【案例回顧】

2013年1月26日，某二級醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)一名76歲的男性患者死亡。該患者以“急性腦梗塞、糖尿病、腎病”收住院，入院后經(jīng)過內(nèi)科常規(guī)的診療護理，不料，當晚病情突然出現(xiàn)變化，突發(fā)呼吸、心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。

從住院到死亡，歷經(jīng)8小時20分鐘，雖然死者后事很快被處理，遺體被火化。但患者家屬辦完喪事，思前想后，對患者的突發(fā)死亡充滿疑慮，同時由于對醫(yī)生的醫(yī)療水平心存芥蒂，因此對其解釋也抱有異議。于是，患方要求復印患者病歷。醫(yī)院出于對病歷等原始資料的管理，對患者復印病歷有自己的規(guī)定，要求護士拿著病歷帶領家屬到文印室復印，但是中途，患者家屬卻從護士手中突然搶走病歷，在院外復印。

患方家屬中有人從事律師工作，他們從被搶走的病歷中，找出了護理文書書寫記錄上的缺陷：患者入院當晚已經(jīng)死亡，但第二天的體溫單上竟然繪制上了正常的生命體征。

因此，雖然患方家屬多次咨詢有關專家，對患者治療沒找到多大毛病，但患方家屬憑借護理文書書寫記錄上這個明顯的問題，把醫(yī)院告到了法院。

醫(yī)院在調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，造成此矛盾記錄的原因是：該患者死亡后，病歷沒有及時從病歷夾中被撤掉，第二天值班的護士劃體溫單時粗心大意，像對待內(nèi)科那些常住慢病患者的體溫單那樣，習慣性地繪上了正常的曲線。之后，當患者家屬過來復印病歷，經(jīng)手人審核不嚴加上催促又緊，這個低級錯誤就這樣被曝光并且引起了訴訟。時至今日，這場醫(yī)患糾紛還未了結(jié)，官司還未判決。

【專家點評】

科學、標準、規(guī)范的管理及實踐是保障護理質(zhì)量的基礎

北京友誼醫(yī)院護理部主任 鄭一寧

根據(jù)案例背景，可以有以下環(huán)節(jié)的分析：為什么護士未測量而有記錄？是工作常規(guī)、習慣還是粗心；醫(yī)院是否建立或?qū)嵭辛瞬“傅墓芾碇贫?，尤其是死亡病案的管理制度；患者家屬有復印病歷的要求，醫(yī)院是否有相關的審核制度？

此案例雖然是通過護士的行為體現(xiàn)出來的，但卻有管理層面的思考和警示。從管理層面看，該醫(yī)院是否建立有相關制度和規(guī)范？各相關人員是否嚴格執(zhí)行了制度？此點提示管理者，在制定制度和規(guī)范過程中，一定要注重制度和規(guī)范的可操作性和可實踐性，制度和規(guī)范的目的是保障醫(yī)療安全和規(guī)范制定的制度和標準，而不是把制定制度和標準作為一種炫耀或形式，這樣才能將制度與實踐形成長效機制。該案例發(fā)生的過程也警示我們，在臨床護理工作中，應建立良好的培訓機制和科學的工作流程，才能使制度落實在實踐中，保證臨床患者安全。護理文件是醫(yī)院護理質(zhì)量管理的基礎要素，是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，在醫(yī)療、護理、科研、教學、法律等方面具有重要的價值和意義，是重要的法律依據(jù)材料之一，必須要保證真實、準確、客觀、完整。該院暴露出護理人員對于護理文件記錄制度的執(zhí)行、法律意識的建立、護理質(zhì)量管理等方面存在問題。提示我們建立制度與規(guī)范的目的是實踐，管理部門對制度的培訓是保障制度實踐的重要環(huán)節(jié)，是管理工作中非常重要的一個步驟。

當前對護理培訓的創(chuàng)新需求，越來越顯現(xiàn)出來。護理培訓者應具備創(chuàng)新理念，應用新型培訓工具，將科學管理、精細化管理與激發(fā)和調(diào)動護理人員主動性和積極性結(jié)合起來，由“讓我學”，變?yōu)椤拔乙獙W”。而經(jīng)過標準培訓的受訓者，工作路徑清晰，工作環(huán)節(jié)緊密，工作操作標準，此案例恰恰沒有充分體現(xiàn)這些。若在多個環(huán)節(jié)及路徑中，每一個人操作按標準流程實踐，此案例的不良結(jié)果不會發(fā)生。隨著優(yōu)質(zhì)護理服務的深入和推進，護理模式的轉(zhuǎn)變在臨床普遍實施。

在案例背景中，護士未經(jīng)任何查對就將體溫描記，說明責任護士在管理患者的工作中，若想真正將全程、全面、連續(xù)的整體管理患者的理念落實到臨床實際中，需要進一步培訓，注重責任管理患者的內(nèi)涵，而不是表面形式。且在責任護士的交接之間，責任護士管理患者的職責及內(nèi)容標準間等環(huán)節(jié)都存有一定不嚴謹之處。同時，也從另一個側(cè)面體現(xiàn)出護理人員在日常的護理工作中，不能是機械地執(zhí)行工作，被動完成任務，而是要真正把“以患者為中心“的理念與工作內(nèi)容結(jié)合，將人性化的服務理念通過護理行為體現(xiàn)出來的重要性。一方面應通過責任護士和醫(yī)生與患者及家屬的良好溝通，如在病情交待環(huán)節(jié)，適度、清晰地講解和說明病情，創(chuàng)造良好的溝通氛圍，構建和諧的護患、醫(yī)患關系。另一方面，護理人員應具備嚴格、嚴謹?shù)姆梢庾R和法律觀念，學習法律知識，執(zhí)行法律規(guī)范與條款，保證患者安全的同時，也是對護理行為的保護。此案例還暴露出醫(yī)院在病案管理中存在一些不嚴謹之處，未嚴格落實國家對于病案管理的相關規(guī)范，在病案完善等方面，在醫(yī)院的日常工作中，存在法律法規(guī)執(zhí)行和落實不嚴格之處。

護理工作是通過細節(jié)、環(huán)節(jié)、行為體現(xiàn)的醫(yī)院管理，不是僅單一打針、發(fā)藥、生活護理的工作，是醫(yī)院管理理念、制度建設、人才培養(yǎng)等綜合管理的體現(xiàn)。管理者要用現(xiàn)代醫(yī)院的管理思路和模式，建立科學的機制和體制，形成標準、規(guī)范和流程，這是解決和調(diào)動臨床護理人員積極性的重要方面，也能更好地保證護理質(zhì)量的持續(xù)提高和患者安全。

護理管理也應重視護理記錄

河南駐馬店市第四人民醫(yī)院急診科 張鳳霞

病案是醫(yī)療行為的唯一載體,在司法審判中,病案是證明醫(yī)療行為正確與否的主要證據(jù)。但是，目前我國醫(yī)療機構中病案管理和書寫的混亂現(xiàn)象比較嚴重，不僅直接導致醫(yī)療糾紛，也給解決醫(yī)療糾紛的醫(yī)療技術鑒定和司法鑒定帶來困難，同時給醫(yī)療糾紛中的被告——醫(yī)院和醫(yī)務人員帶來不利，使之處于被動地位。書寫規(guī)范的醫(yī)療文書是安全和稱職從業(yè)者的標志，而不規(guī)范甚至缺陷的記錄會導致醫(yī)療糾紛等問題。護理文書是病歷的重要組成部分，它以客觀現(xiàn)實、數(shù)據(jù)說明問題，真實地反映患者情況，不僅反映整體護理實踐水平，也反映了護士的基本功，更是處理法律糾紛的依據(jù)，不認真記錄，或漏記、錯記等均可能導致醫(yī)療糾紛。

此案使得患者日益增強的法律意識與護士相對薄弱的自我保護形成鮮明的對照。如此缺陷，雖然與患者的死亡并沒有直接的利害關系，但卻造成患方對醫(yī)療護理行為的信任危機。由此可看出護士的工作態(tài)度、責任心，間接考量著醫(yī)院醫(yī)療水平及管理質(zhì)量。

護理記錄作為病歷的重要組成部分，是對患者實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄，也是患者病情、護理工作的記載，更是檢查衡量護理質(zhì)量的重要資料，它直接反映護士的文化素質(zhì)、思維方法、知識范圍、工作能力，折射出護理工作的內(nèi)涵，顯示護理工作的價值。

護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，必須建立在護士認真負責，深入病室，在全面了解患者身心情況，掌握重點病情動態(tài)和治療效果的基礎上，于交班前書寫。本案中的護理記錄，記錄的是主觀臆造出來的數(shù)據(jù)，暴露出了護理工作的缺陷和不足，完全違背了醫(yī)院對護理文書書寫的要求。

就像前面案例中所說，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時，即使院方醫(yī)療護理中沒有過錯，但存在問題的護理文件在法庭上作為證據(jù)使用時，就會幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療、護理工作中確實存在問題，使護士啞口無言，無法提供有效證據(jù)為自己辯護。

把未親眼所見、親手測量出來的情況隨意編造在護理文書上，即使實際過程沒有過錯，也難免使人對記錄的客觀性、嚴肅性、真實性產(chǎn)生懷疑。規(guī)范的護理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補醫(yī)師病歷的不足，更可以成為護士保護自身合法權益的重要佐證。因此，護理管理層面要定期、針對護理文件書寫存在的問題進行講解與點評。這是一個學習的過程，由各科護士長或資深護師對各類問題進行分析講解，指出存在的錯誤和缺陷，以及正確、規(guī)范的書寫方法?；蚶贸繒唤影鄷r間，由護士長對護理記錄中存在的問題及時進行點評，通過點評使護理人員認識到哪些記錄內(nèi)容不符合要求，哪些值得提倡，注重改進護理記錄的質(zhì)量及內(nèi)涵，從而實現(xiàn)護理記錄的持續(xù)質(zhì)量控制，文件書寫質(zhì)量檢查要避免只注重格式、整潔等表面上的內(nèi)容，而要在記錄內(nèi)涵質(zhì)量上下功夫，狠抓護理記錄書寫水平，真正提高護理文件書寫質(zhì)量。這種不間斷的訓練，既可提高護理人員書寫水平，對臨床護理工作又有現(xiàn)實的指導意義。

（轉(zhuǎn)載自《中國衛(wèi)生人才》）