作者:天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 邊波
經(jīng)常碰到這樣的高血壓病例,在我們高血壓病房管理中約占1/4:
突發(fā)血壓激升,可達(dá)180/110mmHg,甚至更高。并伴心悸、心跳明顯加速,頭痛,微微出汗,肢體顫動,口唇發(fā)麻等,部分病人還可以合并胸部不適、胸悶等。經(jīng)常被送往急診室進(jìn)行緊急處理。持續(xù)半小時~2小時左右緩解。緩解后又恢復(fù)如常。什么病呢?
病人在輸入主訴關(guān)鍵詞網(wǎng)上檢索后,甚至許多醫(yī)生也會有這樣的第一印象——嗜鉻細(xì)胞瘤。
什么是嗜鉻細(xì)胞瘤?
嗜鉻細(xì)胞瘤為起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤,主要分泌兒茶酚胺,根據(jù)腫瘤來自交感神經(jīng)或副交感神經(jīng),將副神經(jīng)節(jié)瘤分為副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤(包括化學(xué)感受器瘤、頸動脈體瘤等)及交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤(包括腹膜后、盆腔及縱隔后的副神經(jīng)節(jié)瘤)。
嗜鉻細(xì)胞瘤主要來源于腎上腺,約10%在腎上腺外,10%呈惡性,10%為家族性,10%出現(xiàn)于兒童,10%瘤體在雙側(cè),10%為多發(fā)性。
臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過量有關(guān),表現(xiàn)有高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖、多汗。
典型的陣發(fā)性發(fā)作常表現(xiàn)為血壓突然升高,可達(dá)200~300mmHg/130~180mmHg,伴劇烈頭痛,全身大汗淋漓、心悸、心動過速、心律失常、心前區(qū)和上腹部緊迫感、疼痛感、焦慮、恐懼或有瀕死感、皮膚蒼白、惡心、嘔吐、腹痛或胸痛、視力模糊、復(fù)視,嚴(yán)重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。
是不是類似于我們前面的描述?這些病例都是嗜鉻細(xì)胞瘤了嗎?
No No No!
許多病例在進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤專項檢查后沒有任何發(fā)現(xiàn)。要知道嗜鉻細(xì)胞瘤在高血壓病人中患病率僅為0.05%~0.2%。
今天我們隆重介紹另幾個名詞:
發(fā)作性高血壓
發(fā)作性高血壓(Paroxysmal hypertension):指短時血壓發(fā)生明顯升高,伴兒茶酚胺釋放過多有關(guān)的癥狀,如:心悸、出汗、呼吸急促、潮紅或蒼白、震顫、瀕死感等或無癥狀,發(fā)作間歇期血壓正?;蜉p度增高,無明確定義,可增加心腦血管事件發(fā)生。常包括嗜鉻細(xì)胞瘤、假性嗜鉻細(xì)胞瘤(pseudopheochromocytoma)、驚恐發(fā)作(panic attack)、過度通氣(hyperventilation syndrome)等。嗜鉻細(xì)胞瘤僅占發(fā)作性高血壓的2%,但臨床必須首先除外。
假性嗜鉻細(xì)胞瘤
假性嗜鉻細(xì)胞瘤:指臨床表現(xiàn)酷似嗜鉻細(xì)胞瘤,但實驗室檢查找不到嗜鉻細(xì)胞瘤證據(jù)。
情緒性高血壓
情緒性高血壓(emotional hypertension):泛指與情緒障礙有重要關(guān)系的發(fā)作性高血壓??梢允羌毙郧榫w反應(yīng),也可以是潛意識中的情緒反應(yīng)。
常見的情緒障礙
急性情緒:焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作、災(zāi)難事件刺激(較易識別)。
潛意識情緒:患者有意/無意否認(rèn)情緒刺激,患者認(rèn)為已經(jīng)從災(zāi)難事件刺激中緩解,但刺激仍存在于潛意識中,甚至可在愉快的放假和放松狀態(tài)中發(fā)作。
需要醫(yī)生取得患者信任并仔細(xì)探究。每一個情緒性高血壓病人后面都有一個故事。
問診技巧:因為病人多對情緒應(yīng)激和心理障礙具有恥感,多數(shù)病人會采取防御心理。醫(yī)生一問就矢口否認(rèn)。問診多不能取得滿意的結(jié)果。建議在高血壓問診中要首先充分展現(xiàn)醫(yī)生自己的專業(yè)水平,讓病人對醫(yī)生產(chǎn)生高度信任感。其次要采取迂回戰(zhàn)術(shù),先不問情緒先問睡眠,這類病人多有入睡困難或早醒問題,睡眠淺,多夢,且夢多是不愉快的。再次要從家屬處得到更多有效的信息,不能光聽病人否認(rèn)。也要給病人一定時間思考,也許明天病人就愿意告訴你他的故事。記住也要充分保護(hù)病人的隱私。
情緒性高血壓的處理
首先應(yīng)進(jìn)行必要實驗室檢查除外嗜鉻細(xì)胞瘤及其它引起發(fā)生發(fā)作性高血壓的急性疾病。并通過仔細(xì)詢問病史、輔助以必要的心理測評量表??膳R床診斷為情緒性高血壓。
情緒性高血壓藥物治療
【精神藥物】
發(fā)作期:快作用藥,如阿普唑侖、地西泮
預(yù)防發(fā)作:抗抑郁藥、抗焦慮藥,如SSRI
心理干預(yù),鼓勵患者,切忌醫(yī)療病危暗示(部分患者發(fā)作是醫(yī)源性的)
必要時專業(yè)心理精神醫(yī)師介入。
【降壓藥物】
以短效藥物為主,有條件可應(yīng)用靜脈降壓藥,并血壓監(jiān)護(hù),防止降壓過度。
如患者長期血壓控制較穩(wěn)定,并不需要因為發(fā)作性高血壓改變長期降壓藥處方。
關(guān)注高血壓,關(guān)注睡眠,關(guān)注情緒
醫(yī)學(xué)以人為本
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