中醫(yī)的辨證方法很多，有八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡辨證等，選擇合適的辨證方法，也是治病的關鍵。
文/邢斌
發(fā)熱的辨治，一般先區(qū)分是外感還是內(nèi)傷。若是外感，再以六經(jīng)及衛(wèi)氣營血和方劑辨證的思路作審視，下面三則醫(yī)案均運用了六經(jīng)與方劑辨證的思路。
【案一】
李某，男，66歲。2009年7月25日初診。
主訴：咳嗽伴氣喘一周，發(fā)熱兩天。
病史：一周前受涼，引起咳嗽，伴胸悶氣喘，夜間難以入睡。流清涕，咽癢，咳嗽，痰多，白沫狀，難咯。無鼻塞咽痛，大便正常。
昨天開始發(fā)熱，測體溫38℃。今天早上測體溫38.7℃，自覺身熱，肢體酸楚，頭痛口苦，精神萎靡。無惡寒，無口干。
胸片提示：兩下肺紋理增粗。
血常規(guī)：白細胞5.8x10^9/L，中性53%。舌紫，脈浮滑。
處方：生麻黃9g，杏仁9g，石膏60g，甘草6g，冬瓜子30g，薏苡仁30g，桃仁9g，蘆根30g，桔梗9g，黃芩15g，柴胡20g，羌活9g，板藍根30g。
每劑煎煮3次。每次煎煮15分鐘。配4劑藥，服3天，即：當天服第一劑3頓加第二劑頭煎，第二天服第二劑后兩煎加第三劑前兩煎，第三天服第三劑第三煎加第四劑3頓。
7月28日二診
依法服藥，7月25日當天晚上咳嗽即大減，氣喘胸悶頓除，安睡到天亮。第二天早起，體溫已平，咳少，痰易咯出，色白，精神振作。
刻下：偶有咳嗽，有痰，易咯色白。舌紫，脈弦。
處方：柴胡20g，黃芩15g，銀花30g，連翹30g，冬瓜子30g，苡仁30g，桃仁9g，蘆根30g，甘草6g，蘇子9g，萊菔子9g，葶藶子15g，紅棗3枚，紫菀15g，冬花15g，桔梗6g，3劑。
藥后諸癥悉除。
分析：案一患者，從六經(jīng)辨證分析，系太陽、陽明、少陽同病。頭痛咽癢、肢楚清涕為太陽；身熱為陽明；口苦為少陽；脈浮滑為太陽、陽明之象。
故用麻杏石甘湯合小柴胡湯加減，合葦莖湯清熱化痰，加用今人治感冒發(fā)熱常用之羌活、板藍根，亦不出表里同治之范疇。
煎服法中，煎煮時間不宜過長，一日四次頻服，也是需要告知患者的注意事項。認證準確，處方與煎服方法合宜，故奏效頗捷。
此案若從臟腑辨證分析，患者外感風寒，肺氣郁閉，入里化熱，痰熱內(nèi)蘊，當從解表清里、化痰平喘著手。得到的結(jié)論雖與六經(jīng)、方劑辨證相似，但不便捷，選方用藥方面也不直接。
【案二】
黃某，女，55歲。2008年8月7日初診。
主訴：發(fā)熱兩周。
病史：兩周前出現(xiàn)鼻塞流涕，惡寒發(fā)熱，口苦納呆，乏力嗜臥，自汗涔涔，咳嗽痰黃，痰易咳出，病程中無咽痛。
體溫最初在37.5℃左右，后逐漸升高，最髙達39.5℃，經(jīng)中西藥物治療體溫漸下降，最近幾天在37.5℃左右，但上述癥狀依然存在。
刻下：惡寒比發(fā)病初略減，如果開電扇則惡寒，不開電扇又怕熱，腳底寒冷，大便兩天一次，有時惡心，咽干。脈沉細，舌苔薄白膩。
昨天血常規(guī)：白細胞3.2x10^9/L，中性35.2%，尿常規(guī)（一）.
胸片：支氣管感染。
處方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜3片，紅棗6枚，柴胡20g，黃芩9g，半夏9g，黨參9g，冬瓜子30g，生苡仁30g，蘆根30g，桃仁9g，7劑。
2008年8月14日二診
一劑藥后自汗即除，大便一天一次，諸癥減輕。第三劑藥后口苦除。第四劑藥后諸癥消除，體溫恢復正常。要求治療其尿頻痼疾。先后以五苓散、六味地黃丸加縮尿之品治療，服藥28劑而愈。
分析：案中患者，病已兩周，低熱不退，按六經(jīng)辨證，邪在太陽、少陽。惡寒發(fā)熱、自汗涔涔為大陽；口苦納呆、惡心咽干為少陽。按方劑辨證，屬柴胡桂枝湯證，兼有痰熱，加用葦莖湯，而效如桴鼓。
【案三】
王某，女，59歲。2010年7月5日初診。
主訴：低熱近一月。
病史：今年6月3日發(fā)高熱，經(jīng)治療熱降，但低熱不退，曾服12劑中藥無效。早上無發(fā)熱，熱從下午開始，3~4點時最高，一般在37.5℃?38℃，至夜間11點熱退。
發(fā)熱時感到身熱、乏力、口苦、咽干、自汗、納呆，偶有關節(jié)痛，伴咳嗽、口膩、眠差等癥，無惡寒、惡風、胸悶、惡心。
今年上半年已發(fā)三次高熱。胸片、血常規(guī)正常。
處方：柴胡24g，黃芩9g，半夏12g，黨參9g，甘草6g，生姜3片，紅棗6枚，桂枝6g，白芍6g，檳榔9g，川樸9g，草果仁6g，7劑。
2010年7月12日二診
7月6?12日每天15:00測體溫，情況如下：
7月6日37.1℃，7月7日37.7℃，7月8日37.1℃，7月9日37.1℃，7月10日37.3℃，7月11日37.1℃，7月12日37.1℃。
服藥后最初大便一天6次，以后次數(shù)逐漸減少，現(xiàn)一天2次。
7月7日下午發(fā)熱高時自覺身熱、口苦，出汗，其余時間癥狀基本平復。但近來容易出汗，頭暈，人睡難?？谀伌鬁p，咽癢干咳無痰。舌胖有齒印，苔薄膩，脈細。
處方：守7月5日方，改柴胡15g，黨參15g，桂枝9g，白芍9g；加僵蠶12g，蟬衣12g，玄參30g，10劑。
2010年7月22日三診
7月13?21日，每天15:30測體溫，其中有一天體溫36.9℃，有4天37℃，另4天37.2℃。自己并不感到有發(fā)熱癥狀。平時自汗，盜汗，睡眠淺?？人砸衙黠@減輕。大便一天2?3次。舌苔薄白帶黃（染苔），脈細。
處方：7月5日方去檳榔、川樸、草果仁；改柴胡15g，黨參15g，桂枝9g，白芍9g；加僵蠶12g，蟬衣12g，桑葉15g，10劑。
2010年8月2日四診
藥后熱退。曾測量過體溫低于37℃，此后便再未測量。目前乏力，眠差，便調(diào)，有時頭暈胸悶。苔薄略膩，脈細。
處方：柴胡9g，黃芩9g，半夏9g，生姜3片，紅棗6枚，甘草6g，黨參15g，棗仁30g，人參（研粉晨起吞服）6g，7劑。
分析：案三患者，據(jù)其發(fā)熱時表現(xiàn)的乏力、口苦、咽干、納呆等癥屬小柴胡湯證，自汗、偶有關節(jié)痛屬桂枝湯證，故辨為柴胡桂枝湯證；因口膩、納呆，故合用達原飲。服藥后病癥漸退，低熱平復。但小柴胡湯證尚存，故服藥善后，特別是吞服人參，以扶持正氣。
三則醫(yī)案中，患者均有明顯的外感表現(xiàn)，故適用于外感病的辨證論治。先后用六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證來審視，發(fā)現(xiàn)以六經(jīng)辨證較為適宜，接下來再落實到具體的方證，選用合適的方劑進行治療。
文摘自《半日臨證半日讀書》
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