中國(guó)這片土地上似乎總是少不了的災(zāi)難，地震、天災(zāi)，幾乎年年都有。從防疫來說，也幾乎年年不太平。大概是2003年的SARS給公眾的印象太深刻了，全國(guó)上下都對(duì)呼吸道傳染病保持特別高度的警惕。而“豬流感”、“禽流感”之類也總跳出來挑逗公眾的神經(jīng)，從上到下，搞監(jiān)測(cè)的、搞防控的忙得不亦樂乎。一方面，賣“板藍(lán)根”的、賣“口罩”的趁機(jī)發(fā)財(cái)，另一方面則是倒霉的養(yǎng)殖戶的欲哭無淚。媒體上更是熱鬧，患者人數(shù)和發(fā)病地區(qū)天天更新，五花八門的防治方劑甚至香囊都跟著起哄。然而不管怎么說，自SARS以來，我們?cè)谶@類傳染病防控上是花了大氣力的，各級(jí)政府都投入了大量資源嚴(yán)防死守。其實(shí)從專業(yè)角度看來，“禽流感”也好，“豬流感”也罷，無論是H1N1還是H7N9，固然引人眼球，卻不是威脅中國(guó)人健康的主要因素。
在過去近30年中，國(guó)內(nèi)85%的死亡歸因于惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒等幾種原因。對(duì)于普通公眾來說，這些都是實(shí)實(shí)在在的健康威脅。目前對(duì)這些疾病及其相關(guān)因素的防控上是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能讓人滿意的，例如，有資料表明只有不到5%的高血壓患者能夠完全控制血壓。如若忽視諸如高血壓、糖尿病等由不良生活習(xí)慣相關(guān)的慢性病及其相關(guān)因素的防控，將對(duì)未來普通公眾的健康產(chǎn)生極大的威脅。對(duì)于一些疾病來說，在一些過去固有的“近慮”仍然在產(chǎn)生重大影響的同時(shí)，另一些“遠(yuǎn)憂”的輪廓已經(jīng)展露在地平線上了，預(yù)示了我們也許并不美妙的未來。其中，“腰子”病——慢性腎臟?。–KD）就是其中一種。
“腰子”即腎臟，腎臟是泌尿系統(tǒng)的主要器官，生成尿液，并通過排泄代謝廢物，分泌激素等方式，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和新陳代謝的正常進(jìn)行。因腎臟位于腰部?jī)蓚?cè)后方而俗稱“腰子”，并因春晚和本山大叔的那張臉聯(lián)系起來，于是也就常帶了某種詼諧的成分。不過，腎臟疾病可就不那么詼諧了。
慢性腎臟?。–KD）是由各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個(gè)月）。包括腎小球?yàn)V過率（GFR）正常和不正常的病理損傷，尿液或血液成分異常及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降超過3個(gè)月，稱為慢性腎臟病。美國(guó)將CKD分為5期，其中3期和我國(guó)慢性腎衰的腎功能失代償期相當(dāng)，5期和尿毒癥期相當(dāng)。若患上CKD而不進(jìn)行醫(yī)治，最終將進(jìn)展至終末階段即尿毒癥，這個(gè)階段目前來說治療手段只有進(jìn)行透析或腎移植來維持生命。而它的危害還不止于此，CKD自身或合并心血管事件等都可以增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。有資料表明，即便是輕中度的腎功能下降也可能增加20%的死亡風(fēng)險(xiǎn) 。而另一方面，CKD會(huì)帶來沉重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，據(jù)美國(guó)專業(yè)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)，CKD患者占醫(yī)療保險(xiǎn)人群的7%，而花費(fèi)卻是總支出的24%。慢性病一旦合并CKD，醫(yī)療費(fèi)用將倍增。有人因此稱CKD為醫(yī)療支出的放大器。由此可見，CKD是典型的要財(cái)也要命。
CKD如此勞財(cái)害命，那么其流行程度如何呢？全球來說，CKD是一種具有高發(fā)特點(diǎn)的疾病。美國(guó)的全國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）1999-2004的數(shù)據(jù)表明美國(guó)成年人群中CKD的發(fā)病率比之前大幅上升，約為13% ；挪威的調(diào)查表明發(fā)病率約為10.2% ，其他發(fā)達(dá)國(guó)家也有同樣的高流行性。
在我國(guó)，2008年報(bào)告北京市CKD的發(fā)病率約為13%，廣州和上海的調(diào)查也有類似的發(fā)病率。去年（2012年）《柳葉刀》登載了由王海燕教授領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)全國(guó)性范圍調(diào)查，從2007年1月到2010年10月的調(diào)查表明中國(guó)成人發(fā)病率約為10.8%，有些地區(qū)的發(fā)病率甚至高達(dá)18.3%，估算全國(guó)約有接近1.2億患者。這個(gè)數(shù)量和全國(guó)的乙肝攜帶者數(shù)量差不多。顯然，CKD不是什么“少見病”，但似乎我們很少聽到周圍有多少人得了慢性腎病，這是由多種原因所導(dǎo)致的，CKD在我國(guó)具有低知曉率的特點(diǎn)，只有12.5%的患者知曉自己患有CKD 。大部分CKD患者并不知道自己患病，而事實(shí)上很多人發(fā)現(xiàn)就醫(yī)的時(shí)候已經(jīng)是尿毒癥了。
截止2010年，我國(guó)接受血液凈化治療的登記患者約為22萬人，尚有80%的尿毒癥患者不能接受血液凈化治療；按此估算，我國(guó)尿毒癥患者可能在百萬人以上。
1.2億慢性腎病患者，百萬人規(guī)模的尿毒癥患者，這顯然已經(jīng)是一種極現(xiàn)實(shí)的健康威脅。而這一切可能僅僅是“近慮”而已。
一般來說，在發(fā)展中國(guó)家，罹患CKD的主要因素是腎小球疾病，發(fā)達(dá)國(guó)家則多為高血壓和糖尿病。例如在美國(guó)，近三分之二尿毒癥患者的原發(fā)病為高血壓或糖尿病，腎小球腎炎僅僅占不足10%。
這是一份普通的報(bào)告：六安市2001-2011年十年間的就診CKD患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明導(dǎo)致CKD的主要病因是原發(fā)性腎小球疾病，占53.4%；糖尿病占25.35%；高血壓病占13.28%。在對(duì)北京，廣州及上海的調(diào)查中，提示罹患早期CKD的主要因素是高血壓與糖尿病。對(duì)于CKD的終末階段尿毒癥期，需要進(jìn)行血液凈化的人群調(diào)查表明，2010年原發(fā)性腎小球疾病為57.4%，糖尿病腎病為16.4%，高血壓腎損傷為10.5%，同年，北京新進(jìn)入透析的患者中，糖尿病所占比例已經(jīng)超過腎小球腎炎。
這反映了我們所面對(duì)的一種現(xiàn)實(shí)，即一方面是貧困，因社會(huì)發(fā)展水平低關(guān)聯(lián)的腎小球疾病仍然是導(dǎo)致罹患CKD的重要原因，但另一方面由高血壓、糖尿病這些和不良生活習(xí)慣相關(guān)的“富貴病”所導(dǎo)致的CKD不僅開始出現(xiàn)了，并且在部分地區(qū)開始影響透析人群。同時(shí)，目前我國(guó)CKD患者中只有1.6%患者處于相當(dāng)于腎臟功能失代償期CKD3期，而美國(guó)為7.7%，而挪威為4.2%。這意味著未來我們非?？赡軐⒚媾R腎衰乃至尿毒癥患者大量增長(zhǎng)的這樣一個(gè)局面?？芍^“近慮”未去，“遠(yuǎn)憂”已經(jīng)迫在眉睫了。
對(duì)CKD高危因素的研究表明，未來我們所面臨的CKD高發(fā)的情況可能僅僅是開始。關(guān)于CKD的高危因素，公認(rèn)的包括有：1、年齡；2、高血壓，糖尿病，肥胖和心血管疾病等慢性非傳染疾?。?、其他因素如家族史，肝炎感染等，特別需要注意的是腎毒性藥物（包括非甾體類抗炎藥物和馬兜鈴酸類中藥）的影響等等。
CKD的首要因素是年齡。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，老年人CKD的患病率可高達(dá)30%。盡管有學(xué)者質(zhì)疑這里面有將生理性的“自然下降”和早期腎損傷混淆的過度診斷的問題，但老齡化將帶來CKD發(fā)病率的上升是不爭(zhēng)的事實(shí)。而另一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是中國(guó)的人口的加速老齡化。目前，我國(guó)的老齡人口所占比例為8.4%，而美國(guó)和挪威分別為12.3%和14.7%。2005年我們國(guó)家的年齡中位數(shù)達(dá)32.6歲，預(yù)計(jì)2050年是49.8歲。顯然，未來我們將跑步進(jìn)入老齡化社會(huì)，這必然也會(huì)提高CKD的發(fā)病率。
高血壓和糖尿病與CKD的發(fā)生關(guān)系密切，有消息稱糖尿病患者約30%將合并糖尿病腎病。在日益富裕起來的中國(guó)，高血壓和糖尿病發(fā)病率在持續(xù)上升，患者人群數(shù)量龐大。2002年，大約有1.53億中國(guó)成年人患有高血壓，2009年有報(bào)道稱患者約有兩億，且每年新增加1000萬人。糖尿病，1996年我國(guó)發(fā)病率為4.6%，2004年為6.4%，2010年的新聞報(bào)道約為9.7%，即約0.92億人。在高血壓、糖尿病高發(fā)的同時(shí)，低知曉率，低控制率是另一個(gè)特點(diǎn)。以高血壓為例，只有24%的人知曉其患病，只有19%的人正在接受抗高血壓藥物。這反應(yīng)了我們對(duì)于這些由于不良生活習(xí)慣相關(guān)的“富貴病”預(yù)防和控制的現(xiàn)狀。對(duì)于高血壓、糖尿病防控的不利局面，意味著未來將有大量的高血壓、糖尿病患者合并CKD。
在我們國(guó)家醫(yī)療行業(yè)當(dāng)中有一個(gè)非常有“特色”的東西，那就是中醫(yī)藥。自90年代末開始發(fā)現(xiàn)中藥馬兜鈴酸（aristolochic acid，AA）的問題后，全世界除了我國(guó)大陸地區(qū)以外基本已經(jīng)將馬兜鈴酸類草藥禁用，而我們由于種種原因，保留了大量品種。具Zhang Jian等報(bào)告，對(duì)3種最常用的含馬兜鈴酸藥物（龍膽瀉肝丸，排石顆粒/排石沖劑，冠心蘇合丸）的問卷調(diào)查，估算中國(guó)成年人群中長(zhǎng)期（每周至少兩次，超過2個(gè)月以上）攝入含馬兜鈴酸的人群約為1.5%，這樣估算約為一千六百萬以上，而這應(yīng)該僅僅是受馬兜鈴酸危害人群最小估算數(shù)字。由于馬兜鈴酸與DNA結(jié)合不可逆，因此一次服用即便是馬兜鈴酸含量很低也可能帶來相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，曾經(jīng)一次服用過含馬兜鈴酸的人群應(yīng)該遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)字。臺(tái)灣大學(xué)王德榮教授對(duì)臺(tái)灣地區(qū)20萬人進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果顯示，有39%的人曾經(jīng)服用過馬兜鈴酸的中藥材。大陸曾服用馬兜鈴酸中藥的人數(shù)比例即便不比臺(tái)灣的更高，哪怕是只有20%，也是2億人以上的恐怖數(shù)字。即便是現(xiàn)在停止使用這些藥物，其后續(xù)影響仍然要延續(xù)數(shù)十年，可是，我們的主管部門現(xiàn)在仍然采取的是掩耳盜鈴的方式無視這些問題，甚至給孩子的藥物中也是如此。
除此以外，快速增長(zhǎng)的肥胖人群，龐大的肝炎人群，對(duì)于煙草工業(yè)危害的短視做法等等等等，這些都表明，中國(guó)未來CKD的防控是極不樂觀的。
以上所述情況表明，未來CKD的發(fā)病率將有可能繼續(xù)升高；同時(shí)，目前我們中CKD患者多為新發(fā)，隨著未來這些CKD患者進(jìn)入失代償期和尿毒癥期，我們有可能將面臨千萬人級(jí)別腎功能失代償患者和現(xiàn)在若干倍的尿毒癥患者人數(shù)。目前，我國(guó)每名透析患者的花費(fèi)約為人民幣10萬元，若我國(guó)尿毒癥患者達(dá)到300百萬的規(guī)模，若全體都能進(jìn)行血液凈化治療，則意味著將為其支付3000億元人民幣的醫(yī)療費(fèi)用。這將對(duì)于我們整個(gè)社會(huì)和我們正在建立的醫(yī)療體系將帶來兩難的選擇：若將CKD患者納入醫(yī)療保障，昂貴的費(fèi)用有可能拖垮整個(gè)醫(yī)療保障體系；而若不進(jìn)行救治，社會(huì)成本代價(jià)將極其高昂。
人無遠(yuǎn)慮必有近憂。單對(duì)慢性“腰子”病來說，則是遠(yuǎn)慮近憂的雙重挑戰(zhàn)。然而若能抓住目前這個(gè)機(jī)遇，提高防控力度，都意味著千百萬人和他們家庭命運(yùn)的改變。
腰子的說法或許戲謔，但“腰子”病的現(xiàn)實(shí)和未來則是毫無幽默可言的極其嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)，這個(gè)局面既考驗(yàn)整個(gè)社會(huì)，也在考驗(yàn)醫(yī)療體系管理者的智慧。
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