作者：Gcplive
來源：藥評中心
5月11日，美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）在線發(fā)布了2020年版痛風(fēng)管理指南。該指南中有不少內(nèi)容顛覆了我們的認(rèn)知，下面讓我們一起來學(xué)習(xí)和解讀。
第一點(diǎn)：痛風(fēng)發(fā)作期間開始降尿酸治療，而非在痛風(fēng)結(jié)束后才開始治療
這一點(diǎn)與國內(nèi)痛風(fēng)診療指南不一致。
2020年2月發(fā)布的《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》建議：痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后2~4周開始降尿酸藥物治療。
痛風(fēng)發(fā)作期間開始降尿酸治療的依據(jù)：
1）急性期小劑量降尿酸治療不會加重疼痛或延長痛風(fēng)疼痛時(shí)間；
2）急性期小劑量降尿酸治療能降低后期慢性腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)；
3）急性期小劑量降尿酸治療可縮短血尿酸達(dá)到目標(biāo)值的時(shí)間，提高達(dá)標(biāo)率；
4）急性期小劑量降尿酸治療與急性期病情緩解后起始降尿酸治療相比，依從性無顯著差異。
溫馨提示：
在有效抗炎治療的基礎(chǔ)上，痛風(fēng)發(fā)作急性期可以開始降尿酸治療，但需要從小劑量開始，并警惕相關(guān)不良反應(yīng)。
第二點(diǎn)：對于無癥狀高尿酸血癥患者，不推薦進(jìn)行藥物降尿酸治療
對于無癥狀高尿酸血癥患者的降尿酸治療，中國、日本持更為積極的態(tài)度。
2019年版《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》建議無癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時(shí)起始降尿酸藥物治療：
1）血尿酸水平≥540μmol/L；
2）或血尿酸水平≥480μmol/L，且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)。
對于無癥狀高尿酸血癥患者，歐美不推薦藥物降尿酸治療的原因可能是：
1）雖然血尿酸升高的人發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于其他人，但尚未證實(shí)藥物降尿酸治療可降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
2）有些降尿酸藥（如非布司他）可增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有些降尿酸藥（如苯溴馬?。┛梢饑?yán)重肝損害。
3）痛風(fēng)急性發(fā)作可由血尿酸水平突然升高誘發(fā)，也可由血尿酸水平突然降低誘發(fā)。
特別提醒：
正在服用降尿酸藥的無癥狀高尿酸血癥患者，不要擅自停藥！
第三點(diǎn)：痛風(fēng)急性發(fā)作期，強(qiáng)烈建議選擇低劑量秋水仙堿進(jìn)行治療
這一點(diǎn)與與國內(nèi)藥品說明書不一致，與國內(nèi)診療指南一致。
國內(nèi)藥品說明書：
2019年版《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》：
與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。推薦急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，秋水仙堿首劑1mg，1小時(shí)后追加0.5mg，12小時(shí)后改為0.5mg qd或bid。
溫馨提示：
血尿酸水平波動(dòng)易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，對于痛風(fēng)患者，在服用降尿酸藥時(shí)預(yù)防使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月，用法用量為0.5~1.0mg/日。
第四點(diǎn)：對伴有CVD病史者，在可行的前提下將非布司他轉(zhuǎn)換為其他藥物
主要原因：
相比別嘌醇，使用非布司他治療的患者發(fā)生心血管血栓事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中）的概率較高。
國內(nèi)指南也在不斷更新：
與2016年版《中國痛風(fēng)診療指南》及2017年版《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》相比，2019年版《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》的推薦意見有所更新：
痛風(fēng)患者的一線降尿酸藥物為：別嘌醇、非布司他或苯溴馬?。?/span>無癥狀高尿酸血癥患者一線降尿酸藥物為：別嘌醇或苯溴馬隆。
但選擇別嘌醇時(shí)一定要注意：
中國人使用別嘌醇前進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測，陽性者禁用！
HLA-B*5801基因陽性是別嘌醇引起致死性剝脫性皮炎的重要危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果顯示，漢族人HLA-B*5801基因檢測攜帶者高達(dá)10%~20%。
第五點(diǎn)：對于正在接受促尿酸排泄治療的患者，不推薦進(jìn)行堿化尿液治療
這一點(diǎn)與國內(nèi)指南基本一致。
2019年版《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》建議：
1）當(dāng)高尿酸血癥與痛風(fēng)患者晨尿pH值<6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄藥物時(shí)，定期監(jiān)測晨尿pH值；
2）pH值<6.0時(shí)，建議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2～6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解。
不要奢望用碳酸氫鈉降尿酸：
隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。
需要提醒的是，長期服用碳酸氫鈉可致水鈉潴留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發(fā)心力衰竭。
苯溴馬隆開始治療時(shí)，有大量尿酸隨尿排出。為預(yù)防尿酸結(jié)晶，整個(gè)治療期間都需大量飲水（不得少于1.5～2升）。
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