導(dǎo)讀：“一個原本認為需要開刀的病例，內(nèi)科醫(yī)生看了說，這個可以用藥；而另一個內(nèi)科病例，外科醫(yī)生看了會說：還在用藥？趕緊開刀吧！這種不同學科的碰撞很有意思。”
作者：林菲菲 來源：“醫(yī)學界雜志”微信號
明亮的讀片燈上，CT片上的小結(jié)節(jié)在幾位醫(yī)生的眼中暴露無遺。
呼吸科主任問道：“會不會是隱球菌感染？”
影像科主任指著圖像上的一點：“這里還有一些小粗糲點?！?/span>
“但這里也是結(jié)核的好發(fā)部位。你見過隱球菌感染的結(jié)節(jié)球嗎？像豆腐渣一樣?！毙赝饪浦魅翁嵝?。
“結(jié)核沒有足夠的依據(jù)，反復(fù)查痰都是陰性。空洞也比較干凈。有沒有可能是腫瘤？”
胸外科主任搖搖頭：“不太像?！?/span>
影像科主任：“它的壁薄，光滑，通透，感覺更像炎癥。”
--你也許以為這是一個院內(nèi)會診的場景。的確，在形式上，它像是一種“會診”，但與普通會診不同的是，它每周都在固定的辦公室舉行，參與人員也相對固定，還對門診病人開放。從今年4月開始，每周四下午，在復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院南院（上海市公共衛(wèi)生臨床中心），來自胸外科、呼吸科、結(jié)核科、介入科、影像科等多個科室的專家都會坐在這里，而這個多學科綜合治療（multi-disciplinary team，MDT）辦公室，專為肺結(jié)節(jié)患者開設(shè)。
“小結(jié)節(jié)，大問題”
復(fù)旦大學碩士研究生導(dǎo)師、胸外科主任宋言崢解釋說，肺部的一個小陰影有多種可能：可以是纖維結(jié)節(jié)、鈣化點、霉菌感染、良性腫瘤、癌癥、結(jié)核、胸外畸形等等。
“小結(jié)節(jié)，大問題。越小越麻煩?！彼沃魅伪硎?，對肺結(jié)節(jié)，究竟是什么診斷、需不需要開刀，沒有哪個專科醫(yī)生能直接給出肯定的判斷。由于有較多的疾病需要鑒別診斷，肺結(jié)節(jié)極容易被誤診、誤治。在公衛(wèi)中心，不少輾轉(zhuǎn)尋來的患者身后都有一段波折的求醫(yī)經(jīng)歷。
“病人先跑去內(nèi)科，內(nèi)科又轉(zhuǎn)給外科，外科發(fā)現(xiàn)是結(jié)核，又跑來我們醫(yī)院結(jié)核科。中間可能做了許多不必要的檢查，不必要甚至是錯誤的治療?！?/span>
通過多次討論，公衛(wèi)臨床中心決定組建肺結(jié)節(jié)MDT門診，專門接收肺結(jié)節(jié)患者。
MDT模式源于上世紀90年代，最早由美國提出，即多個科室專家通過定期會診形式，制定適合患者的最佳治療方案。在歐美等國家，MDT模式已成常態(tài)。2007 年，英國 NHS 甚至還做了立法，規(guī)定每一位癌癥患者都需經(jīng)過MDT綜合治療。
宋主任介紹說：“MDT模式在腫瘤的診治上開展較早，應(yīng)用也較成熟。有些腫瘤，單科醫(yī)生無法明確是做化放療還是手術(shù)，而MDT就讓不同學科醫(yī)生各抒己見，提供自己的專業(yè)知識，通過討論得出最佳的治療方案。而肺結(jié)節(jié)也和腫瘤一樣，存在相似的問題。”
智性的碰撞
通過MDT，患者可以一次就把相關(guān)科室的醫(yī)生都看了，避免了誤診、誤治，也節(jié)省了患者的時間，提高診療效率。而且比起單科診療，MDT能得出最優(yōu)的診療方案，使患者最大化地獲益。
不過，患者并非MDT的唯一獲益者。門診部副主任高加林負責MDT項目的人員調(diào)配，他向《醫(yī)學界》介紹說，目前MDT門診收費是一次200元，“我們請來會診的不少專家一次特需門診就收200，這么多專家也還是200，但大家的積極性都還不錯，吸引這些醫(yī)生參與的，絕非經(jīng)濟效益?！?/span>
宋主任表示，MDT提供了一個很好的學習交流平臺，并通過討論做出規(guī)范化診療--而學習的機會，以及一個疑難雜癥的最優(yōu)診療方案，對許多醫(yī)生而言都具有無法抗拒的吸引力。
“可能一個原本認為需要開刀的病例，內(nèi)科醫(yī)生看了會說，這個可以用藥；而另一例內(nèi)科病例，比如一個3厘米的腫瘤，外科醫(yī)生看了會說：還在用藥？趕緊開刀吧！這種不同學科的碰撞很有意思?！彼沃魅涡Φ溃骸跋裎疫@樣在一個學科待久了，雖然說積累了很多經(jīng)驗，但思維難免會受限。在MDT，別的學科醫(yī)生一提醒，思維一碰撞，就會有‘哦，確實是應(yīng)該這樣’的驚喜?！?/span>
因此宋言崢認為，對醫(yī)生而言，MDT帶來的，更多的是智性上的啟發(fā)、專業(yè)上的獲益。
專科醫(yī)院的轉(zhuǎn)型需求
在各國，MDT模式主要應(yīng)用于腫瘤診治上，它會以肺結(jié)節(jié)聯(lián)合門診形式出現(xiàn)在公衛(wèi)中心，則與醫(yī)院自身的特色和發(fā)展需求有關(guān)。上海市公共衛(wèi)生臨床中心原以傳染病?？漆t(yī)院著稱。高主任笑道：“現(xiàn)在提到我們醫(yī)院，許多人還以為就是只看傳染病的?！?/span>
早在幾年前，這個傳染病醫(yī)院就發(fā)現(xiàn)，即使作為?？漆t(yī)院，只做傳染病是遠遠不夠的。
“很多病人去了醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)他們合并感染了結(jié)核、肝炎，不管主訴是什么，就一股腦兒都轉(zhuǎn)到我們這里來了。他（她）們也許是孕產(chǎn)婦，也許是心血管病患者，也許是腫瘤患者?！?/span>
原先公衛(wèi)中心并沒有相應(yīng)的專業(yè)科室，但又不能將這些來尋求最后的“救命稻草”的患者拒之門外，所以剛開始的做法是請外院醫(yī)生會診。為提高診療效率，公衛(wèi)中心也逐漸成立了自己的功能科室，包括配備強大的影像科。高加林主任介紹說：“目前，我們醫(yī)院是全上海唯一一家當天就能取得影像檢查報告的三甲醫(yī)院?！?/span>
這些科室的組建，特別是去年底，加盟本市醫(yī)療航母--中山醫(yī)院，變身中山醫(yī)院南院，形成“大專科，小綜合”的格局。首先應(yīng)運而生的是肝病臨床中心MDT，緊隨其后的就是肺結(jié)節(jié)MDT門診，它整合了胸外科、呼吸科、結(jié)核科、介入科、影像科多個科室的資源，希望能成為醫(yī)院向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型路上的又一支探路先鋒，開辟出新的綜合診療服務(wù)。因此目前醫(yī)院給MDT提供了充足的資源，由院長張志勇為首席、肺外科領(lǐng)域的權(quán)威專家宋言崢主任擔任組長、門診部副主任高加林為行政負責人，為患者的檢查開通綠色通道，以確保MDT的順利開展。但這又引出項目是否可持續(xù)發(fā)展的問題。
MDT的“可持續(xù)發(fā)展道路”
在MDT門診中，據(jù)《醫(yī)學界》觀察，每位患者得到的平均會診時間為24分鐘，現(xiàn)場有5位副高及以上的專家，兩位病例匯報及記錄人員（由胸外科醫(yī)生兼任），即醫(yī)生的時間投入共168分鐘--這在普通門診，甚至特需門診，都是不可想象的。
《醫(yī)學界》不免提出自己的擔憂：在醫(yī)院高度重視的情況下，MDT能有這樣的配備和投入。但考慮到單次門診200元的掛號費，MDT能持久運作下去嗎？
高加林主任表示，后期醫(yī)院在管理上肯定還會繼續(xù)完善，調(diào)整出醫(yī)生和患者都滿意的收費。而宋言崢主任則認為，醫(yī)生們追求的不止是經(jīng)濟效益，還有專業(yè)上的獲益和社會效益?！皬膬?yōu)化資源配置、提高診療效率來說，MDT還具有不可忽視的社會效益。而且，病人把一條鮮活的生命交到你手上，把他治好了，醫(yī)生是有莫大的滿足感的?！?/span>
宋主任還希望引入他在馬里蘭大學醫(yī)學院時學到的經(jīng)驗：“他們是在每周五下午開展MDT討論，每次大約有二、三十人參加，坐滿一整間會議室。每個人從一周收治的病人中，拿出不能確診的疑難病例開展討論。這是非常好的學習方式。目前，我們的MDT都是大專家，但不排除將來也納入一些小醫(yī)生，加強學習和思維碰撞。只有當每個人都獲益了，這個項目才能持續(xù)發(fā)展下去?！?/span>
對MDT的推廣，宋主任還認為：“是否能良性運作，可能在管理模式上還需要繼續(xù)摸索。但我覺得每個醫(yī)院都可以根據(jù)自身的條件和特色嘗試一下，這對開拓科室醫(yī)生的視野非常有幫助，同時也是讓患者獲益。因此，這種嘗試非常有必要?！?/span>
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