況下很少會(huì)被拉斷。如果偶有小靜脈擋住視野可以電凝后切斷，動(dòng)脈大部分都可以分離推開(kāi)，在本組病例中術(shù)中無(wú)主動(dòng)切斷小動(dòng)脈和動(dòng)脈意外損傷病例。分開(kāi)側(cè)裂后即可見(jiàn)深部的島葉，垂直向島葉深部切開(kāi)即可進(jìn)入基底節(jié)區(qū)血腫腔，在顯微鏡或手術(shù)放大鏡下，雙極電凝鑷和吸引器配合清除血腫，術(shù)中無(wú)需使用自動(dòng)牽開(kāi)器。清除血腫時(shí)可換用稍大吸引器(直徑3～4 mm)，以便清除較硬的血腫凝塊。清除血腫時(shí)注意控制吸引器力度，以免周圍腦組織誤吸損傷。本組病例中大部分清除血腫后未見(jiàn)明顯血管活動(dòng)性出血，經(jīng)腦棉片壓迫及使用止血紗后大部分可以徹底止血；偶爾有小動(dòng)脈出血病例則使用電凝徹底止血。
改良翼點(diǎn)鎖孔入路經(jīng)外側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)清除高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血相對(duì)于常用的顳部馬蹄形切口經(jīng)皮層造瘺清除顱內(nèi)血腫創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間短。鎖孔清除腦出血手術(shù)的頭皮切口短約8 cm，顱骨骨窗小，直徑3～4 cm，開(kāi)顱和關(guān)顱所用切開(kāi)縫合等時(shí)間明顯少于常規(guī)手術(shù)方式，傷口小平均出血量明顯減少；術(shù)中不必要的腦組織暴露明顯縮小，無(wú)需使用牽開(kāi)器牽拉壓迫腦組織。本組病例手術(shù)時(shí)間在90～120 min，手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路有明顯優(yōu)越性。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫位于外側(cè)裂中后部的島葉深部，無(wú)需穿刺定位即可迅速探查到血腫腔，較經(jīng)皮質(zhì)入路摒除穿刺定位血腫步驟，更簡(jiǎn)便快捷。
改良翼點(diǎn)鎖孔入路經(jīng)外側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)清除高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血優(yōu)勢(shì)為：切口及骨窗小，正常腦組織暴露范圍更??；手術(shù)切口小故愈合快，可縮短平均住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用，此入路手術(shù)血腫清除率高，止血徹底，有利于保護(hù)神經(jīng)和血管組織，患者神經(jīng)功能損失小、恢復(fù)快，可以獲得滿意的預(yù)后，是治療基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)而有效的方法。但對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)生的顯微操作要求較高，對(duì)設(shè)備如顯微鏡或者手術(shù)放大鏡也有一定的要求。
參 考 文 獻(xiàn)：
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作者簡(jiǎn)介：田飛(1977～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：顯微神經(jīng)外科。
【中圖分類號(hào)】R 743.34
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B
【文章編號(hào)】1673-6575(2016)01-0090-02
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.01.32
(收稿日期：2015-10-25
修回日期：2015-12-20)
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