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高血壓：不為人知的百年歷史

　　在世界范圍內(nèi)，高血壓是疾病致殘的首要原因，號稱“沉默的殺手（silent killer）”。但遺憾的是，近百年來，關于高血壓的治療、危險因素尤其是治療靶點的認識仍然存在著爭議，未解之謎甚至謬論。近日發(fā)表于Circulation的一篇文章在結合目前我們對高血壓的認識基礎之上，看看一百年前對高血壓的理解與現(xiàn)在有何不同？

首先認識高血壓危害的竟然是保險公司

　　一個世紀以前，高血壓的危害性就已經(jīng)有了一定的認識，但在那個時候，對高血壓最感興趣的并不是醫(yī)藥行業(yè)，而是醫(yī)療保險行業(yè)。早在1927年，芬蘭的一家醫(yī)學雜志就發(fā)表了一篇關于高血壓的社論，其作者是一位著名的醫(yī)學權威人士和一家大型壽險公司的執(zhí)行董事。

　　在20世紀初，美國保險公司通常拒絕為血壓（多指收縮壓）高出平均水平12mmHg以上的人群提供人壽保險的服務，彼時收縮壓的平均水平大約為120-135mmHg。因此60多歲血壓高于147mmHg的人將不在保險公司的承保范圍內(nèi)，保險公司的理由也十分簡單明了，即這一血壓水平會增加死亡風險。

　　根據(jù)西北共同人壽保險公司在1907-1921年的一項后續(xù)研究顯示，血壓每增加10-14mmHg，死亡率就會增加60%，在不同年齡組中，高血壓對30-50歲人群的影響最大，而一些老年高血壓患者可以相對健康地存活更長時間。在抗高血壓治療尚未成熟的情況下，這些已有百年歷史的老數(shù)據(jù)為高血壓的風險本質(zhì)提供了有趣的視角，研究得出的結論很清楚：“血壓水平超出正常水平越多，生命就越脆弱。”

“紅色”高血壓活得長，“白色”高血壓活得短

　　那個時候人們曾把高血壓的患者根據(jù)外表的體格體型分為兩類，一類為“紅色”，一類為“白色”。“紅色”的人強壯、肥胖、多血質(zhì)，他們可以在合并高血壓的情況下活得更久一些。而“白色”則沒有那么健壯，經(jīng)常出現(xiàn)“腎硬化（nephrosclerosis maligna）”。歷史上曾有過這樣一個高血壓患者從紅色轉變?yōu)榘咨睦樱蔷褪歉惶m克林·羅斯福(Franklin D. Roosevelt)總統(tǒng)，他在中年時期身強力壯，而二戰(zhàn)后很快就變得體弱多病。1945年，羅斯福死于腦溢血，他的長期高血壓此時已轉為惡性，收縮壓在200-300mmHg之間。

降壓靶點爭議持續(xù)，老年人收縮壓應該多少？

　　1960s年代就已經(jīng)有了隨機對照試驗證實了降壓治療的獲益，但是關于降壓治療靶點的爭論卻一直持續(xù)到了今天。2015年的SPRINT研究是我們首次發(fā)現(xiàn)<120mmHg的降壓靶點能夠比我們通常認為的<140mmHg的降壓靶點帶來更多獲益，即使是在75歲以上高齡人群中也是如此。

　　上個世紀還有一個高血壓相關的觀點至今影響深刻，那就是收縮壓比舒張壓更為“重要”，若收縮壓和舒張壓之間的差值即脈壓差減小的話，說明心臟的儲備功能已經(jīng)耗竭了。這一觀點解釋了一個流行病學研究中關于血壓的悖論，即收縮壓稍高一些的老年人似乎比收縮壓較低的老年人更為長壽。這一悖論加上對腦血流關注不足的擔憂使得過去很長一段時間內(nèi)都認為正常的SBP應該等于年齡 100mmHg，即年齡越大，SBP應當越高，即使90年前就有人明確指出了這一觀點的錯誤。直到2008年的HYVET研究徹底推翻了這一論點，該研究證實了在80歲以上的人群中，SBP控制在160mmHg以下可以顯著降低總死亡率。

白大衣高血壓及高血壓相關代謝疾病

　　血壓的變異性的重要性在1920s年代就引起了人們的關注，雖然那個時候還沒有白大衣高血壓的概念，但已經(jīng)建議要控制診室發(fā)現(xiàn)的血壓升高。血壓波動較大被視為心臟神經(jīng)癥的一個表現(xiàn)，但可能隨著時間的推移會發(fā)展為真正的高血壓。經(jīng)過幾十年的討論，白大衣高血壓不再被認為是良性表現(xiàn)，至少需要后續(xù)進行密切隨訪。此外，雖然那個年代還并沒有代謝綜合征這一概念，但是人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了高血壓和糖尿病以及痛風之間存在一些聯(lián)系。

　　總的來說，一百年前我們就已經(jīng)意識到了高血壓是一種疾病，而非僅僅是一個癥狀或是危險因素，血壓的升高是多種終末器官發(fā)生病理改變的病因，包括心臟、大腦、腎臟。但是科學的道路通常都是崎嶇蜿蜒的，我們過去對高血壓也有很多不正確的認識，臨床和基礎的研究正在不斷的進行完善和修正。

75歲以上人群采用他汀 依折麥布聯(lián)合強效降脂較單用他汀更優(yōu)

在急性冠脈綜合征的人群中，不良事件的風險是隨著年齡的增加而增加的。據(jù)統(tǒng)計，盡管ACS人群中75歲以上人群僅占6%，但是75歲以上的死亡率卻占了總體死亡率的65%。既往有研究顯示在平均年齡60歲的ACS人群中，高強度的降脂策略能夠進一步降低心血管事件的風險，但是鑒于相關研究數(shù)據(jù)的缺乏，在更高齡的人群中是否也同樣如此卻不得而知。因此，目前的臨床指南以及其他非他汀類降脂藥物相關的更新意見都認為，在75歲以上的人群中優(yōu)先進行中等強度的他汀類藥物治療而不應常規(guī)進行高強度的降脂治療。

近日發(fā)表于JAMA子刊的一項來自IMPROVE-IT研究的亞組研究對75歲以上高齡人群中應用他汀 依折麥布的強效降脂治療的獲益進行了探究。既往的IMPROVE-IT研究發(fā)現(xiàn)依折麥布聯(lián)合辛伐他汀可使平均LDL水平降至54mg/dL，并改善ACS患者的心血管預后，但原始的研究中僅有15%左右的人群是大于等于75歲的，此次的亞組研究則專門針對所有受試者的年齡進行了分組，共分為65歲以下（n=10173）、65-74歲（n=5173）、74歲及以上（n=2798）三組。

對比分析發(fā)現(xiàn)，這三組中，他汀 依折麥布組的不良預后絕對風險降低幅度最大的就是74歲以上組，降低了8.7% (HR, 0.80; 95% CI, 0.70-0.90)，其他兩組分別為0.9%（HR, 0.97; 95% CI, 0.90-1.05）和0.8%（HR, 0.96; 95% CI, 0.87-1.06）。

這一結果顯示與他汀單藥治療相比，急性冠脈綜合征住院患者接受他汀 依折麥布得高強度治療可進一步降低血脂水平，且在75歲及以上患者中絕對風險降低幅度最大，獲益最為明顯。并且在老年患者中，他汀加依折麥布并沒有帶來任何安全問題。這些結果將對有關降低老年人血脂水平的指南建議具有一定的指導意義。

近些年來，隨著人口的老齡化，年齡相關的瓣膜退行性病變已經(jīng)逐漸取代瓣膜風濕性病變成為瓣膜功能不全的主要病因。而瓣膜疾病通常意味著預后不佳以及為數(shù)不多的價格高昂的治療方案，即瓣膜的修復術和置換術。因此，明確瓣膜疾病的危險因素以及尋找有效的瓣膜性心臟病的預防手段是十分有必要的。

既往有研究顯示高血壓是瓣膜退行性疾病的相關危險因素之一，但是大部分數(shù)據(jù)都是來自于橫斷面的研究，而近日發(fā)表于JAMA子刊的一項來自英國的隊列研究為血壓升高和瓣膜病變之間的相關性提供了更為可靠的依據(jù)。

該研究納入了329237名符合研究納排標準的受試者，對其進行血壓的測量以及收縮壓升高相關的遺傳學的檢測，其中有3570人（1.08%）被診斷為瓣膜性心臟?。ㄖ鲃用}狹窄1491例[0.45%]；主動脈返流634例[0.19%]；二尖瓣返流，1736[0.53%]）。研究并非單純地用收縮壓的測量數(shù)據(jù)作為血壓水平的判定依據(jù)，而是根據(jù)受試者基因遺傳學的表型進行血壓水平的計算。

研究結果顯示，收縮壓每增加20mmHg，主動脈狹窄 (OR 3.26;95% CI, 1.50-7.10)、主動脈反流（OR, 2.59;95% CI, 0.75-8.92）以及二尖瓣返流（OR, 2.19;95% CI, 1.07-4.47）的風險均會有明顯增加，尤其是主動脈瓣狹窄的風險增加至原來的3倍。

吸煙是公認的心腦血管疾病的基本危險因素之一，盡管早前就有研究顯示吸煙同樣增加外周血管疾?。≒DA）的風險，但是并沒有研究對比過吸煙究竟對哪一種疾病影響最大。

近日來自于JACC的ARIC研究，納入了13355名年齡在45-64歲之間基線無動脈粥樣硬化的的受試者，其中25%的人正在吸煙，31%的人曾經(jīng)吸煙，44%的人從未吸煙。經(jīng)過26年的隨訪，觀察了吸煙年限與冠心病、中風和外周血管疾病風險之間的劑量-反應關系。

結果顯示，這種相關性在外周血管疾病中最為明顯，與從不吸煙的人相比，那些過去至少吸了40包煙的人患PAD的幾率是其3.68倍，患CHD的幾率是2.14倍，患中風的幾率是1.81倍。

研究者表示，在幾十年的隨訪中，吸煙較重的人患冠心病、中風和外周動脈疾病的風險較高，但吸煙與周圍疾病的關系最為密切。更重要的是，即使戒煙后5年內(nèi)這些風險開始降低，與從未吸煙的人相比，曾經(jīng)吸煙的人患PAD的風險長達數(shù)十年，最高可達30年，患冠心病的風險可達20年，PAD比冠心病或中風的風險持續(xù)時間更長。

相關專家指出，目前還不清楚為什么吸煙會對PAD有如此大的影響，“也許這與小血管有關，也許這與下肢血管本身的特點有關，但我們并不完全理解為什么這些血管更容易受到煙草的影響。”此外，根據(jù)該研究顯示的吸煙持續(xù)多年產(chǎn)生的不良作用，公共衛(wèi)生學的專家強調(diào)，我們應該盡早戒煙。

在吸煙方面，JACC近期的另外一項研究中，研究者們發(fā)現(xiàn)，低教育水平和亞臨床動脈粥樣硬化之間的關系在很大程度上是由吸煙增加介導的。

“吸煙仍然相當普遍，尤其是在收入較低的社會經(jīng)濟階層?？赡芪覀冋J為電子煙更健康，但者并未得到證實?！北M管目前總體吸煙率呈下降趨勢，但研究者補充說，“仍有一些人口群體頑固地普遍地吸煙，”確定應該戒煙的人群是比較困難的，而最好的辦法是預防，從源頭降低吸煙率。

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