三年前的9月，中國(guó)心血管領(lǐng)域的四位大咖先后加入了一家新開業(yè)的外資醫(yī)院。三年后，這家以心血管疾病治療為特色的醫(yī)院，已累計(jì)為國(guó)內(nèi)外患者做了1500余例心血管內(nèi)外科及介入治療手術(shù)，其中心血管外科手術(shù)已近1000例，主動(dòng)脈外科手術(shù)占61%，主動(dòng)脈外科手術(shù)量在上海僅次于中山醫(yī)院。
一年一臺(tái)階，三年大變樣。如今的上海德達(dá)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱德達(dá)），已成為上海市政府批準(zhǔn)的高水平社會(huì)辦醫(yī)典范之一。究竟是一種什么樣的力量讓成立僅三年的德達(dá)聲名鵲起？來自全國(guó)的醫(yī)界精英與德達(dá)到底發(fā)生了哪些鮮為人知的故事？
德達(dá)三周年之際，健康界專訪了心臟大血管專家“孫氏手術(shù)”發(fā)明人孫立忠教授、心血管影像及心血管介入知名專家黃連軍教授、先天性心臟病外科知名專家劉建實(shí)教授以及心內(nèi)科知名專家葛雷教授。他們陪伴德達(dá)快速成長(zhǎng)的背后，折射的是中國(guó)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)差異化生存的現(xiàn)狀與未來。
9月29日世界心臟日，德達(dá)醫(yī)院四大咖齊表“心”聲。
“One heart team”打破科室藩籬
國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院的診療科室，通常都是涇渭分明。很多情況下，患者并不清楚自己到底要到哪個(gè)科室看才對(duì)，即便掛號(hào)時(shí)有所分流，但掛錯(cuò)號(hào)跑很多彎路也是常有的事。
以心血管病為例，如果一個(gè)患者既有冠心病，還有瓣膜病，還有外周血管疾病，在多數(shù)醫(yī)院一定會(huì)跑多個(gè)科室科：心內(nèi)科、心外科及心血管介入科。但是在德達(dá)，心血管疾病從問診到治療，全部由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在一起提供各種醫(yī)療服務(wù)及治療手段。
這就是德達(dá)攜手美國(guó)哥倫比亞大學(xué)心臟中心，自建院起就倡導(dǎo)的“one heart team”模式，即以心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、影像介入科醫(yī)生、麻醉、體外循環(huán)及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生為核心，提供從心血管預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)在內(nèi)的一站式心血管診療方案。
作為德達(dá)的首席醫(yī)療官，葛均波院士經(jīng)常對(duì)醫(yī)生說，“我們是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，不分心內(nèi)與心外。所有的人，不要首先想到自己是某一個(gè)分支里面的，而應(yīng)首先想到自己是德達(dá)醫(yī)院的，然后把病人當(dāng)做一個(gè)整體來看待?！?/p>
葛雷教授是葛院士的學(xué)生，現(xiàn)在也是德達(dá)的特聘專家。葛雷清楚地記得，不久前的某個(gè)晚上六七點(diǎn)鐘，從江蘇轉(zhuǎn)來一個(gè)病例，是左主干病變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院告知患者必須急診外科搭橋手術(shù)?；颊邅淼降逻_(dá)醫(yī)院后，院方立即組織影像科、心內(nèi)科、心外科的專家會(huì)診，根據(jù)患者的病情，了解到病人存在禁忌證，心外科醫(yī)生認(rèn)為搭橋風(fēng)險(xiǎn)很大，于是找到葛雷看看情況。葛雷認(rèn)為，放支架相對(duì)比較穩(wěn)妥。隨后，醫(yī)院直接將病人從心外監(jiān)護(hù)室送到了心內(nèi)導(dǎo)管室，放支架后三天就出院了。
這種情況在一般醫(yī)院是不可能發(fā)生的。原因也許很簡(jiǎn)單：心外科的病人，為什么要給心內(nèi)科？另外，病人究竟應(yīng)該做外科搭橋，還是做介入，本身也存在較大的爭(zhēng)論空間。很多醫(yī)院在專業(yè)學(xué)科之間很難做到很好的配合，一個(gè)很關(guān)鍵的原因是里邊涉及到很多的利益問題很難解決。這其實(shí)就是典型的“以疾病為中心”的思維，而不是以“患者”為中心。
作為德達(dá)的醫(yī)療院長(zhǎng)，孫立忠引領(lǐng)和見證了“one heart team”模式在德達(dá)的實(shí)踐過程?！暗逻_(dá)醫(yī)院從零做起，之所以能吸引到越來越多的患者，很大一部分原因是德達(dá)有一個(gè)好的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?！睂O立忠說，一個(gè)好的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，就是以患者為中心的團(tuán)隊(duì)。
在國(guó)外有長(zhǎng)期醫(yī)療工作經(jīng)歷的劉建實(shí)教授，三年前加盟德達(dá)的初衷之一是其不同于大型公立醫(yī)院的管理模式，另一個(gè)是德達(dá)的專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。他與孫立忠、黃連軍同是一個(gè)專業(yè)，但從事的是不同的專題，正可以起到互補(bǔ)的作用?！拔液蛯O教授都是從事心臟外科，他重點(diǎn)傾向大血管外科，我重點(diǎn)傾向先心病外科。從整體上來講，我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)的治療范圍，包括了所有心臟病：先心病、后心病、瓣膜病及冠心病、心血管內(nèi)科心血管外科，很全面。我們團(tuán)隊(duì)首先考慮的是怎么治好病，而不是其他。”劉建實(shí)在接受健康界采訪前，剛剛會(huì)診了一批來自新疆的患者，他們都是由中國(guó)紅十字會(huì)組織德達(dá)醫(yī)院經(jīng)過篩查確診患有先天性心臟病的貧困孩子?！熬烤乖趺唇o他們治療，影像學(xué)需要做哪些準(zhǔn)備，我們一直在討論這些患兒的病情、手術(shù)方法等。在其他地方，這種即時(shí)會(huì)診是很難做到的?！?/p>
一群人在一起很容易，一群心在一起，卻并不容易。孫立忠向健康界坦言：“one heart team”是德達(dá)自建院起就一直堅(jiān)守的，但真正落實(shí)到完美，還需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過程?！安皇钦f這些人必須都要坐在一起工作才是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，而是說在理念上首先要一致，就是要把病人當(dāng)做一個(gè)整體來看待。只要病人的病情稍微復(fù)雜一點(diǎn)，我們就會(huì)有心內(nèi)、心外、影像介入等多方共同來會(huì)診，來做決策。”
德達(dá)這三年，也是摸索式發(fā)展的三年。孫立忠說，雖然“one heart team”這一理念還不為多數(shù)人熟知，但只要堅(jiān)持下去，就會(huì)有意義。
多學(xué)科會(huì)診的“德達(dá)”樣本
對(duì)患者來說，如何選擇最優(yōu)最科學(xué)的治療方案，是取得良好治療效果的關(guān)鍵，但患者不是專家，選擇什么樣的治療方案，多數(shù)情形下還是醫(yī)院說了算。
在MDT（多學(xué)科會(huì)診）引入醫(yī)院之前，治療方案的選擇全憑醫(yī)生的個(gè)人功力。即便是權(quán)威醫(yī)生，也會(huì)習(xí)慣性地使用自己所偏愛的幾套治療方案，但事實(shí)上這些方案未必適合所有患者。提倡以患者為中心，就需要為患者提供個(gè)性化、規(guī)范化的診療方案。從全球范圍來看，各主流醫(yī)院都在使用MDT模式診療疑難疾病，歐美一些國(guó)家甚至頒布了關(guān)于多學(xué)科會(huì)診的法律文件，以及制定了多學(xué)科會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)。
2018年8月27日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了在全國(guó)范圍內(nèi)開展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案，提出了腫瘤多學(xué)科診療質(zhì)量控制指標(biāo)和實(shí)施規(guī)范。一年多來，MDT理念正推廣到越來越多的醫(yī)院。除腫瘤外，不少疑難疾病也越來越多地采用這種診療模式，以避免某一專科醫(yī)生的知識(shí)局限，最大程度地為患者提供最優(yōu)治療方案。 但MDT在推廣過程中遇到的問題也是現(xiàn)實(shí)存在的。由于需要MDT的病例多是疑難型的，“性價(jià)比低”，存在“轉(zhuǎn)不走、推不掉、耗時(shí)長(zhǎng)”的特點(diǎn)，很多首診科室對(duì)MDT興趣并不大。
這一現(xiàn)狀在孫立忠看來，問題首先出在診療機(jī)制上。“患者被收下后，醫(yī)生怎么判斷還需不需要?jiǎng)e的專業(yè)同事來協(xié)作治療。這里面確實(shí)有一個(gè)首診的問題，如果收的不是自己熟悉或不是特別擅長(zhǎng)治療的患者，接下來的問題就會(huì)很多?！睂O立忠認(rèn)為，怎么能夠把病人提供給更適合的核心科室，這是一個(gè)機(jī)制問題。當(dāng)病情復(fù)雜的患者數(shù)量多的時(shí)候，就更需要有機(jī)制來把握，而不是由人來把握。
一個(gè)好的治療方案，一定是經(jīng)過多方討論的結(jié)果，以避免給患者帶來不必要的傷害。孫立忠說，這是德達(dá)一直秉承的理念。在德達(dá)的多學(xué)科診療實(shí)踐中，具體到每個(gè)案例并不存在一個(gè)固定的“負(fù)責(zé)人”，每次完全由學(xué)術(shù)方面的專家來決策。比如以心外科為主的病例，心外科專家就是“負(fù)責(zé)人”；以心內(nèi)科為主的病例，那么“負(fù)責(zé)人”就是心內(nèi)科專家。
劉建實(shí)是先天性心臟病外科專家，今年他已經(jīng)陸續(xù)接收了五批從新疆來的患有先天性心臟病的孩子，其中有一些是在國(guó)內(nèi)其它醫(yī)院做過手術(shù)的。在決定給這些孩子們進(jìn)行手術(shù)前，他需要與其他專業(yè)的專家討論制訂一個(gè)更優(yōu)的治療方案：是介入治療和外科手術(shù)治療同期做？還是先介入后手術(shù)？抑或是先手術(shù)后介入？每種方法都有一定的風(fēng)險(xiǎn)。
最后確定的方案，是他聽從了介入專家黃連軍的建議：先做介入，等心臟停下來后再做心內(nèi)的復(fù)雜畸形的矯治，這樣就給手術(shù)提供了一個(gè)安全可靠的治療環(huán)境，治療效果也會(huì)好很多?！皩?shí)際上，這也并不是什么太新的東西，但在國(guó)內(nèi)能做到這一點(diǎn)的并不是太多?！眲⒔▽?shí)說。
對(duì)于自己在MDT中所起的作用，德達(dá)醫(yī)院介入治療及醫(yī)學(xué)影像中心主任黃連軍說，醫(yī)院雖然有很多分工，但更多的時(shí)候就是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，對(duì)病人是共同管理的。“特別是在大血管方面，我跟孫立忠教授的合作方式，在國(guó)內(nèi)國(guó)外都是走得比較早比較先進(jìn)的。病人來了以后，我先負(fù)責(zé)診斷，診斷清楚了以后，我們一起商量病人適合吃藥還是手術(shù)？適合吃藥的，不會(huì)打針；而適合打針的，不會(huì)給他做手術(shù)；適合做小手術(shù)的，不會(huì)給他做大手術(shù)；適合做介入的，不會(huì)給他做外科。當(dāng)然，病人特別適合做外科，我們也不會(huì)硬拉他來做介入?！?/p>
孫立忠和黃連軍不僅是多年的好朋友，也一直是工作中的合作伙伴，他們共同獲得了國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)以及中華醫(yī)學(xué)一等獎(jiǎng)等一系列獎(jiǎng)項(xiàng)。之所以能取得這些成績(jī)，黃連軍表示，這得益于理念一致的團(tuán)隊(duì)合作。他認(rèn)為，在團(tuán)隊(duì)合作中，以下五點(diǎn)是最為重要的：一是以患者為中心，拋開個(gè)人私念重視集體利益；二是不同領(lǐng)域的醫(yī)生，都要具備一定的醫(yī)療水平和能力；三是負(fù)責(zé)人必須勇于擔(dān)當(dāng)，敢于負(fù)責(zé)；四是要經(jīng)常在一起進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和思想交流；五要重視學(xué)科發(fā)展和建設(shè)，只有團(tuán)隊(duì)強(qiáng)大才是真正地以患者為中心。
團(tuán)隊(duì)模式下多學(xué)科會(huì)診為患者治療提供了一條有利有益的路徑，但醫(yī)學(xué)治療本身有很大的不確定性，也不可能是十全十美的。因此，團(tuán)隊(duì)內(nèi)一定會(huì)存在不同的意見?？偨Y(jié)自己在多學(xué)科會(huì)診當(dāng)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，孫立忠表示，醫(yī)學(xué)在很多時(shí)候就是一種遺憾的科學(xué)。手術(shù)做得越多，他越認(rèn)識(shí)到：醫(yī)療過程中沒有任何小事情，治療過程中一個(gè)小事情處理不到位，都有可能威脅患者的生命，或者讓患者付出很多代價(jià)?！盃?zhēng)取讓更多的應(yīng)該得到治療的患者得到治療，這是前提。降低患者的并發(fā)癥，降低死亡率，降低用血量，降低醫(yī)療費(fèi)用的支出，這是一個(gè)好的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該努力做到的?！?/p>
不可否認(rèn)，手術(shù)醫(yī)生所承受的心理壓力也是巨大的?！搬t(yī)生不僅需要有強(qiáng)大的心理承受能力，還要有修整錯(cuò)誤和改正錯(cuò)誤的勇氣?！睂O立忠說，在緩解醫(yī)生的心理壓力過程中，團(tuán)隊(duì)精神的引導(dǎo)作用至關(guān)重要。
孫立忠的老師是阜外醫(yī)院前院長(zhǎng)郭加強(qiáng)教授。郭老師曾經(jīng)的一句話，讓他到現(xiàn)在一直記憶猶新：每一例死亡的患者都不是同樣的問題，是不是遇到類似的病人就不做了？如果我們不堅(jiān)持的話，就有可能讓一批批病人白死了，那我們的這個(gè)事業(yè)就很難有長(zhǎng)進(jìn)。
郭老師的這些教導(dǎo)，如今也傳導(dǎo)給了孫立忠的學(xué)生及團(tuán)隊(duì)：所謂堅(jiān)持，就是堅(jiān)持初心，醫(yī)療的初心是醫(yī)德，就是全心全意為患者服務(wù)，對(duì)得起自己的良心。
未完待續(xù)，敬請(qǐng)關(guān)注《攻克千例疑難心血管手術(shù)，3年辦成高水平社會(huì)辦醫(yī)典范，德達(dá)心臟團(tuán)隊(duì)是怎么做到的（下篇）》
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