慢性肝病或肝功能不全的患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥（例如ARDS），會增加患者的病死率。肝性腦病會引起患者意識障礙，導(dǎo)致其吞咽功能受損，患者可能會出現(xiàn)微誤吸（不引起嗆咳的誤吸），而低蛋白血癥會引起肺水腫。這都是肝病患者肺部并發(fā)癥的原因。同時，肝損傷患者的肺循環(huán)也會出現(xiàn)改變，從而出現(xiàn)肝肺綜合征（HPS）；有些患者也會出現(xiàn)門脈性肺動脈高壓（PPHTN），其發(fā)生機制牽扯到諸多炎癥因子的激活。另外，膽汁酸濃度異常會改變患者腸道微生態(tài)，從而從“胃腸道-肝-肺”軸上引起肺部并發(fā)癥。
慢性肝病患者會出現(xiàn)肺血管床重構(gòu)，出現(xiàn)彌漫性或局部血管擴張、肺終末動脈增生，從而引起肝肺綜合征或門脈性肺動脈高壓。肺部病變出現(xiàn)之后，患者會出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、右心功能不全，這又會反過來加重肝損傷，因此這類患者需要緊急干預(yù)。肝移植患者必須嚴(yán)密評估肺功能，原有的肺基礎(chǔ)病變會加重肝源性肺部并發(fā)癥，影響預(yù)后。
2.1 肝肺綜合征
肝肺綜合征的特點是肝病患者出現(xiàn)低氧血癥，且肺泡-動脈氧分壓差異常、肺內(nèi)出現(xiàn)分流。這類患者肺泡-動脈氧分壓差異常的標(biāo)準(zhǔn)指的是（不同年齡不同標(biāo)準(zhǔn)，均指平靜呼吸室內(nèi)空氣的情況下）：患者≤64歲，肺泡-動脈氧分壓差＞15mmHg；患者＞64歲，肺泡-動脈氧分壓差＞20mmHg?；颊哐鹾显降停畏尉C合征越嚴(yán)重。部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)發(fā)紺及杵狀指。肝肺綜合征患者可出現(xiàn)直立性低氧血癥；此外，低氧血癥的程度和肝臟病變嚴(yán)重程度不一定成正相關(guān)關(guān)系。
既往研究顯示，肝硬化擬接受肝移植患者中，肝肺綜合征發(fā)生比例為10%-30%，同時非肝硬化性肝損傷患者也會出現(xiàn)肝肺綜合征（例如休克引起肝損傷）、非肝硬化性門脈高壓。
右心功能受損后，患者出現(xiàn)肝淤血，會導(dǎo)致肝肺綜合征。肺損傷之后，右心負(fù)荷有可能進一步增加，會導(dǎo)致肝淤血，加重肝損傷。這說明，肝-心-肺存在相互作用。支持性治療（例如吸氧）或肝移植是這類患者主要的治療手段。肝肺綜合征患者機械通氣時間長、ICU滯留時間長、并發(fā)癥多且醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。
肝肺綜合征中，患者會出現(xiàn)右向左分流、通氣血流比例失調(diào)等變化，這一系列病變在肝臟功能恢復(fù)后可自行緩解，其恢復(fù)時間可長達數(shù)月。如果肝臟功能恢復(fù)，但低氧血癥持續(xù)存在，就需要進一步評估患者病情，明確是否存在解剖分流。
PPHTN在肝硬化患者中發(fā)生率約2%-8%，同樣，非肝硬化患者也可出現(xiàn)PPHTN。主要的癥狀為：呼吸困難、易疲勞、右心過負(fù)荷（頸靜脈怒張、三尖瓣反流）。這類患者必須先排除其他引起肺動脈高壓的病因，然后才可診斷為PPHTN。
PPHTN患者治療的首要任務(wù)是降低其肺動脈壓力。治療方法主要包括吸入或靜脈使用前列腺素、西地那非、波生坦。肺動脈高壓患者需要進一步評估是動脈性肺動脈高壓還是靜脈性肺動脈高壓。靜脈性肺動脈高壓可以通過容量管理進行糾正。接受肝移植的肺動脈高壓患者預(yù)后欠佳，肝移植僅適用于輕度肺動脈高壓患者或?qū)λ幬镏委熡蟹磻?yīng)的肺動脈高壓患者，治療后平均肺動脈壓力＜35mmHg。
本文首發(fā)于慢慢學(xué)重癥 作者徐州市中心醫(yī)院 李祥全
聯(lián)系客服
